ВВЕДЕНИЕ

Детский церебральный паралич является заболеванием голов­ного мозга, которое возникает под влиянием различных вред­ностей внутриутробно, при ро­дах и в период новорожденности. В центре клинической кар­тины находятся двигательные расстройства, сопровождаю­щиеся нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, вестибулярного аппа­рата, глубокой чувствительно­сти и пр.), а также речи и психики.-

В настоящее время проблема профилактики, лечения и со­циальной помощи этим больным является одной из ве­дущих в невропатологии дет­ского возраста. В системе со­ветского здравоохранения со­здана сеть специализиро­ванных учреждений: отделений патологии новорожденных, детских садов, санаториев, кли­нических отделений, школ-интернатов.

В комплексное лечение детско­го церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, лечебная физкульту­ра, ортопедическое лечение, различные виды массажа, в том числе и точечный, и дру­гие средства рефлексотерапии, физиотерапевтические процеду­ры, логопедические занятия и занятия с психологом, обуче­ние навыкам самообслужива­ния, трудотерапия. Непосредственное проведение многих видов комплексного лечения возлагается на средних медицинских работни­ков, от подготовки которых во многом зависит успех восстановительного лечения больных.

Точечный массаж, в сочетании с приемами общего массажа, прогреванием по точкам и зонам, коррекция движений, занятия физическими упражнениями и орто­педический режим осуществляются в подавляющем большинстве инструкторами лечебной физкультуры со средним образованием и массажистами.

Применение точечного массажа и других видов ре­флексотерапии обеспечивает более тонкое избиратель­ное воздействие на группы мышц, содействуя норма­лизации движений и поз. Правильное назначение и использование этих методик повышает эффектив­ность лечения во всех возрастных группах. Эти об­стоятельства послужили тому, что в первую очередь точечный массаж получает все большее распростране­ние в различных лечебных учреждениях.

Для оказания помощи в использовании средств ре­флексотерапии авторы предлагают (в первую очередь для инструкторов лечебной физкультуры и массажи­стов) итоги своего многолетнего опыта использования этих методик в Научно-исследовательском детском ор­топедическом институте им. Г. И. Турнера, в психоне­врологическом санатории Ленинграда «Комарове», а также в 68-й больнице Москвы под руководством К. А. Семеновой.

Как показывает опыт, в ряде случаев оказываются более эффективными такие методики рефлексотера­пии, как иглотерапия и блокады. И хотя они приме­няются врачами (по иглотерапии — после специальной подготовки), тем не менее, в данном пособии дается краткое изложение этих методик на основе опыта работы санатория «Комарово» под руководством Э. Д. Тыкочинской. Краткое ознакомление с ними среднего медицинского персонала вызвано рядом сооб­ражений. Ни иглотерапия, ни блокады не проводятся вне комплексного лечения. Чем больше знает средний медработник, тем более творческим окажется его труд. Следовательно, он будет более надежным и верным помощником лечащего врача в осуществлении сложных задач восстановительного лечения при дет­ском церебральном параличе.

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

При детском церебральном па­раличе нарушение правильного развития центральной нервной системы наступает в ранние сроки (внутриутробно, при ро­дах), что обуславливает недо­развитие и патологию форми­рования высших структур дви­гательного анализатора. Это приводит к недостаточному контролю за патологической активностью нижних отделов ствола мозга, что является ос­новой двигательных рас­стройств и выражается в нару­шении управления движения­ми. В первую очередь это проявляется в патологии тону­са мышц с появлением спастичности, ригидности, гипото­нии и переменного тонуса. Спастичность — это повы­шение тонуса мышц, связанное с пирамидными нарушениями, отличающееся тем, что при пассивном растяжении мышцы сопротивление ее является не­постоянным и в какой-то мо­мент может исчезнуть. Различ­ного рода воздействия (меди­каментозные средства, то­чечный массаж, физические упражнения и др.) вызывают расслабление спастичных мышц, которое со временем становится все более дли­тельным, активным и контро­лируемым больным. Ригидность характеризует повышение пластического то­нуса мышц. В этих случаях при пассивном растяжении мышцы напряжение ее возрастает. По окончании движения конечность продолжает сохра­нять положение. Различные попытки расслабить ри­гидные мышцы, как правило, остаются безуспешными.

Гипотония выявляется при понижении тонуса мышц с нарушениями статики, несоразмерностью дви­жений, а также другими признаками расстройства функций мозжечка, в частности в наличии походки с покачиваниями и потерей равновесия, промахивания при пальценосовой пробе и пр.

Переменный тонус мышц характерен для гиперкинезов — непроизвольных движений разных ча­стей тела. Они представляют особую группу двигательных расстройств, обусловленных как органически­ми, так и функциональными нарушениями централь­ной нервной системы. Их отличает наличие неесте­ственных поз и незаконченных движений разного характера. Очень часто это сочетается с проявлениями выраженных ранних тонических рефлексов. Все это вы­ступает как результат ослабления контролирующего влияния коры на подкорковые образования. В связи с расстройством регуляции тонуса мышц и с сохране­нием порочных положений частей тела при движениях нарушается возможность нормального чередования состояний определенных мышечных групп (расслабле­ние, сокращение, напряжение, растяжение). Это опре­деляет нарушение основ управления движениями — координации движений. Правильное развитие взаи­моотношений мышц-антагонистов (реципрокность) становится невозможным.

Реципрокность, или реципрокные отношения мышц-антагонистов, заключается в том. что при со­кращении определенных мышц их антагонисты рассла­бляются. Так, чтобы беспрепятственно разогнуть руку в локтевом суставе, действию трехглавой мышцы пле­ча не должно противодействовать сокращение или на­пряжение двуглавой мышцы и других сгибателей пред­плечья. Сложная координация реципрокпых отноше­ний мышц в значительной степени обеспечивается состоянием центральной нервной системы и взаимоот­ношениями двигательных центров. Реципрокные отно­шения между антагонистическими и симметричными мышцами составляют основу управления движениями (координации движений).

