1. Расположение точек по линиям и пропорциональным от­резкам па руке

На туловище по передней поверхности проходит средняя линия от яремной вырезки до симфиза. Па­раллельно ей с обеих сторон идут первая, вторая и третья линии груди и живота. На спине средняя ли­ния проходит по остистым отросткам позвонков от VII шейного до конца копчика, параллельно ей справа и слева идут первая и вторая линии спины (рис. 5).

Все части тела условно разделены на определенное число отрезков, которые служат для нахождения то­чек. Например, точка расположена на ладонно-лучевой линии, на 4 пропорциональных отрезка выше складки лучезапястного сустава и т. д.

Рис. 2. Рис. 3.

2. Расположение точек на передней поверхности ноги

3. Расположение точек на задней поверхности ноги

Измерив длину соответствующей области тела и разделив полученное число на количество пропор­циональных отрезков, получим величину индивидуаль­ного отрезка. Этим можно пользоваться при нахожде­нии точек, руководствуясь указаниями, приведенными в приложении. Как правило, точка находится на гра­нице отрезка и совпадает с определенным углубле­нием, ощущаемым пальцем.

Деление областей тела на пропорциональные отрезки [Усова М. К., Морохов С. А., 1974] представлено ниже:

Область тела Число отрезков

Передняя и задняя границы волосис­той части головы....... 12

Переносье — точка Да-чжуй (59) 18

Переносье — верхний край затылоч­ного бугра.......... 12

Конец мечевидного отростка — линия пупка............ 7

Линия пупка — верхний край лобко­вой кости.......... 5

Рука: складка лучезапястного суста­ва — локтевая складка ..... 12

локтевая складка — подмышечная впадина ........... 9

Нога: верхний край внутренней ло­дыжки — подколенная складка 14

верхний край наружной лодыжки — подколенная складка...... 15

верхний край коленной чашки — уровень промежности..... 12

складка подколенной ямки — яго­дичная складка........ 13

В санатории «Комарове» под руководством Э. Д. Тыкочинской была произведена попытка переве­сти месторасположение этих точек на мышцы. При этом было отобрано свыше 100 точек, расположенных на основных группах мышц тела. В результате этой работы выяснилось, что подавляющее большинство отобранных точек расположено на апоневрозах, в области сухожилий, т. е. на участках, наиболее снаб­женных рецепторными связями, а также на местах раз­ветвления нервов (рис. 6, 7, 8, 9).

Практическая проверка показала, что не все они одинаково часто бывают использованы. Но, с другой стороны, выявилась необходимость, помимо этих то­чек, искать и другие, воздействие на которые было бы эффективно.

Данные литературы и практическая проверка пока­зали, что точки воздействия имеют ряд особенностей, отличающих их от других участков кожной поверхно­сти. Воздействие на эти точки вызывает своеобразное ощущение ломоты, онемения, покалывания, боли, жжения и других ощущений, отсутствующих при раз­дражении вне их. При практическом проведении точечного массажа наличие такого рода ощущений служит для проверки правильного опреде­ления точки.

Применение методик реф­лексотерапии может оказывать положительное влияние на на­рушенное функциональное со­стояние различных отделов нервной системы, а именно воз­действовать на регуляцию веге­тативных функций и обменные процессы, способствовать ре­гуляции нарушенного мозгово­го кровообращения, стимули­ровать процессы регенерации и компенсации, способствовать восстановлению нарушенных функций различных систем ор­ганизма. Так, например, функ­циональное состояние нервно-мышечного аппарата после иг­лотерапии улучшается, отмеча­ется нормализация тонуса мышц и движений, исчезают асимметрии. К аналогичным выводам приходят и при использовании точечного массажа, прогревания.

4. Расположение точек на внутренней поверхности ноги

В специальной литературе по китайской медицине никаких указаний о применении иглотерапии, точечно­го массажа, прогревания при детском церебральном параличе не было обнаружено. В связи с этим воз­никла необходимость начать применение методов ре­флексотерапии, руководствуясь общими положениями.

Рис. 5.

Рис. б.

5. Расположение точек на передней (а) и задней (б) поверхности

туловища

6. Расположение точек относительно мышц рук

7. Расположение точек относительно мышц пе­редней и наружной по­верхности ноги

8. Расположение точек относительно мышц зад­ней и внутренней поверх­ностей ноги

9. Расположение точек относительно мышц туловища спереди и сзади

Основной задачей явилась нормализация произволь­ной двигательной деятельности больных. Для содей­ствия улучшению управления движениями использова­лись способы снижения гипертонуса мышц, гиперкинезов, стимуляция ослабленной функции мышц. В этом плане применялись точечный массаж, прогревание по точкам, иглотерапия, новокаиновые блокады.

ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ

Пальцевое воздействие на точки известно давно. Еще в древности при лечении детей взамен иглоукалы­вания начали применять надавливание на точку паль­цем (метод прессации, пальцевой чжень). В Японии и Корее широкое распространение получил пальцевой вращательный массаж, включавший надавливание и вибрацию на точках. Наиболее часто он применялся в области так называемых жизненных точек шеи, лица и головы, в результате чего удавалось получать кор­ригирующие реакции внутренних органов. В настоя­щее время ряд авторов из разных стран рекомендуют применение раздражения по определенным точкам для улучшения функций двигательного аппарата.

В данной работе применение точечного массажа рекомендуется на основании многолетнего опыта Ин­ститута имени Г. И. Турнера, санатория «Комарово» [Бортфельд С. А., Городецкая Г. Ф., Рогачева Е. И., 1971] и специального отделения 68-й больницы Москвы [Семенова К. А., Польской В. В., 1976].

При практическом проведении любого вида масса­жа важно, чтобы выполняющий эту процедуру знал не только особенности двигательных нарушений при дет­ском церебральном параличе. Не менее важным является и то, чтобы инструктор-массажист развивал тонкость своего осязания и мог этим путем опреде­лять тонус мышц и его изменения. При этом следует помнить указания проф. А. Ф. Вербова: «Руки для массажиста являются его второй парой глаз».

Обязательное условие, содействующее эффективно­сти лечения, — это контакт с больным, умение создать ему хорошее настроение, учет возраста и умственного развития. У старших детей важно мобилизовать их внимание на фиксацию ощущений при достижении ре­зультата — расслабления мышц или проявления их функции. Это необходимо для того, чтобы постепенно добиться самостоятельного воспроизведения этого ощущения больным, а следовательно, добиться желае­мого результата — произвольного расслабления или движения.

Выполняющий различные виды массажа (общие приемы, точечный, сегментарный) должен помнить о возможном влиянии задержавшихся ранних тониче­ских рефлексов и наличия порочных поз. Поэтому каждый раз по указанию врача при массаже надо при­давать ребенку такую позу, чтобы избежать действия тонических рефлексов. При наличии нестойких по­рочных положений конечностей рекомендуется фикси­ровать стопы, кисти и пальцы в среднем положении при помощи туторов и лонгет. Для укладки больного необходимо иметь набор мешочков, валиков и поду­шек разной величины и плотности.

Основным правилом для проведения любого вида массажа является наличие теплых, чистых рук с обре­занными ногтями, без украшений на пальцах, могу­щих мешать исполнению массажных приемов.

Перед проведением точечного массажа надо стре­миться создать наиболее благоприятный фон для его воздействия. Это достигается предварительным прове­дением приемов общего массажа, сегментарного, те­пловых процедур, введением медикаментозных средств.

При выполнении точечного массажа применяются различные способы давления одним — двумя пальцами и такие приемы общего массажа, как растирание, пунктация, вибрация (поверхностная и глубокая), штрихование. Эффективными оказались приемы, за­имствованные из иглотерапии в виде вариантов тор­мозного и возбуждающего методов. Эти способы раз­личаются между собой по интенсивности, характеру и длительности раздражения.

Так, тормозной метод, используемый в то­чечном массаже, отличается непрерывным воздей­ствием при помощи плавных, медленных враща­тельных движений концом пальца (подушечкой) с постепенным нарастанием силы давления («ввинчи­ванием») и задержкой на глубине с давлением. Повто­рение такого приема проводится 3—4 раза с возвраще­нием каждый раз к исходному положению без отрыва пальца от точки («вывинчивание»). Общая длитель­ность воздействия — до 2 — 4 мин. Если после этого не появится расслабление мышц, надо искать другую точку. Наступившее расслабление мышцы ощущается пальцем и видно по изменению положения или по по­явлению движения. По этому же принципу можно применять легкую поверхностную вибрацию над спастичной группой мышц.

Для возбуждающего метода характерны короткие, сильные надавливания в сочетании с преры­вистым глубоким растиранием, пунктацией, штрихова­нием, с резким быстрым отниманием пальца после каждого приема. Можно включать прерывистую ви­брацию. Этот метод рекомендуется применять одно­временно или последовательно на 2 — 3 точках анало­гичного действия в течение 2 — 4 мин. Успешное применение его вызывает рефлекторное сокращение мышц или движение, что очень важно для стимуляции функционально ослабленных мышц.

