21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б)

Для стимуляции функции дыхательных мышц мож­но рекомендовать активные точки из числа предло­женных А. К. Подшибякиным (рис. 21). Из несовпа­дающих с приведенными ранее точками воздействия (56, 60, 61 и др.) укажем следующие: точка на пере­дней поверхности грудной клетки между I и II ребра­ми (у грудины), а вторая — между IV и V ребрами — ближе к позвоночнику. На задней поверхности груд­ной клетки: у верхнего угла лопатки над VIII ребром в надостной и подостной областях лопатки, а также на VIII ребре у нижнего угла лопатки и между IX и X ребрами.

Для стимуляции дыхания применяется также сжа­тие грудной клетки во время выдоха, в области от IV ребра книзу, а также сотрясение грудной клетки (ви­брационными движениями).

При асимметрии тонуса мышц (например, при гемипарезах) все приемы стимуляции применяются в ис­ходном положении больного лежа на менее поражен­ной стороне.

Для нормализации дыхания стимулируются также мышцы брюшного пресса, которые участвуют в выдо­хе. При этом применяется точечный массаж (возбуж­дающий метод) в точках 51, 52, 53 и штрихование по ходу мышц.

Достигнутые результаты закрепляются упражне­ниями, способствующими развитию активного выдо­ха, увеличению емкости легких, сочетанному дыханию при произнесении различных звуков и выполнении движений (надувание игрушек, длительное произнесе­ние различных звуков на выдохе, ритмичное дыхание при движениях, ходьбе и пр.).

Выбор микрозон для воздействия разными видами рефлексотерапии может быть большим, и, кроме при­меняемых точек (см. приложение), могут быть реко­мендованы и другие зоны воздействия. В первую оче­редь сюда относятся микрозоны в местах прикрепле­ния мышц или расположенные в области апоневрозов, выхода нервных окончаний в кожу, или непосредствен­но над областью мышечной ткани.

Так, при нестойких контрактурах коротких мышц стопы, в том числе отводящей мышцы большого пальца, образуется довольно упругий валик на внут­реннем своде стопы. При этом обычно формируется варусная установка с выраженным приведением перед­него отдела стопы. Эффективным не только для диаг­ностики, но и для лечения является точечный массаж (тормозной метод) или прогревание на середине вали­ка напряженных мышц, что приводит к их расслаб­лению и исправлению порочного положения стопы.

При незначительной спастичности мышцы, натяги­вающей широкую фасцию бедра, применение точечно­го массажа (тормозной метод) в зоне прикрепления этой мышцы на голени дает положительный диагно­стический и лечебный эффект.

Штрихование и пунктация по ходу сухожилий раз­ных мышц дают двигательный ответ, позволяющий судить о функциональных возможностях этих мышц, и т. д.

У детей с тяжелыми поражениями и выраженным влиянием тонических рефлексов предварительно в те­чение 7 — 10 дней рекомендуется провести курс точеч­ного массажа (тормозной метод) с обеих сторон в точках общего воздействия (65, 66 и др. — см. приложе­ние), а также на сегментарных, всего до 3 — 4 пар. При этом стараются вызвать снижение гипертонуса мышц или гиперкинезов.

Предварительно могут применяться сегментарный массаж и приемы общего расслабления. Затем посте­пенно вводится системный массаж в сочетании с мест­ным и зональным, по принципу воздействия на веду­щее звено.

Системный массаж проводится непосредственно перед упражнениями, а местный и зональный исполь­зуются в процессе занятий физическими упражнения­ми, сочетаясь с лечением положением (укладки, фикса­ции).

Через месяц или полтора производится повторный осмотр врачом, и на основе полученных данных все назначения корригируются.

Конечно, все приведенные примеры применения то­чечного массажа в комплексном лечении больных не исчерпывают возможных вариантов. Каждый раз тре­буется вдумчивый индивидуальный подход к исполь­зованию всех видов восстановительного лечения, так как ни одно из средств не является всеобъемлющим.

СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ

Существуют различные методики рефлекторного сегментарного массажа. Большое распространение по­лучила методика Лейбе и Дика (1942). Они впервые обратили внимание на рефлекторные изменения под­кожной соединительной ткани при заболеваниях внут­ренних органов, сосудов, опорно-двигательного аппа­рата.

Техника массажа этих авторов ограничивается только растиранием в виде штриха для растяжения тканей перенапряженного участка. Чем медленнее оно воспроизводится, тем глубже его воздействие. Автора­ми установлен ряд правил: например, начинать мас­саж с места выхода нервных стволов на спине; задняя и передняя поверхности туловища массируются по на­правлению к позвоночнику и т. д.