Если выполнение движений обуславливается нор­мальными реципрокными отношениями мышц-антаго­нистов, то любая поза какой-либо части тела или все­го тела в целом зависит от способности осуществлять одновременное тоническое напряжение мышц, осу­ществляющих движения в данном суставе для фикса­ции принятого положения. Это удержание позы при одновременном дифференцированном тоническом на­пряжении групп мышц-антагонистов носит название сосокращения, или коконтракции.

Управление движениями будет эффективным, если оно обеспечит своевременную смену коконтракции мышц, осуществляющих движения в определенном су­ставе, на выполнение активных движений по принципу реципрокности и наоборот.

У детей первых месяцев жизни явления коконтрак­ции отсутствуют. Постепенно, по мере развития постуральных («позных») механизмов, ребенок овладе­вает многочисленными позами (сидение, стояние и пр.). Вместе с этим совершенствуются механизмы коконтракции, без которых невозможно как удержание позы, так и движение как результат быстро происхо­дящей смены определенных поз. Без фиксации суста­вов и частей тела в определенных положениях невоз­можно было бы сохранение вертикального положения тела. Следовательно, явление кокоптракции является одним из главных механизмов противодействия силе тяжести, лежащим в основе опороспособности.

Способность преодоления сил земного притяжения осуществляется путем действия сложнейших механиз­мов. Овладение вертикальным положением тела кон­тролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, которые развиваются по­степенно на протяжении первых двух лет жизни ре­бенка.

На первых этапах основную роль играют струк­туры вестибулярного анализатора, который в период внутриутробного развития контролирует формирова­ние моторики. Раннее созревание (к 24 нед) вестибу­лярного аппарата имеет большое значение для созре­вания моторики плода и новорожденного.

При детском церебральном параличе невозможно правильное развитие реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, коконтракции мышц. При нали­чии ригидности мышц с фиксированными порочными позами становится невозможным выполнение этими мышцами движений, а при гипотонии отмечается раз­болтанность в суставах, что подтверждает невозмож­ность осуществления нормальной коконтракции и т. п. Глубокое нарушение основ координации движений ве­дет к тому, что и другие физиологические рефлек­торные механизмы, такие как синергии и синкинезии несут в себе признаки патологии.

Синергия — это сочетанное системное включе­ние мышц различных суставов в выполнение движения или позы тела. Оно обуславливается биомеханически­ми условиями работы мышц, в том числе многосу­ставных. Например, сгибательная синергия в норме выражается в сочетанной работе мышц-сгибателей бедра и голени и разгибателей стопы. Это обеспечи­вает возможное укорочение конечности, что исполь­зуется в различных движениях, таких как ходьба, пере­шагивание или вставание на высокий предмет и т. д. При разгибательной синергии действуют разгибатели бедра и голени и подошвенные сгибатели стопы, что определяет возможное удлинение конечности, как, например, при вставании на носки и т. д. Такого рода физиологические синергии не являются фиксированны­ми автоматизмами, и поэтому здоровый может вы­полнять, например, вставание на высокий предмет с опорой на пальцы, т. е. с подошвенным сгибанием стопы, и может ходить с опорой на пятки при прямых ногах. Таким образом, в случае необходимости любое звено физиологической синергии может быть заме­нено.

В отличие от здоровых, при детском церебральном параличе с наличием патологии тонуса мышц проис­ходят существенные изменения, характеризующие в первую очередь формирование устойчивых порочных поз и движений. Изменяется и сама схема синергии. В связи с гипертонусом мышц, участвующих в сгибательной синергии, включаются не только сгибатели, но и их синергисты — приводящие мышцы и внутрен­ние ротаторы. Это вызывает порочное положение ко­нечности со сгибанием, приведением и внутренней ро­тацией в тазобедренном суставе, со сгибанием в коленном и, чаще, в голеностопном суставе. Типич­ная разгибательная синергия нижних конечностей вы­ражается в разгибании в тазобедренном и коленном суставах, внутренней ротации ноги и положении стопы в виде «конской» — pes equinus (фиксированное в раз­ной степени подошвенное сгибание стопы. Стопа опи­рается на передний отдел и разогнутые пальцы, пятка приподнята).

По тому же принципу формируются патологиче­ские синергии верхних конечностей. Сгибание, приве­дение и пронация — ведущая сгибательная синергия и порочное положение всех звеньев руки. При разгиба­тельной синергии рука выпрямлена в плечевом и лок­тевом суставах, отведена назад и внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и приведена, большой па­лец приведен. Основная особенность патологических синергии заключается в том, что наличие повышенно­го тонуса определенной группы мышц, производящих движения в одном суставе (ведущее звено), вызывает содружественное тоническое напряжение мышц, про­изводящих движения в других суставах, включенных в этот автоматизм. При этом образуются порочные положения всех звеньев конечности. Но придание ве­дущему звену среднего положения может содейство­вать разрушению всей синергии.

Несмотря на внешнее сходство порочных положе­ний отдельных частей тела, имеются индивидуальные различия в их формировании.

Например, типичные положения согнутой во всех суставах руки с пронацией предплечья, приведением большого пальца и кисти могут иметь разные ведущие звенья: 1) при повышенной спастичности мышц, осу­ществляющих движения плечевого пояса и в плечевом суставе, фиксируется сгибание и приведение плеча с повышением тонуса мышц надплечья. Как содруже­ственные звенья общей патологической синергии при этом возникают сгибание и пронация предплечья, сги­бание и приведение кисти, приведение и сгибание большого пальца; 2) в образовании того же порочно­го положения руки ведущим звеном может быть повы­шенная спастичность пронаторов предплечья и т. д.