Назначение врачом точечного массажа должно быть индивидуальным, на основании результатов функциональной диагностики патологии движений. Эффект от его применения отсутствует при наруше­ниях глубокой чувствительности и незначителен при повышении пластического тонуса мышц, при стойких контрактурах и деформациях. Если при проведении точечного массажа будет отмечаться боль, то после процедуры следует растереть месторасположение точ­ки. Прогревание до и во время массажа значительно повышает эффект воздействия. Прогревание можно проводить и с помощью водяных ванн при температу­ре 38°С. Одновременно в ванне может быть проведен и точечный массаж.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Как указывалось ранее, восстановительная терапия наиболее эффективна при лечении детей с первых ме­сяцев жизни для предупреждения или снижения двига­тельных нарушений. Это объясняется тем, что уже в период новорожденности и в раннем возрасте у больных закладываются основы патологии двига­тельного анализатора.

Все усилия восстановительного лечения в раннем возрасте должны быть направлены на выработку вер­тикального положения тела ребенка, его передвижений и ручных действий.

При этом основным правилом является соблюде­ние последовательности восстановительного лечения в соответствии с этапами развития двигательных воз­можностей здорового младенца в течение первого го­да жизни. Для противодействия задержке влияния ран­них тонических рефлексов и формирования физиоло­гических синергии в числе основных средств К. А. Семенова рекомендует системный стимулирую­щий точечный массаж. Наиболее полно этот вопрос изложен в работе К. А. Семеновой «Лечение двига­тельных расстройств при детских церебральных пара­личах» (М., 1976). Здесь приводятся некоторые ос­новные положения и примеры, рекомендуемые авто­ром в системе восстановительного лечения больных раннего возраста.

Особенностью системного стимулирующего масса­жа, рекомендуемого К. А. Семеновой, является много­кратная, по возможности одновременная и двусторон­няя, стимуляция функций мышц в ряде точек. Это вызывает синергичное сокращение мышц и движения, даже без сознательного участия ребенка, создает мощный поток афферентных импульсов и способ­ствует закреплению правильных движений и поз. Ре­зультат рефлекторного воздействия в свою очередь стимулирует процесс созревания соответствующих структур двигательного анализатора и помогает «про­торять» новые рефлекторные пути для формирования правильных движений в дальнейшем.

При этом соблюдается общее правило: сочетать точечный массаж с предварительным применением приемов общего массажа, создающего более благо­приятный фон для воздействия стимуляции, а также последовательное применение физических упражнений. При этом одним из главных условий является выбор исходных положений, чтобы избежать влияния шейно-тонических рефлексов, связанных с патологическим из­менением тонуса мышц в зависимости от позы.

Системная стимуляция применяется для своевре­менного развития важнейших установочных рефлек­сов.

Так, если после 3 мес больной не поднимает I олову в положении лежа на спине и животе (отсутствие уста­новочного лабиринтного рефлекса), то, прежде чем

10. Прием для стимуляции ла­биринтного установочного реф­лекса с головы на шею

11. Прием для стимуляции ла­биринтного установочного реф­лекса на мяче

обучать сидению и ползанию, надо тренировать эти движения.

Рекомендуется: стимулирующий точечный массаж паравертебрально в точках по первой линии спины на уровне II —VII шейных и I —IV грудных позвонков, по­могая ребенку поднимать голову. Для облегчения это­го движения под грудь подкладывается валик (рис. 10) (Все рисунки в этой главе заимствованы из книги К. А. Семе­новой «Лечение двигательных расстройств при детских цере­бральных параличах». М., 1976.). Если этот прием не помогает, то ребенка укладывают грудью и животом на большой мяч, про­изводят несколько качательных движений, а затем применяют стимуляцию по точкам паравертебрально, как это указано выше (рис. 11). При наличии стойкого кифоза в поясничном отделе позвоночника стимуляция точечным массажем производится паравертебрально на уровне от XII грудного до V поясничного позвонка и на уровне от VIII грудного до IV поясничного позвонка.

Точечный массаж для стимуляции по точкам 51, 52, 53 в сочетании с общими приемами массажа и штри­хованием по ходу косых мышц живота применяется для укрепления функций мышц живота как важных для вертикального положения туловища и акта дыха­ния.

При отсутствии своевременного появления рефлек­са Ландау (после 5 — 6 мес) точечный массаж исполь­зуется как средство стимуляции мышц, обеспечиваю­щих удержание на весу головы, плечевого пояса и выпрямленных ног. Эта работа производится после того, как будет выявлен и закреплен ЛУР. Тренировка удержания тела на весу производится в соответствии с фазами рефлекса Ландау. Первая фаза — разгибание шеи, рук и верхней половины туловища. Для ее осу­ществления ребенок укладывается на мяч лицом вниз, и применяется стимуляция паравертебрально по точ­кам шейного, грудного отделов позвоночника, первых трех поясничных позвонков. Мяч рекомендуется слег­ка покачивать, упражнение выполняется перед зерка­лом или с установкой интересных игрушек перед гла­зами или выше головы ребенка. Рекомендуются 3 — 4 повторения, добиваясь длительности удержания до 30-90 с.