Этих же положений придерживаются Глезер и Да-лихо (1965). Однако они применяют больше технических приемов из общего массажа (поглаживание, рас тирание, разминание, вибрацию), а также специальные приемы (сверление, пиление). Они используют главным образом зоны Захарьина — Геда, считая од­ним из основных признаков воздействия глубокое про­гревание тканей при помощи массажа, сохраняющееся в течение нескольких часов.

При наличии гипертонуса мышц авторы рекомен­дуют применять легкую вибрацию и прием «сверле­ния». При этом массажист выполняет круговые вин­тообразные движения вдоль позвоночника с обеих сторон, действуя II и IV или I пальцами и перемещает кожу к позвоночнику. Передвижение рук массажиста происходит снизу вверх от сегмента к сегменту до шейного отдела.

При выполнении приема ладонью производятся ка-чательные и толчкообразные движения. При этом пере­мещается не только кожа, но и мышечная ткань. После сегментарного массажа в месте выхода нерв­ных стволов вдоль позвоночника с двух сторон авторы рекомендуют массаж отдельных участков тела (лопаточная область, область таза, конечности).

Из специальных приемов применяется сотрясение таза в положении больного сидя. Массажист кладет кисти рук на гребень подвздошной кости, указательные пальцы проводит между гребнем и ребрами. Произво­дя короткие колебательные движения кистями и сколь­зя ими к позвоночнику, массажист выполняет сотрясе­ние таза. Этот прием рекомендуется для расслабления мышц.

Массаж мышц спины начинается с сегментарного массажа снизу вверх; применяют прием сверления, пунктации между остистыми отростками, пиление. За­тем переходят к окололопаточной области, сначала по наружному краю лопатки, затем в области нижнего угла и вдоль внутреннего края лопатки до надплечья. После этого производят растирание в области верхне­го края трапециевидной мышцы до затылка и затем переходят на надостные и подостные области. Сеанс заканчивается прямой легкой вибрацией мышц спины.

Ни у кого из перечисленных авторов нет указаний на особенности применения сегментарного массажа при детском церебральном параличе, тем не менее краткое ознакомление с предлагаемыми ими методи­ками может быть использовано для обогащения при­емов воздействия при этом заболевании.

При применении этой методики в комплексном ле­чении больных использовались некоторые принципы и приемы описанного выше сегментарного массажа, однако в несколько измененном виде.

Сохраняя принцип сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночного столба, этот прием применялся не по ходу всего позвоночни­ка, а преимущественно избирательно по сегментам для верхних и нижних конечностей, в некоторых слу­чаях с одной стороны.

Показателем дозировки являлось ощущение глубо­кого прогревания тканей массируемого участка, после чего в большинстве случаев применялся точечный мас­саж или другие виды рефлексотерапии и физические упражнения.

Сегментарный массаж при детском церебральном параличе применяется при необходимости воздействия «а мышцы определенной части тела и наличии пере­менного тонуса мышц (гиперкинезов) или при множе­ственном ограничении активной подвижности в суста­вах конечности, связанной с гипертонусом мышц.

В этих случаях сегментарный массаж проводится с одновременным втиранием мази В. М. Пигина, что помогает снизить поток патологической импульсации, создавая тем самым благоприятные условия для ста­новления основ координации движений.

Используются следующие технические приемы: растирание кончиками II и III пальцев, а затем, с не­которым давлением, более глубокое растирание воз­вышенностью большого пальца до покраснения масси­руемого участка и ощущения прогревания. В заключе­ние в ряде случаев проводится воздействие легкой вибрацией по точкам или на протяжении всей масси­руемой зоны.

Перед воздействием приемами сегментарного мас­сажа рекомендуется проведение общего поглаживания вдоль позвоночника с обеих сторон в сочетании с по­верхностным непрерывным растиранием.

При воздействии на мышцы плечевого пояса и рук сегментарный массаж проводится на уровне от III — IV шейного позвонка до II грудного, для воздействия на мышцы ног — от X грудного до крестца. После сегмен­тарного массажа необходимо одеть больного, чтобы дольше сохранить у него ощущение тепла.

У детей дошкольного и школьного возраста сег­ментарный массаж должен сочетаться с занятиями фи­зическими упражнениями, особенно при гиперкинезах, так как он помогает самоторможению непроиз­вольных движений.

ПРОГРЕВАНИЕ

Прогревание по точкам, микрозонам, сегментам является вариантом прижигания, используемого в ки­тайской медицине, наряду с иглоукалыванием. Про­гревание осуществляется при помощи полынных сига­рет или специальными приборами.

Предлагаемый в данном случае электронагреватель является одним из вариантов таких приборов (см. при­ложение 3).