Здоровый ребенок при овладевании каким-либо движением не сразу выполняет его точно и экономично. Как правило, например, для того, чтобы поймать мяч двумя руками, он включает не только мышцы рук и плечевого пояса, но и напрягает мышцы лица, ног, туловища. Поэтому первые попытки более сложных движений бывают неуклюжи, задачи не выполняются. Это же явление, выраженное в разной степени, отме­чается и у взрослых, в зависимости от развития коор­динации движений. Последующая тренировка способ­ствует повышению точности движений без напряжения не участвующих в нем мышц.

Помимо напряжения не участвующих в движении мышц у здоровых отмечаются и содружественные дви­жения (синкинезии), часто облегчающие выполнение основного движения, например, движения рук при ходьбе. У детей ясельного и дошкольного возраста синкинезии выражены значительно больше, что является возрастным признаком недостаточного раз­вития координации движений. У взрослых содружественные движения чаще всего выявляются как показа­тели недостаточного овладения каким-то навыком или при непривычных, затруднительных действиях. При детском церебральном параличе, как показывают ли­тературные данные, синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля центральной нервной системы.

Имитационные синкинезии чаще про­являются при гемипарезах, при этом ребенок выпол­няет движения здоровой рукой вместо попытки дей­ствовать пораженной.

Координационные синкинезии возни­кают тогда, когда больной не может выполнить от­дельное движение, а выполняет его как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может активно разогнуть пальцы руки, но при выпрямлении всей руки пальцы тоже выпрямляются.

Спастические синкинезии выражаются в увеличении спастичности и усугублении порочного положения конечности при попытке выполнить какое-либо движение, особенно наиболее трудное.

Не менее существенным в патологии движений является формирование различного рода замещений функции пораженных мышц. Эти приспособления не могут быть названы компенсаторными, как это имеет место при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при последствиях полиомиелита больной с поражением четырехглавой мышцы бедра сохраняет опорную функцию ноги при ходьбе. Это до­стигается за счет переноса центра тяжести (наклон ту­ловища вперед) и фиксацией коленного сустава задни­ми группами мышц-сгибателей голени в коленном суставе и икроножной мышцей. Таким образом, ком­пенсация недостаточности одних мышц другими в данном суставе сохраняет опорную функцию.

При детском церебральном параличе нарушенная функция мышц не компенсируется другими мышцами, осуществляющими движения в данном суставе или ко­нечности, а замещается сокращением или напряже­нием мышц других частей тела. Так, ограничение под­вижности в газобедренном суставе из-за спастичности мышц приводит к тому, что больной действует мыш­цами туловища. При этом он производит перемеще­ние таза, вместе с которым нога переносится с сохра­нением порочного положения.

Таким образом, при наличии выраженной спастич­ности или ригидности определенных групп мышц фор­мируются «верхний» и «нижний» блоки. При «верх­нем» блоке значительно ограничены активные движе­ния в плечевом суставе, а при «нижнем» блоке — в тазобедренном. Все это способствует сохранению по­рочных положений и задерживает развитие активных движений в дистальных суставах руки и ноги.

По мере развития заболевания при пирамидной форме на основе этих нарушений происходят вто­ричные изменения в мышцах, суставах, костях, вызывающие стойкие контрактуры, деформации, слабость мышц-антагонистов. Все это способствует образова­нию сложного патологического стереотипа (порочные позы и движения становятся привычными).

Комплексное лечение этих больных с избира­тельным применением всех средств рефлексотерапии является эффективным.

Понижение тонуса мышц (гипотония) связано с не­достаточной функцией мозжечка и вестибулярного ана­лизатора. Поэтому клиническая картина выглядит ина­че, чем при пирамидных нарушениях.

Известно, что мозжечковые синергии предупре­ждают потерю равновесия, а вестибулярная система помогает его восстановить. Вестибулярный аппарат влияет на статический компонент двигательного акта, который дает начало установочным статокинетическим рефлексам, способствуя тем самым приспособле­нию тела к сохранению равновесия в разных условиях.

При понижении тонуса (атонически-астатический синдром) чаще бывают менее выражены типичные признаки мозжечковых расстройств — несоразмер­ность движений, нарушение пальценосовой пробы и пр., а больше — нарушение равновесия. Это подтвер­ждает, что характерная для больных детским цере­бральным параличом недостаточная функция вестибу­лярного анализатора особенно выражена у больных этой группы. Комплексное лечение этих больных с применением коррекции движений (корректора и отягощения), вестибулярной тренировки и иглотера­пии дает положительный результат.

При наличии гиперкинезов (непроизвольных движений) нарушаются правильные соотношения дви­гательного акта. Так, мышцы-антагонисты могут включаться на любой фазе движения, поза не фикси­руется совместным сокращением мышц, осуществляю­щих движения в суставе, и т. д. Для детского возраста характерно непостоянство степени и формы гиперки­незов, которые при наличии функциональных наруше­ний могут возникать, изменяться и при соответствую­щем лечении исчезать. Снижение гиперкинеза может происходить под влиянием положительных эмоций, спокойной обстановки, при определенной позе больно­го, под воздействием медикаментозных средств, раз­личных методик рефлексотерапии, в сочетании с заня­тиями физическими упражнениями и др. Неоднократ­ное повторение какого-либо движения или позы (т. е. тогда, когда мышцы начинают проявлять координиро­ванную деятельность) является показателем преодоле­ния непроизвольных движений. Непроизвольные дви­жения в ряде случаев сочетаются со спастичностью и ригидностью определенных мышц или выступают как содружественные движения при смешанных фор­мах заболевания. Наиболее типичными при детском церебральном параличе являются следующие виды непроизвольных движений: хореиформные, атетоидные и торсионные. Каждый из этих видов отличается особым характером движений, состоянием тонуса мышц и распространенностью поражений.

Хореиформные движения наблюдаются при поражении стриарной системы и бывают выра­жены в разной степени. Они быстры, размашисты, не­ритмичны, разбросаны по разным частям тела, чаще в проксимальных отделах конечностей. Для них харак­терно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-то незаконченном уровне. Эти движе­ния обычно протекают на фоне гипотонии мышц. Произвольное выполнение какого-то определенного движения затрудняется «вставочными» непроиз­вольными движениями. Например, для того, чтобы поднять руку вперед, больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких как отведение плеча, сгибание предплечья и др., но все же в конце концов ему удается выполнить задание.