Для тренировки второй фазы рефлекса — удержа­ния выпрямленных ног — предварительно проводится большая работа над выполнением больным разгиба­ния в тазобедренном суставе и улучшения функции больших ягодичных мышц. Производится глубокий массаж этих мышц и параллельно расслабление при­водящих мышц в точке 47. Тренировка разгибания производится при помощи штрихования ягодичных мышц и системной стимуляции в точках 45, 70, 48, 43. В заключение для закрепления первой фазы рефлекса проводится упражнение в положении лежа на животе с фиксацией таза и ног (голова и верхняя часть туло­вища вне опоры). Для закрепления второй фазы ре­флекса применяется упражнение в положении лежа на животе (ноги вне опоры). И в том и в другом случае тренируется разгибание и удержание части тела, нахо­дящейся вне опоры.

Наряду с восстановлением действия основных уста­новочных рефлексов, особую важность приобретает развитие физиологических разгибательных синергии, обеспечивающих нормализацию опорности и про­извольных движений.

В выполнении этой ответственной задачи большую роль играет системная стимуляция точечным масса­жем в сочетании с другими приемами массажа и упражнениями. Так, для формирования разгибательной синергии и опорной функции верхней конечности рекомендуется предварительное применение приемов общего расслабления — покачивания в разные стороны в позе эмбриона (рис. 12). Затем ребенок укладывается животом на подложенную свернутую пеленку или пло­ский мешочек с песком. Для стимуляции реакции опоры надо обращать внимание на разгибание кисти и пальцев с отведенным большим пальцем. Обязатель­но нужно добиваться правильной установки лопаток и позвоночника, прибегая к действию точечного мас­сажа для расслабления большой грудной мышцы в точке 50 и стимуляции функции мышц, удерживаю­щих лопатку, штрихованием между лопатками и по­звоночником в точках 61, 62.

Добившись положительного результата в положе­нии лежа на животе, работу над разгибанием верхних конечностей и тренировку их опороспособности про­изводят в исходном положении сидя с опорой пред­плечья на предмет, а коррекцию этого положения — с применением стимуляции точечным массажем в точ­ках 17, 10, 9, 67. Для закрепления разгибания кисти и пальцев с отведением большого пальца используют­ся специальные каталки (рис. 13).

Если свободному движению плечевого пояса и ру­ки препятствует спастичность большой грудной мыш­цы, то предварительно применяется точечный массаж (тормозной метод) в точке 50 на большой грудной мышце, а затем — системная стимуляция в точках 56, 58, 21, 22, 17, 9. После массажа ребенку придается по­за с опорой рук и подниманием головы.

Из двигательных навыков в раннем детстве необ­ходимо отметить повороты тела, сидение, вставание.

12. Поза эмбриона

13. Тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке

14. Прием точечного массажа под большим вер­телом бедра

Повороты тела в положении лежа затрудняются наличием порочных положений конечностей. Поэтому вначале работают над закреплением разгибательных синергии и опорной функции рук и разгибательной си­нергии ног (см. рефлекс Ландау, II фаза), а затем включают обучение поворотам тела. Вначале это про­изводит инструктор с захватом и перемещением бед­ра, а затем вслед за движением бедра и таза стимули­руется поворот верхней части туловища вместе с рукой и головой. Предварительно применяются при­емы общего расслабления («эмбрион» и др.), точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце и под большими вертелами бедер (рис. 14).

Обучение присаживанию и сидению включается со времени появления физиологического поясничного лордоза. Вначале применяется способ сидения «по-ту­рецки» с фиксацией бедер мешочками с песком. Пра­вильное положение бедер, голеней и стоп корригирует­ся применением точечного массажа, в первую очередь в точках под большими вертелами, для облегчения разведения бедер. Проводится стимуляция разгибате­лей спины штрихованием или по точкам паравертебрально, начиная с поясничного отдела.

При обучении вставанию, помимо приемов, реко­мендованных для восстановления II фазы рефлекса Ландау, может быть предварительно применен то­чечный массаж (тормозной метод) в области больших вертелов и на точках 35, 44, 38, а стимулирующий —

при горизонтальном и вертикальном положении тела в точках 29, 26, 27. Для выработки реак­ции опоры К. А. Семенова рекомендует упражнения на большом мяче. Ребенка укладывают животом на мяч, одной рукой удерживают ножки, другой производят стимуляцию по точ­кам паравертебрально. Затем, поддерживая туловище, опускают его подошвами на опору (рис. 15). Для большей стимуляции реакции опоры перед укладкой на мяч производят глубокий массаж подошв, опу­скают стопы на шершавую поверхность. При укладке на мяч производят щеточный массаж ягодичных мышц. Эти упражнения чередуют со стимуляцией мышц живота и спины.