Так же, как и при иглоукалывании, прибором мо­жет осуществляться возбуждающий и тормозной ме­тод, воздействия. Для возбуждающего действия приме­няется «клюющий» метод. Источник тепла напра­вляется перпендикулярно к поверхности кожи в наме­ченной точке и затем перемещается вверх и вниз, не касаясь кожи. Длительность процедуры — от 2 до 5 мин. Прогревание проводится последовательно над 4 — 6 точками, в число которых входят 2 — 3 симме­тричные парные точки, расположенные на линиях, и местные точки. Общее воздействие проводится сим­метрично на одноименные точки. Местные точки при этом могут быть взяты с одной и двух сторон для улучшения функции определенных мышц.

Возбуждающий метод чаще применяется при пора­жении конечностей. В результате воздействия возни­кает гиперемия кожи, которая удерживается в пре­делах получаса. Ощущение тепла сохраняется до нескольких часов. Применение возбуждающего метода способствует восстановлению определенных движений или их улучшению.

Тормозной метод: а) при прогревании над точкой источник тепла вначале устанавливается в непосредственной близости от поверхности кожи, а затем мед­ленно приподнимается до тех пор, пока больной не почувствует приятного успокаивающего ощущения тепла в окружающей или в отдаленной области. На этом расстоянии прибор оставляется от 5 до 10 мин.

В предлагаемом приборе степень нагревания (до 40, 50 и 70°С) регулируется передвижением теплового экрана.

Встречаются рекомендации прогревания точек че­рез различные прослойки (тонкие срезы лука, чеснока и т. д.).

«Утюжение» используется для воздействия на сег­ментарные точки, сегменты, зоны. Прибор распола­гается над поверхностью кожи, подбирается степень нагревания до ощущения приятного тепла. Затем при­бор перемещается над кожей горизонтальными плавными, ритмичными движениями («утюжка»). В результате наблюдается снижение мышечного тону­са, уменьшение болевых ощущений, снижение повы­шенной кожной чувствительности, создается состояние «внутреннего комфорта».

Прогревание назначается ежедневно или через день, на курс лечения назначают 10 — 12 процедур, при необходимости курс лечения повторяют. Прогревание может сочетаться с иглоукалыванием и точечным массажем в следующих комбинациях:

— короткое прогревание по точкам до или после иглоукалывания или точечного массажа;

— иглоукалывание или точечный массаж приме­няется на одних точках, а прогревание — на других. Это возможно при системном, сегментарном и зо­нальном способах воздействия;

— во всех случаях возможно применение точечного массажа или иглоукалывания в одни часы, а через 2 — 4 ч — прогревание и наоборот.

Прогревание как самостоятельная процедура чаще применяется в начальном периоде лечения или при резком повышении кожной чувствительности в ран­нем, младшем возрастах, так как прогревание не до­ставляет неприятных ощущений, которые могут возни­кать при иглоукалывании и точечном массаже.

КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Как уже указывалось ранее, для нормализации ос­нов координации движений у больных особо важное значение имеет мышечное чувство. Восстановление нормальной функции возможно только тогда, когда больной сможет отличать нормальное действие мышц от патологического. При обычном обучении для этого требуется длительное время, да и результат не всегда бывает положительным, а, главное, прочным.

Корректор движений. Применение специального прибора — корректора движений 1 — дает возможность быстрее добиться значительных перестроек движений и их прочного закрепления. Корректор движений — это портативный аппарат, который может быть использо­ван больным самостоятельно после краткого обучения (в стационаре, санатории, поликлинике, дома). При этом возможна как коррекция отдельных движений, так и сложных двигательных актов (ходьба, осанка, ручные действия и пр.).

При помощи корректора движений возможно ре­шение следующих задач: расслабление или стимуля­ция функции определенных мышц для необходимой нормализации схемы тела и движений. Корректор мо­жет быть использован и для исправления сложных двигательных актов, таких как ходьба и др.

Значительным преимуществом этого метода является то, что больной сам активно «ищет» пра­вильное выполнение движения и в тренировке закреп­ляет достигнутое. Прибор имеет два электрода (см. приложение), один фиксируется на двигательной точке тренируемой мышцы, другой — на предплечье одной руки. Проверку правильности выполнения задания больной проверяет сам по контрольной лампочке. Ес­ли она гаснет, значит движение выполняется правиль­но, если горит, то нужная мышца не включается и движение выполняется неправильно. Самостоятельно, путем многих проб больной ищет правильный путь, чтобы погасить лампочку. В ряде случаев, когда его постоянно постигает неудача, можно прибегать к «наказующим сигналам», когда на электрод, фикси­рованный на предплечье, при неправильном движении подается ток, вызывая легкие болевые ощущения. Та­ким образом, самостоятельный поиск правильного пу­ти, подкрепляемый зрительной и болевой сигнализа­цией, значительно ускоряет достижение положительно­го результата. Это способствует, с одной стороны, совершенствованию мышечного чувства, а с другой — нормализации взаимоотношений центральных меха­низмов, что обеспечивает не только сложную пере­стройку двигательного акта, но и закрепление достиг­нутого.