Как правило, особенно неудачной бывает первая попытка, больной как бы ищет путь, преодолевая ме­шающие ему гиперкинезы. У большинства последую­щие попытки приводят к значительно лучшим резуль­татам по времени исполнения за счет сокращения «вставочных» движений. Можно предположить, что при этом виде гиперкинеза несоответствие между ста­тическим и двигательным компонентами происходит за счет преобладания последних, о чем говорит и на­личие гипотонии и отсутствие фиксированных поз.

Локализация и распространенность гиперкинезов различны — от одной лишь мускулатуры лица до ги­перкинезов мышц всех конечностей, туловища и шеи. Детская церебральная гемиплегия различного проис­хождения нередко осложняется гемихореей, т. е. гипер­кинезом конечностей на одной стороне.

Сильное развитие этого вида гиперкинеза затруд­няет или вовсе лишает больного возможности раз­личных манипуляций с предметами; становятся невоз­можными даже стояние и ходьба. Непроизвольные движения усиливаются при волнении, затихают в бла­гоприятной обстановке и исчезают во сне. В большин­стве случаев этот вид гиперкинезов быстрее других поддается воздействию методик комплексного лечения, в том числе и применению сегментарного масса­жа, прогревания по точкам, применению корректора движений, отягощению в сочетании с аутогенной тре­нировкой и физическими упражнениями.

Атетоидные движения — медленные, вы­чурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев, отмечаются преимущественно на дистальных частях конечностей, чаще рук. Тоническое сокращение переходит с одной группы мышц на другую, но может и задерживаться на некоторое время в одной из них, в результате чего на этот срок кисть и пальцы могут принять определенное положение, которое затем ме­няется в связи с переходом спазма на другие мы­шечные группы. При длительной задержке спазма мо­гут образовываться более или менее стойкие контрак­туры, придающие дистальной части конечности пороч­ное положение.

Наблюдения за такими больными показали, что при выполнении двигательных заданий основным за­труднением является преодоление спазма мышц, уси­ливающегося в начале попытки, что в дальнейшем дает возможность более свободно выполнить задание, хотя и при этом могут быть помехи из-за спазма раз­личных групп мышц. При попытке к активному дви­жению нарастают и синкинезии в виде усиления гипер-кинезов другой конечности, изменения позы головы, туловища и пр. Таким образом, можно предположить, что многообразие этих движений идет больше за счет многих хаотических комбинаций при сохранении отно­сительно постоянных форм движений.

В отличие от хореиформных движений здесь на первый план выступают преувеличенные тонические и постуральные компоненты, а двигательный является недостаточным.

Атетоидные движения часто встречаются при геми-парезах и других пирамидных заболеваниях и могут выступать как переход от пареза к активному движе­нию. Сочетание атетоидных движений с хореиформиы-ми называется хореоатетозом.

Применение занятий физическими упражнениями в сочетании с различными способами расслабляющего массажа, прогревания, иглотерапии, физиотерапевти­ческих процедур дают положительные результаты.

Наиболее тяжелой формой является двойной ате­тоз, проявляющийся как симптомокомплекс пораже­ний подкорковых узлов с выраженным атетозным гиперкинезом мышц лица и конечностей с двух сто­рон. В ряде случаев атетоидные и хореиформные дви­жения бывают выражены на двух руках, а на ногах выявляется стойкая гипертония мышц-разгибателей экстрапирамидного характера. Подвижность этих де­тей значительно ограничена, особенно если одновре­менно отмечаются задержка шейно-тонических реф­лексов и недоразвитие важнейших стато-кинетических рефлексов, с присоединяющимися нарушениями череп­ной иннервации (дефекты зрения, слуха, речи и пр.).

Обучение таких детей двигательным навыкам силь­но затрудняется сложным комплексом патологических расстройств, а также и тем, что любая попытка к ак­тивному движению может вызвать генерализованные синкинезии, усиление экстрапирамидного тонуса. В по­кое и при благоприятной обстановке гиперкиыезы мо­гут уменьшаться, а при волнении, испуге, попытке к активным действиям усиливаться.

Комплексное лечение этих больных, как правило, малоэффективно.

Движения торсионные (торсионная дисто-ния) могут быть признаком многих заболеваний или же проявляться как самостоятельная форма болезни, возникающая главным образом после энцефалитов и др. Торсионная дистония как самостоятельная фор­ма болезни является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое начинается в большинстве слу­чаев в детском возрасте и постепенно нарастает. Ти­пичные для этой патологии медленные вращательные движения тела обуславливаются судорогами мышц, осуществляющих ротационные движения головы, ту­ловища, а также проксимальных отделов рук. Спазмы могут быть приступообразными и длительными, гене­рализованными и локальными, сочетаться с другими видами гиперкинезов или быть ими заменены. Состоя­ние тонуса изменчиво, дистония выражается то ригид­ностью, то гипотонией, вслед за изменением движе­ния. В клинике это определяется как расстройство дви­жений, а не тонуса мышц; в двигательном анализато­ре у этих больных нет глубоких и необратимых нарушении, а следовательно, порочное направление им­пульсов может быть заторможено.

При длительном действии медленных судорог, ох­ватывающих мышцы спины, шеи, туловища и прокси­мальных частей конечностей возможно образование сколиотической установки, а со временем и фиксиро­ванного сколиоза.

У больных формируется порочная поза с закручи­ванием вокруг вертикальной оси позвоночника, ком­пенсаторными наклонами и запрокидыванием головы и туловища, с вращением рук кнутри, за спину. Эти неестественные положения тела уменьшаются либо ис­чезают в положении лежа или при определенной позе, движении, как например, при ходьбе назад. Они воз­никают и усиливаются при каких-то определенных по­зах и движениях, например, при ходьбе вперед и т. д. Однако, несмотря на все эти тяжелые условия наруше­ния равновесия, больные сохраняют возможность передвигаться и в большинстве случаев при комплекс­ном лечении с использованием различных средств реф­лексотерапии наблюдаются положительные результа­ты лечения.

Наряду с проявлениями патологии тонуса мышц необходимо также отметить и наличие локальных из­менений кожной чувствительности, отражающих осо­бенности двигательных нарушений. В частности, на стопах отмечаются местные гиперестезии, в разной степени сочетающиеся с нарушениями кожных рефлек­сов стопы. Это является серьезным препятствием для развития опорной функции и может способствовать формированию порочных поз и деформаций стопы.

В норме отмечаются следующие рефлексы стопы: 1) сгибание и разведение пальцев при нанесе­нии раздражения на подошве у основания II и III пальцев; 2) приведение и супинация стопы, вызы­ваемые раздражением в области головки I плюсневой кости; 3) пронация стопы при раздражении в области основания V пальца; 4) подошвенное сгибание стопы, получаемое при раздражении в центральной части подошвенной поверхности пятки; 5) тыльное сгибание стопы при раздражении в области сухожилия разгиба­телей над голеностопным суставом или штриховании подошвы по линиям между II и III пальцами.

У больных, в зависимости от характера порочного положения, как правило при значительном поражении, со всех зон вызывается только один доминирующий рефлекс, например только усиливается приведение и супинация при варусной установке стопы и т. п.

При значительных поражениях, а также в ряде слу­чаев после оперативного вмешательства развиваются генерализованные гиперестезии, охватывающие кож­ную поверхность всей конечности и частично туло­вище. Это обстоятельство заставляет бороться с этими нарушениями в первую очередь, так как нормализация схемы тела и движений при этом невозможна. В таких случаях применяют медикаментозные средства, сни­жающие повышенную возбудимость, и в том числе сегментарный и зональный массаж с втиранием ане­стезирующих средств. Проявление их положительного действия создает условия для обучения расслаблению мышц и движениям для закрепления полученного результата.

Решающее влияние на развитие патологии движе­ний оказывает задержка действия ряда ранних тониче­ских рефлексов.

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) угасает в норме на 2-м месяце жизни. Он про­является у новорожденных в повышении тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и сгибателей в положении лежа на животе. При продленном дейст­вии этого рефлекса больной лежит на животе с при­поднятым тазом из-за сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах, руки согнуты. В положении сидя голова и туловище согнуты.

При попытках к стоянию ноги не способны к опо­ре, согнуты во всех суставах, ротированы внутрь, стопы в более или менее выраженном эквинусном положении, в сочетании с варусной или вальгусной установкой.

Если больной лежит на спине и у него преобладает тонус разгибателей, то ноги выпрямлены, часто пере­крещены, выражено стойкое эквинусное положение стоп. Попытка приподнять ребенка, лежащего на спи­не, приводит к резкому выпрямлению тела с забрасы­ванием головы назад. При резком выпрямлении туло­вища и конечностей ребенок не может сидеть. При продлении лабиринтного тонического рефлекса на не­сколько месяцев и даже лет у больных не осущест­вляется контроль за положением головы при разных позах и движениях. Это происходит в связи с отсут­ствием или недоразвитием реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями шеи и сочетанно-го их напряжения для фиксации положения головы. Так, при переходе из положения лежа в положение си­дя голова больного последовательно падает назад, а затем вперед.

Продление влияния этого раннего тонического реф­лекса задерживает нормальное становление сидения, стояния и ходьбы, а кроме того, создаются благо­приятные условия для образования порочных синер­гии, поз и деформаций. В более легких случаях за­держка влияния лабиринтного тонического рефлекса может быть выражена рядом признаков: в спокойной позе лежа на животе, больной лежит ровно, но при сгибании ноги в коленном суставе возникает сгибательная синергия с одновременным сгибанием в тазо­бедренном суставе и с тыльным сгибанием стопы. Это связано с некоторым патологическим усилением сгибательного тонуса в положении лежа на животе, что приводит к проявлению патологической сгибательной синергии во всех звеньях.

На спине больной лежит с прямыми ногами, выра­жено эквинусное положение стоп (положение, харак­терное для разгибательной синергии). Однако у того же больного в положении лежа на животе стопы пас­сивно или даже активно выводятся в среднее положе­ние, но при вставании и ходьбе вновь устанавливается выраженное эквинусное положение, что говорит о раз­гибательной синергии.

Тонический рефлекс с головы на ту­ловище проявляется тем, что при повороте головы ребенка в положении лежа на спине вслед за головой одномоментно производится поворот туловища в ту же сторону. Этот рефлекс врожденный и сохраняется у здоровых детей в первые 3 мес. У больных, чаще всего при выраженной патологии, поворот вслед за го­ловой не осуществляется или же надолго сохраняется первичная его форма — поворот «блоком», т. е. всем туловищем.

Тонический рефлекс с таза на туловище проявляется в том, что вслед за поворотом таза туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Так же как и предыдущий рефлекс, он исче­зает у здоровых детей в течение 2 — 3 мес жизни. Пос­ле трех месяцев ребенок уже может производить пово­роты раздельно, появляются механизмы торсии. Они играют большую роль в удержании равновесия при небольших поворотах сидя, а затем стоя. Вместе с этим повышается устойчивость тела при изменениях его положения. Возможность изолированного и раз­дельного выполнения поворотов плечевого пояса со­здает благоприятные условия для развития движений рук, головы и др. У больных, так же как и в предыду­щем случае, этот тонический рефлекс может либо от­сутствовать, либо задерживаться на долгое время, определяя формирование верхнего и нижнего блоков.