Корректор движений может быть использован при всех формах детского церебрального паралича. Этот аппарат впервые был применен в Научно-исследова­тельском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера, однако в ограниченном плане, главным образом для коррекции ходьбы. Методика широкого использования корректора была разработана в санато­рии «Комарово» при активном участии методиста ле­чебной физкультуры Р. К. Маковой и авторов прибо­ра и проверена в течение 3 лет на больных с пирамидной формой заболевания, при наличии ги-перкинезов и атонически-астатического синдрома, а также в процессе послеоперационного восстанови­тельного лечения.

Практика показала, что применение корректора движений в условиях санатория наиболее эффективно у больных, начиная с 5 —6 лет, при отсутствии глубо­кой дебильности, фиксированных контрактур и дефор­маций, двойного атетоза.

Сама по себе работа больного с аппаратом являет­ся эмоциональной — зажигание или гашение лампочки интересно для детей, особенно младшего возраста, ес­ли ввести еще элементы игры. Игра в «семафор» или в «самолет», пролетающий над опасной зоной без сиг­нальных огней и т. п., все это создает заинтересован­ность и поддерживает внимание во время тренировки. Для ощущения требуемого движения перед началом работы с аппаратом соответствующее движение вы-82

полняется с сопротивлением или с приемами стимуля­ции (штрихование, пощипывание и пр.)

Для объективной оценки выполняемого движения и стимуляции активности больного производится учет времени (по секундомеру) работы больного без оши­бок и число ошибок в течение занятия. Чем старше больной и чем более он сознателен в своих действиях, тем больше воздействует этот способ учета, что при­водит к лучшим результатам.

Приведем ряд примеров использования корректора движений. 1. Больной с левосторонним гемипарезом ходит неравномерным шагом, слегка прихрамывая на левую ногу, без выполнения переката стопы. Пассивно стопа выводится в среднее положение, ослаблены раз­гибатели голеностопного сустава.

Задача — исправление походки с улучшением разги-бательной функции в голеностопном суставе. Элек­троды установлены на двигательных точках передних большеберцовых мышц и на предплечье правой руки. Ребенок укладывается так, чтобы он мог видеть лам­почку на приборе (рис. 22).

На первом занятии методист, удерживая пальцы стопы от содружественных движений, предлагает больному произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы горящая лампочка погасла. Если нужно, то применяется болевой раздражитель через электрод, на­ложенный на предплечье.

На следующих занятиях больной сам пытается по­гасить лампочку или «уйти» от болевого раздражите­ля. Тренировка ведется с учетом времени, чтобы лам­почка как можно дольше не зажигалась. В том же плане тренируется и отведение стопы, если имеется тенденция к варусной установке. В дальнейшем, когда больной и без включения аппарата будет выполнять правильное тыльное сгибание, переходят к тренировке ходьбы с аппаратом.

При значительной спастичности передней и задней большеберцовых мышц вначале тренируется расслаб­ление этих мышц. В этом случае электроды наклады­ваются на их двигательные точки, но тренируется от­ведение стопы с помощью, так, чтобы лампочка все время горела, т. е. чтобы группа большеберцовых мышц всегда была расслаблена. В этом случае отведение стопы будет облегчено. Следующим этапом будет активная тренировка малоберцовой группы мышц с наложением электрода на соответствующие точки, теперь при контроле правильного выполнения движе­ния лампочка должна гаснуть.

22. Стимуляция передней большеберцовой мышцы при помощи корректора движений

Предварительно для расслабления большеберцовых мышц может быть применен тормозной метод точечного массажа в точках 28, 31, 32.

2. Аналогично ведется тренировка после оператив­ного вмешательства, например, при тенденции к обра­зованию пяточной стопы с ослаблением функции трех­главой мышцы голени. Вначале производится тормо­жение функции разгибателей стопы при подошвенном ее сгибании с помощью. Электроды прикрепляются на передних больших берцовых мышцах, задача — не га­сить лампочку при попытках сгибания в голеностоп­ном суставе. Затем электрод устанавливают на трех­главой мышце в точках 35 или 35а, задача — не зажигать лампочку при подошвенном сгибании стопы. После восстановления реципрокных отношений мышц-антагонис/гов в занятиях включают упражнения с пере­меной подошвенного и тыльного сгибания со зри­тельным контролем за лампочкой, которая должна зажигаться и гаснуть в определенном ритме, соответ­ствующем производимым движениям.