Симметричный шей но-тонический рефлекс (СИГТР) угасает в норме к 5 —6 мес жизни, проявляясь в увеличении сгибательного и разгибательного тонуса мышц конечностей, в связи с изменениями положения головы. При опускании головы усиливает­ся сгибательный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при поднимании головы, наоборот,— усиливает­ся тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Это при­водит к тому, что больные не могут встать на четве­реньки, сидеть, стоять на коленях. При продленном действии рефлекса и отсутствии или недостаточном развитии ряда установочных и сложных цепных реф­лексов задерживается развитие опорной функции ко-, нечностей, отсутствуют координированные движения головы и конечностей. В более легких случаях влияние этого рефлекса может проявляться при сидении с не­достаточно согнутыми во всех суставах ногами (если руки согнуты) или в значительном изменении тонуса мышц-сгибателей и разгибателей при изменении поло­жения головы. Это ведет к замедленности движений, но чаще — к недостаточной опорной -функции конечно­стей в положении стоя на четвереньках, коленях и в вертикальном положении.

Асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) угасает у здоровых детей в 4 — 5 мес и выражается в том, что при повороте головы усиливается тонус мышц-разгибателей руки на той же стороне и сгибателей на противоположной, что приво­дит к «позе фехтовальщика».

При задержке этого рефлекса у больных теряется необходимая для ручных действий координация «глаз — рука», нарушается ориентация в пространстве. Обычно при этом снижается подвижность взора и сла­бо развита или отсутствует его фиксация на неподвиж­ном и особенно на подвижном предмете, ограничи­ваются в разной степени поля зрения. В более легких случаях действие этого рефлекса проявляется в накло­не и повороте головы в определенную сторону без ви­димого изменения положения рук, но с соответствую­щей позе асимметрией тонуса мышц плечевого пояса и рук. Это может также выражаться в задержке разви­тия координированных действий руками, скорости производимых движений и пр.

Хватательный рефлекс угасает у здоровых детей к 5 —6 мес. Он проявляется в трех видах: 1) вся­кое раздражение кожи ладони вызывает сгибание пальцев и захват раздражающего предмета; 2) если кисть руки сжата в кулак, то захваченный предмет очень трудно отнять даже взрослому человеку; 3) то­ническое рефлекторное «схватывание» наблюдается и на пальцах стоп.

При детском церебральном параличе могут сохра­ниться все эти разновидности. Одновременно форми­руется порочная поза руки с приведением согнутой ки­сти и большого пальца, а также с ограничением супинации и движений согнутой руки в плечевом и локтевом суставах. Это затрудняет развитие коорди­нированных движений рук, что лишает в ряде случаев возможности самообслуживания, обучения письму и необходимым трудовым навыкам. Стертые проявле­ния хватательного рефлекса могут выявляться в за­труднении бросков предметов и в других движениях. Они особенно выражены в замедленном переключении действия мышц-антагонистов. Это же может обусло­вить затруднения в овладении новой координацией движений.

Рефлекс Моро угасает в норме к 4 мес, харак­теризуется быстрым разведением и разгибанием рук, реже ног. Вслед за этим руки сгибаются и приводятся к грудной клетке (охватывание). Этот рефлекс вызы­вается ударом по подушке, на которой лежит голова ребенка, громким внезапным звуком, надавливанием на область живота. При задержке этого рефлекса больные не могут осуществлять точные и целесо­образные двигательные реакции.

При продленном влиянии перечисленных выше ранних тонических рефлексов создаются неблаго­приятные условия и для развития координированной деятельности других анализаторных систем (вестибу­лярного аппарата, зрения, глубокой чувствительно­сти). Это в свою очередь влияет на становление нор­мальных поз и движений, формирование простран­ственных представлений и ориентировки в простран­стве.

В раннем детстве у здоровых детей по мере разви­тия и совершенствования функций центральной нерв­ной системы на смену тоническим рефлексам приходят многочисленные статокинетические рефлексы, являю­щиеся основой формирования произвольной двига­тельной деятельности (лабиринтный установочный рефлекс — ЛУР, установочные выпрямительные ре­флексы, цепные рефлексы, зависящие от ЛУР, реакции опоры и равновесия). Эти рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела с пре­одолением действия силы тяжести, развитие про­извольной двигательной деятельности, опорной функ­ции, равновесия. Именно задержка их своевременного развития характерна при детском церебральном пара­личе.

Со 2-го месяца жизни у здорового ребенка на­чинает развиваться лабиринтный установочный реф­лекс (ЛУР) с головы на шею и ребенок начинает дер­жать голову. Это выражается в поднимании головы младенца лежа на спине и животе и в удержании го­ловы при перемене положения. Он характеризует ста­новление реципрокных отношений мышц-антагонистов шеи с преодолением действия силы тяжести. Из поло­жения лежа на спине с подниманием головы разви­вается способность рук к опоре и переход в положение сидя, а из положения лежа на животе — переход к стоянию на четвереньках, на коленях и переход в вертикальное положение. Таким образом, ЛУР является основным этапом в преодолении действия силы тяжести и развития механизмов, формирующих опорную функцию и равновесие.

У больных, особенно при задержке ранних тониче­ских рефлексов, этот важнейший рефлекс либо вовсе отсутствует, либо недоразвит, либо действует одно­сторонне в положении больного лежа на спине или на животе.

У здоровых на основе этого рефлекса развиваются сложные цепные рефлексы, содействующие дальнейше­му развитию механизмов, противодействующих силе тяжести. Это способствует приспособлению всего тела к вертикальному положению, обеспечивающему само­стоятельное передвижение и ручные действия.

Одновременно с развитием ЛУР начинает разви­ваться установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Он вызывает напря­жение мышц-разгибателей шеи, спины, а после 5 мес нижних конечностей, сначала в положении лежа на жи­воте, а затем и при вертикальном положении тела. Действие этого рефлекса обеспечивает возможность удержания тела в положении сидя, стоя, при передви­жении. Недоразвитие этого рефлекса или его отсут­ствие у больных лишает их возможности удерживать голову, туловище в вертикальном положении, они не удерживают голову и туловище при сидении и стоя­нии, овладение этими жизненно необходимыми навы­ками при этом сильно задерживается.