23. Стимуляция разгибателей кисти при помощи корректора

движений

24. «Шаржированная ходьба» с корректором движений

3. При наличии сгиба тельной синергии верхней ко­нечности и спастичности двуглавой мышцы плеча с ос­лабленной функцией трехглавой действующий элек­трод фиксируют на точке 22 или 22а, второй — на предплечье другой руки. В начале тренируют движе­ния в плечевом суставе (сгибание — разгибание), рука поддерживается методистом под согнутое предплечье. Когда это движение освоено и реципрокность антаго­нистов подтверждена световой сигнализацией, перехо­дят к работе над сгибанием и разгибанием руки в лок­тевом суставе, а затем — в лучезапястном (рис. 23). Полученные достижения закрепляют различными сложными движениями с включением разученных эле­ментов.

4. При наличии гиперкинеза с непроизвольными движениями головы, после выяснения особенностей этих движений, избирается наиболее активно дей­ствующая группа мышц, в данном случае — верхние порции трапециевидных мышц. При удержании го­ловы в среднем положении лампочка гаснет, при рас­слаблении этих мышц с непроизвольным движением головы — загорается. Для лучшего усвоения предвари­тельно используют небольшое сопротивление для на­пряжения этих мышц.

5. При наличии неустойчивости, недостаточного равновесия, например при атонически-астатическом синдроме, тренируется опороспособность конечностей. Вначале применяется стимуляция функций мышц-раз­гибателей — это ягодичные мышцы, четырехглавая (в первую очередь — наружная широкая мышца бедра), разгибатели стопы. Тренировку начинают в положе­нии лежа с выполнением наружной ротации бедра (действующий электрод — на наружной широкой мыш­це бедра), затем тренируют разгибание бедра, голени и стопы. Второй этап — тренировка с учетом времени напряжения ягодичных мышц в положении стоя на ко­ленях, затем — в вертикальном положении и стоя на одной ноге (действующий электрод — на головке че­тырехглавой мышцы — наружной широкой мышце бедра).

Эта же методика применяется и в других случаях при ослаблении опороспособности.

Опыт санатория «Комарово» показал, что в работе желательно выделить три этапа:

1) обучение правильному выполнению отдельных движений (восстановление должной реципрокности и преодоление патологических синергии); 2) включе­ние этих движений в более сложные двигательные акты (ходьба, ручные действия и т. д.); 3) контроль и самоконтроль с временным выключением аппарата при выполнении движений с заданной скоростью (под метроном), приближаясь к оптимальной для данного больного скорости.

Так, при коррекции походки во втором этапе все время осуществляют контроль при помощи аппарата за правильной функцией контрольной мышцы и, сле­довательно, за перестройкой двигательного стереоти­па. В этих случаях дается так называемая «шаржиро­ванная» ходьба, т. е. замедленная (48 — 52 шага в 1 мин) с выполнением обусловленного элемента шага (например, переднего толчка — при контроле за действием передней большеберцовой мышцы (рис. 24); на третьем этапе осуществляется контроль при помощи аппарата и самоконтроль с временным выключением прибора за выполнением ходьбы с изменением скоро­сти и длины шага, приближаясь к оптимальным для данного больного показателям.

Корректор движений может быть применен и в ус­ловиях поликлинической работы при выполнении упражнений на дому после того, как больной и его родные в достаточной мере овладеют методикой ис­пользования аппарата и больной усвоит правильное выполнение тренируемого движения.

Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 25 — 40 мин. Особенно успешно они проводятся у детей старшей группы (12—14 лет), когда нарушения походки и ручных действий становятся морально тяжелыми для больных. Коррекция этих нарушений до степени «практически здоров» является очень важной для со­циальной адаптации значительной по численности группы так называемых «легких» больных.

ОТЯГОЩЕНИЕ

Если описанный выше прибор рассчитан на коррек­цию движений путем нормализации обратной связи, совершенствования мышечного чувства и схемы дви­жений, то отягощение направлено в основном на вос­становление опороспособности и на совершенствова­ние мышечного чувства, схемы тела и движений.

Как уже указывалось ранее, при всех формах заболевания детским церебральным параличом отме­чается недостаточное развитие антигравитационных механизмов, что ведет к нарушениям вертикальной позы, опороспособности и равновесия. Применение отягощения как бы усиливает действие силы тяжести, что заставляет больного мобилизовать активность ан­тигравитационного действия и тем самым способ­ствует коррекции схемы тела и движений. Эта особен­ность воздействия отягощения определяет и основные положения методики его применения: длительное си­стематическое использование отягощения со сменой приемов по мере привыкания больного к новым усло­виям; закрепление в различных упражнениях ощущения нормализации движений и поз с помощью отягощения; постепенный переход к снятию отягощения, постоянное закрепление достигнутого тренировкой; индивидуальный подбор и план использования отяго­щения в сочетании с другими средствами комплексно» го лечения.