Установочный цепной шейный асим­метричный рефлекс у здорового ребенка фор­мируется с 3 — 4 мес жизни. Он дает возможность удерживать равновесие при разных положениях тела. Так, в положении сидя при толчке вправо ребенок вы­тягивает правую руку в сторону наклона к опоре, а го­лову поворачивает влево, подняв левую руку в сторо­ну — вверх.

При детском церебральном параличе с наличием значительных поражений этот рефлекс не развит, а в более легких случаях ослаблен.

Одновременно развиваются и другие установочные рефлексы, имеющие важное значение для формирова­ния тонуса позы и физического тонуса мышц, что обеспечивает развитие произвольных движений

Сюда относятся рефлексы с тела на тело, с головы на туловище, рефлекс Ландау и др.

Рефлекс с тела на тело имеет большое зна­чение, так как он способствует удержанию тела в нор­мальном положении.

Рефлекс Ландау можно вызвать при подни­мании ребенка в горизонтальном положении двумя руками (ладони проводятся под грудь и живот). Ребе­нок при этом выпрямляет голову и ноги, что подтвер­ждает развитие цепного симметричного рефлекса.

Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или быть выра­женным частично, например ребенок выпрямляет го­лову, а ноги висят, реже — наоборот. При отсутствии выраженности этого рефлекса голова, руки, ноги ви­сят. Это еще раз подчеркивает недостаточную зре­лость механизмов, обеспечивающих преодоление силы тяжести, в том числе и вестибулярного аппарата.

Асимметричный цепной рефлекс Пей­пера выявляется так же, но ребенка поддерживают в положении лежа на боку, при этом голова поворачи­вается к свободному от поддержки плечу, ноги вы­прямляются. Оба рефлекса (Ландау и Пейпера) вести­булярные.

У больных рефлекс Пейпера может проявляться односторонне, т. е. на одном боку быть положи­тельным (выпрямление ног и головы), а на другом — отрицательным (голова, руки и ноги висят). Может наблюдаться также (как и при проверке рефлекса Лан­дау) поднимание головы и свисание ног (и наоборот). При одностороннем положительном рефлексе Пейпера можно предположить несимметричную функцию лаби­ринтов, что нужно учитывать при назначении спе­циальной тренировки.

Не менее существенным для нормального развития двигательной сферы ребенка является своевременное становление и совершенствование реакций опоры и равновесия. Опорная функция рук и ног опре­деляется тоническим напряжением мышц, осущест­вляющих движения в суставах, и соответствующей «игрой» тонуса, обеспечивающей сочетанное тониче­ское напряжение мышц других частей тела для удер­жания равновесия.

23Реакция опоры рук у здорового ребенка выявляется к 6 мес, когда, удерживая горизонтально, его прибли­жают к опоре. Ребенок выпрямляет руки навстречу ей и при касании опирается на раскрытую ладонь с отве­денным большим пальцем. У больного руки сгибают­ся, и, если его опустить, то он коснется опоры со­гнутыми руками и лицом. Аналогичная проба прово­дится и для выявления опорной функции ног. Здо­ровый ребенок встает при поддержке сначала на пальцы, а затем на всю стопу. Больной же при отсут­ствии этой реакции поджимает ноги и опускается на носки согнутых ног, что является признаком отсут­ствия опорной функции.

Сочетанное тоническое напряжение групп мышц, главным образом «игра тонуса» мышц туловища, со­ставляет суть проявлений реакций равновесия, когда, например, при толчке удерживается положение тела от падения или обеспечивается скольжение на лыжах, коньках и пр.

В связи с патологией тонуса мышц отсутствие или недоразвитие реакций равновесия у больных значи­тельно влияет на овладение ими жизненно необхо­димыми двигательными навыками (стояние, ходьба и др.), а также на положение отдельных частей тела и осанку больного в целом.

Осанка ребенка, т. е. привычное взаиморасполо­жение частей тела, тесно связана со «схемой тела». При неоднократном повторении любого движения или позы остается их следовой образ в памяти. Таким образом происходит постепенное складывание схемы движения, позы тела. Содержание памяти движений и поз с опытом становится разнообразнее и богаче. С другой стороны, усвоенная схема движений и поло­жений тела обеспечивает автоматизацию заученных движений. Схема положений тела и движений — это основа, закладываемая в течение первых лет жизни, на которой затем легче строятся любые сложные дви­гательные навыки, необходимые в труде, искусстве и спорте. Таким образом, «схема тела» возникает на основе различного рода ощущений собственного тела и его частей, определяющих его позу. «Схема тела» должна быть понята как сложная и развивающаяся в процессе жизни под влиянием опыта единая система безусловных и условных связей. Она определяется ощущениями и представлениями не только о позах тела, но и о движениях. При этом большое значение имеет состояние чувствительности, особенно мышеч­ного чувства. Это выражается в соразмерности движе­ний при выполнении целенаправленных действий (на­пример, протянуть руку настолько, чтобы дотронуться до определенного предмета), а также точности ощуще­ния движений во всех случаях. Другими словами, «схема тела и движений» обязательно включает про­странственные представления, определяющие соотно­шения в расположении отдельных частей тела в покое и при перемещениях в пространстве.

У больных с наличием порочной «схемы тела и движений» порочным оказывается и содержание обратной связи, подкрепляющей патологию статики и движений. Это еще осложняется в тех случаях, когда имеются расстройства глубокой и тактильной чувстви­тельности. При нарушениях глубокой чувствительно­сти больные не могут с закрытыми глазами опреде­лить направление перемещения, например пальца руки. Повышенная тактильная чувствительность в определенной зоне приводит к тому, что малейшее раздражение этой зоны может вызвать несоответ­ствующую двигательную реакцию не только данной части тела, но и других его частей.

Любая порочная поза является привычной, как и сопутствующее ей расположение других частей тела. Это и определяет свойственную больному его патоло­гическую «схему тела и движений», закрепленную опытом и имеющую достаточную прочность, как и любой установившийся и зафиксированный двига­тельный стереотип. Всякая попытка нормализовать порочное положение тела вызывает у больного ощу­щение нового, непривычного, и он невольно стремится к старой, привычной патологической «схеме тела и движений». Вот почему так трудно и не всегда ус­пешно протекает перестройка порочных поз и движе­ний. Для положительного эффекта необходимы стиму­ляция и коррекция при построении новых нормали­зующихся движений, поз и их ощущение. При наличии этих условий будет формироваться правильное содер­жание обратной связи, с закреплением новых про-

25Странственных представлений о взаиморасположении частей тела и функции мышц при движениях. Исходя из этих соображений, помимо методики точечного массажа, приведен материал по коррекции движений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА (Методические рекомендации по применению рабочей класси­фикации детского церебрального паралича. МЗ СССР, М., 1973)

Спастическая диплегия по распространению двига­тельных расстройств является тетрапарезом, при кото­ром руки поражаются в значительной степени меньше, чем ноги, иногда минимально. Это та форма, которая известна под названием болезни Литтля. У этих больных чаще всего отмечается вторичная задержка психического развития, у 70% наблюдаются речевые расстройства. Становление двигательных навыков за­труднено. Тонические рефлексы могут исчезнуть к 2-4 годам, иногда не все. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5-2 лет, с теми или ины­ми ограничениями. Наблюдаются патологические си­нергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных положений конечностей, ту­ловища, возникновению контрактур, деформаций.

Двойная гемиплегия — тетрапарез, при котором ру­ки поражены так же тяжело, как и ноги, или еще боль­ше. Преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на много лет тониче­ских рефлексов (шейных и лабиринтного).

Установочные, выпрямительные рефлексы у таких больных почти не развиты, как и произвольная мото­рика. Дети в тяжелых случаях не сидят, не стоят, не ходят. Как правило, наблюдаются тяжелые нарушения психического развития, доходящие до идиотии.

Гиперкинезы различного характера (хореоатетоз, атетоидный гиперкинез, баллизм, торсионная дисто-ния) наблюдаются наряду с параличами и парезами. У этих больных отмечается задержка угасания тониче­ских рефлексов до 2 — 3 лет и более, задержка развития установочных рефлексов на те же сроки. Речевые нару­шения имеются у 90% больных. Интеллект в большин­стве случаев развивается вполне удовлетворительно.

Атонически-астатическая форма в от­личие от предыдущих характеризуется низким тону­сом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, с отсутствием или недоразвитием устано­вочных рефлексов и высокими сухожильными перио-стальными рефлексами. Однако к 3 — 5 годам при си­стематическом направленном лечении дети, как прави­ло, овладевают произвольными движениями, хотя характерные для этой формы заболевания (атаксия, гиперметрия, интенционный тремор) остаются. Ре­чевые расстройства наблюдаются у 60 — 70% детей. В 55% случаев, помимо тяжелых двигательных нару­шений, имеет место снижение интеллектуального раз­вития.

Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнатально. В зависимости от интенсивности двигательных расстройств квалифицируется гемиплегия или гемипарез. Чаще при одностороннем поражении больше все­го поражается рука. У 25 — 30% больных отмечаются нарушения интеллекта. Речевые расстройства наблю­даются у 25 — 30% больных.

Суммируя приведенные данные, характеризующие основные двигательные нарушения при детском цере­бральном параличе, необходимо отметить их рефлек­торный характер. Движение возможно, но неуправляе­мо больным в связи с нарушением основ координации движений. Восстановление их в первую очередь связа­но с управляемым чередованием состояния мышц: расслабление, сокращение, растяжение, напряжение. Это является необходимым условием для нормально­го соотношения в работе отдельных мышечных групп при выполнении активных движений, а также функций опоры, равновесия, формирования нормальной схемы тела и движений.

Применение методик рефлексотерапии при детском церебральном параличе имеет патогенетическую осно­ву. При их помощи возможно эффективное воздей­ствие для нормализации управления движениями за счет необходимой регуляции тонуса мышц (добивать­ся их расслабления), стимуляции функции мышц, вос­становления физиологических синергии и улучшения работоспособности двигательного аппарата.

МЕТОДЫ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

В последние годы все больше внимания уделяется комплексному лечению больных, начиная с периода новорожденности. Эта совершенно справедливая уста­новка имеет своей целью предупредить продление дей­ствия ранних тонических рефлексов. Одновременно стимулируется своевременное образование и развитие установочных выпрямительных и сложных цепных ре­флексов как необходимой основы для нормального физического развития ребенка и его двигательной сферы.

Чем старше больной, чем меньше он лечился в раннем возрасте, тем сложнее становится картина двигательных нарушений, тем прочнее становятся по­рочные позы и различные замещения. Это выдвигает необходимость поиска и применения соответствующих средств, способных наиболее эффективно воздейство­вать на рефлекторный характер двигательных наруше­ний.

Необходимость тонкого избирательного воздей­ствия заставила обратиться к одному из старейших методов лечения, использующего разнообразные при­емы раздражения определенных участков кожи, так называемые микрозоны, или точки воздействия, в виде растирания, давления, укалывания, прогревания и т. п., т. е. к методикам рефлексотерапии.

В китайской медицине выявлено до 700 таких то­чек. Они представляют собой наиболее активные участки кожи, воздействием на которые можно изби­рательно влиять на функцию различных систем.

Для облегчения нахождения точек пользуются ус­ловными линиями тела и пропорциональными отрез­ками. На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной ее поверхностях. Соответственно разли­чаются: ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно и тыльно-локтевые линии и срединные линии на обеих поверхностях (рис. 1).

На ноге по передней поверхности расположены три линии: наружная, срединная и внутренняя, на зад­ней — только срединная и на внутренней поверхно­сти — внутренняя (рис. 2, 3, 4).