Впервые отягощение в виде утяжеленного костюма начало использоваться в институте им. Г. И. Турнера [Акатов М. В., Рогачева Е. И., 1960 г.] и затем полу­чило распространение в ряде лечебных учреждений, в том числе и в санатории «Комарове». Однако этот метод, являясь достаточно эффективным, особенно у тяжелых больных с гиперкинезами и при вестибуло-мозжечковой недостаточности, заслуживает большего внимания.

Отягощение может быть использовано в разных вариантах, начиная с отдельных предметов одежды (обувь, корсет, воротник, шлем, лиф, куртка, брюки), которые могут надеваться отдельно и в виде целого утяжеленного костюма. Используются также утяже­ленные костыли, трости, короткие лыжи, рюкзак или ранец, а также ложки для еды, карандаши и т. д. При проведении упражнений используют утяжеленные предметы (мешки с песком, медицинболы, штангу ма­лую — до 10 кг, коляски с грузом и т. п.). Эти утяже­ленные предметы разной величины, формы и массы больные в соответствии со своими возможностями переносят, поднимают, опускают, толкают, катают, бросают, возят волоком и т. д.

Утяжеленный костюм в целом применяют главным образом у больных с гиперкинезами при тяжелой степени двойного хореоатегоза, особенно при сочета­ниях с торсионной дистонией. В этих случаях костюм состоит из комплекта: куртки с отстегивающимися ру­кавами (что превращает ее в утяжеленный лиф) и брюк с лямками. Перед куртки и брюк двойной. На все части костюма нашивают карманы в виде полос с клапанами, в которые закладывают груз (дробь, по­лоски свинца и пр.). Области суставов (локтевого и ко­ленного) остаются свободными. Немного выше этих суставов пришиваются ремешки, которыми фикси­руют рукава и брюки и удерживают груз от опускания на сустав (рис. 25, 26). Расположение и число карманов, величину груза определяют индивидуально. Об­щую массу костюма, по мере привыкания больного, можно довести у детей 5-8 лет до 30% массы тела ре­бенка, а у более старших — до 50%.

Костюм лучше шить из прочной, плотной ткани (су­ровое полотно и т. п.), внешний вид его должен быть приятен больному. На поясе можно пришить пряжку военного образца и вообще воспитывать отношение к нему как к военной форме или как к костюму «Пинг­вин» космонавтов.

25. Утяжеленный костюм:

а — куртка, 6 — брюки

От эмоционального настроения больного во многом зависит успешность использования утяжеленного костюма, тем более, что больные с гиперкинетической формой заболевания чувствуют себя в костюме устойчивее, увереннее.

26. Больной в утяжеленной куртке: а — спереди, 6 — сзади

Находясь в костюме длительное время в течение дня, больной может в нем и гулять, надевая его под верхнюю одежду.

Начинать надевать костюм надо с лифа под верх­нюю повседневную одежду в течение 1 — 2 нед, затем пристегивают рукава, а через 1—2 нед надевают брю­ки. После такого же срока ношения полного костюма надо снять ту часть, в которой больной меньше всего нуждается. Носить костюм на всех этапах больной должен во все время бодрствования и привыкнуть к нему так, что не будет его замечать. В костюме про­изводится обучение различным движениям и дей­ствиям, например исходное положение лежа на спине с симметричным расположением рук и ног, голова в среднем положении:

1) Движения головой — наклоны, повороты.

2) Перемена положений тела: повороты на бок, живот и спину, начиная с перемещений головы, руки или ноги; из положения лежа сесть махом рук и ног.

3) Удержание равновесия при толчках в положении лежа на правом, левом боку.

4) Из положения лежа перейти в положение на чет­вереньках или на коленях, удерживая позу тела при толчках.

5) В разных исходных положениях элементарные движения рук и ног в прямых и косых направлениях, круговые движения одной, двумя конечностями.

Все движения необходимо сочетать с упражнения­ми на расслабление, дыхательными упражнениями и применять задержки положения конечности на раз­ных уровнях движений.

В исходном положении лежа на животе:

1) Руки согнуты, предплечья и кисти на опоре воз­ле плеч — движения головой во всех направлениях с преодолением легкого сопротивления, оказываемого рукой методиста.

2) «Лодочка» — руки к плечам, ноги прямые — прогнуться.

3) Вставание на четвереньки (если нужно, то в облегченных условиях с подложенным под живот ва­ликом), стояние на четвереньках с подниманием руки или ноги, затем — с одновременным подниманием раз­ноименных руки и ноги. Во всех положениях прове­рять способность удержания тела от падения легкими толчками в туловище или при попытке сдвинуть с ме­ста опоры ладонь или колено.

В других исходных положениях:

1) Сидя с опущенными согнутыми ногами (или верхом на скамейке, стуле, валике и пр. — движения ту­ловищем, головой, руками раздельно и в сочетании; движения в коленных и голеностопных суставах.

2) Стояние на коленях (стопы опущены с опоры) с движением рук без предметов и-с предметами раз­ной величины, формы и массы, сохранять равновесие при толчках в разных направлениях и при давлении на плечи или голову.

3) Вставание с колен в положение стоя с поддерж­кой и самостоятельно и возвращение в исходное положение; то же с подниманием различных предметов или с оказанием давления на плечи или голову

27. Утяжеленные лыжи с ботинками

28. Утяжеленный корсет

.

4) Стоя спиной к гимнастической стенке (держась руками за рейку и свободно) удерживать положение тела при толчках; то же с легким предметом на голове (мешочек с песком, сложенное полотенце и пр.); то же стоя боком к гимнастической стенке, держась рукой за рейку и свободно и т. д.

Все эти и подобные им упражнения выполняются больным с постепенным увеличением массы костюма, затем — с уменьшением и, наконец, без костюма. В большинстве случаев могут быть использованы только отдельные утяжеленные части костюма. Так, утяжеленные ботинки сами по себе или прикрепленные к коротким лыжам могут быть использованы при всех формах детского церебрального паралича не только для обучения ходьбе, но и для исправления походки. Для утяжеления обуви используют свинцовые стельки или коски под пятку.

Для выработки равномерного шага могут быть ис­пользованы короткие утяжеленные лыжи с ограничительными ремнями, соединяющими обе лыжи и не дающими делать большие и неравномерные шаги (рис. 27). Детские укороченные лыжи утяжеляются свинцовой пластинкой на передней и задней половине лыжи, ограничительные ремни, удерживающие положе­ние лыж, расположены спереди и сзади прикрепленных к лыжам ботинок. На нижнюю поверхность лыж на­клеивается прочная ткань — сукно и т. п. для передви­жения по полу.

При неравномерной опоре на ноги может быть ис­пользован так называемый «браслет», т. е. удли­ненный мешочек с песком, прикрепленный к голени над голеностопным суставом. «Браслет» лучше изго­товить из свинцовой полоски в мягком ватном чехле. Такого рода «браслеты» могут прикрепляться и к обеим ногам, способствуя большей устойчивости и равномерности шага. Прикрепление к одной ноге может способствовать и нормализации положения та­за при косом его стоянии. «Браслеты» можно надевать и на запястья для борьбы с формированием порочного положения и выработки опороспособности.

Утяжеленный корсет (рис. 28) используют для кор­рекции порочного положения туловища и головы. Это мягкий корсет ленинградского типа с нашитыми длинными карманами, в которые закладывается груз.

Таким же способом и для той же цели может быть изготовлен «воротник», закрывающий плечи, верхнюю часть груди и спины. Масса и вид этих отдельных при­способлений подбираются индивидуально.

Использование отягощения не исключает, а пред­полагает сочетание его не только с физическими упражнениями, но и по мере необходимости с общим и точечным массажем и другими средствами ком­плексного лечения.

ИГЛОТЕРАПИЯ

Иглотерапия, как и точечный массаж, отличается локальностью и непосредственным воздействием на определенные рефлекторные механизмы, заложенные в покровах тела. Вместе с тем. при этом имеется воз­можность наносить множественные раздражения, варьируя их форму, интенсивность и продолжитель­ность.

Поэтому особое значение приобретает точное при­ложение раздражителя (точки — микрозоны).

Применение иглотерапии при детском церебраль­ном параличе рассчитано на снижение гипертонуса мышц и гиперкинезов, стимуляцию действия мышц и содействие нормализации координированной двига­тельной деятельности.

Как и при точечном массаже, в иглотерапии реко­мендуются различные виды воздействия: системное, сегментарное, зональное, местное и на точки общего воздействия.

Иглоукалывание применяется у больных, начиная с 5-летнего возраста. Процедура выполняется врачом неострыми иглами № 1 и № 2 из сплава нержавеющей стали, серебра и золота. Применяются три метода по Чжу-лань (1959).

Первый вариант возбуждающего метода — с глубиной укола от 0,3 до 0,6 см. Игла вводится вра­щательными движениями до появления у больного своеобразного ощущения распирания, тяжести, ло­моты. Затем производятся пунктация и извлечение иглы через 30 — 60 с. Число точек — от 5 до 10.

Второй вариант возбуждающего метода — поверхностный укол на глубину от 0,3 до 0,9 см, в за­висимости от расположения точки. Больному наносит­ся умеренно сильное, быстрое, короткое раздражение. Число точек — от 4 до 5 на процедуру. Игла остав­ляется в тканях до 5 мин.

Третий вариант (тормозной метод) — число точек не более 2 одновременно, время раздражения с оставлением иглы — от 5 до 20 мин, в зависимости от возраста ребенка. Игла вводится также враща­тельными движениями на глубину 0,3 — 0,5 см.

Первые два варианта в основном применяются при ослабленных, растянутых мышцах, для того, чтобы вызвать их сокращение, третий (тормозной) — для рас­слабления мышц. Процедуры проводятся ежедневно или через день двумя курсами. Первый курс лече­ния — 15, второй курс (после недельного переры­ва) — 10 процедур.

Независимо от используемого метода первые две процедуры начинаются с введения игл в точки общего воздействия тормозным методом симметрично и одновременно в 2 —4 точки с длительностью нахожде­ния игл в тканях 10 мин. Основными точками общего воздействия, чаще всего использующимися у больных, являются 66, 69, 70, 79, 67.

В дальнейшем, начиная с третьей процедуры, в за­висимости от поставленной задачи, производится иглоукалывание по точкам сегментарного, местного или зонального воздействия. После процедуры врач проводит с больным короткое занятие с выполнением пассивно-активных движений на фоне полученного ре­зультата (сокращение, расслабление). Это же занятие обязательно повторяется с инструктором лечебной физкультуры. Старшие дети, кроме того, сообщают о тех ощущениях, которые они получили при введении игл и после процедуры. Это дает возможность напра­вить их внимание на результаты, что содействует вос­произведению полученного ощущения самостоятель­но. Для этого, начиная с 6 —7-й процедуры, больному предлагается перед иглоукалыванием воспроизвести определенное движение или расслабить мышцы, врач производит соответствующую коррекцию. Этот прием также должен повторяться на занятиях лечебной физ­культурой.

При спастической форме детского церебрального паралича применяются как тормозной, так и возбу­ждающий метод, в зависимости от состояния мышц.

Примеры: 1) выраженный парез разгибателей кисти со свисаю­щей кистью и приведенным большим пальцем, с наличием атрофии межкостных мышц. Первые две процедуры начинаются с точек об­щего воздействия (66, 67) тормозным методом. С третьей проце­дуры проводят воздействие первым возбуждающим методом на мышцы-разгибатели кисти и пальцев в точках 67. 10, 68. 9, 7 и 66. Иглы вводятся одновременно в две точки с длительностью остав­ления в тканях от 30 до 60 с в той последовательности, которая указана выше;

2) Имеется пронаторная контрактура предплечья, которая под­держивается гипертонусом круглого и квадратного пронаторов.

Воздействие проводится чаще тормозным методом в точках 56, 57. 58. 60. 67а. 68. Через 2 — 3 процедуры добавляются точки 9с воз­действием на них возбуждающим методом и последующей трени­ровкой отведения I пальца и супинации предплечья после про­цедуры.

3) В случае пяточной деформации стопы воздействие произво­дится на ослабленную трехглавую мышцу голени в точках 35 и 35а, игла оставляется на 1 мин 30 с в тканях или производится корот­кий укол и игла сразу извлекается.

4) спастическое состояние трехглавой мышцы может быть сни­жено введением иглы (тормозной метод) в точки 35 и 35а с дли тельностью воздействия от 10 до 20 мин.

При гиперкинетической форме детского церебраль­ного паралича применяется только иглоукалывание по тормозному методу и в основном сегментарно и зонально.

При наличии непроизвольных движений конечно­стей применяется воздействие на сегментарные точки для рук между остистыми отростками от VII шейного до II грудного позвонка, а также в точке 72 и 73 на первой боковой линии спины на том же уровне с обеих сторон; зонально — на мышцах плечевого по­яса в точках над надостной ямкой (56), на дельтовид­ной мышце (58) и кзади от плечевого сустава на мыш­цах лопатки (57).

На нижних конечностях — сегментарно между ос­тистыми отростками III и IV, а также IV и V пояс­ничных позвонков и в точке 49 на большой ягодичной мышце.

При детском церебральном параличе часто стра­дает черепная иннервация с двигательными расстрой­ствами мимической мускулатуры и артикуляционного аппарата, в частности при поражении лицевого (VII) и подъязычного (XII) нервов.

При нарушении функции лицевого нерва, чаще все­го по центральному типу, отмечается функциональная недостаточность ряда мышц. Основными признаками является: невозможность нахмурить брови, поднять их вверх, зажмурить глаза, надуть щеки или прижать их к зубам, улыбнуться, собрать губы в трубочку, вы­тянув их вперед, сжать и расширить ноздри.

Движения языка у таких больных ограничены. Язык вялый, распластанный. Нарушения речи при данном заболевании проявляются в виде паретической дизартрии с неправильным произношением звуков.

Иглотерапия, точечный массаж, прогревание при­меняются для стимуляции в точках, расположенных над мышцами артикуляционного аппарата: 93 — у угла рта, 92 — на носогубной складке, на шее — 100 и 100а. Применяется воздействие тормозным методом на точ­ки, расположенные на задней поверхности шеи — 108, 109, ПО, 111, 112, и точка 79 общего действия на голове (рис. 29).