64 |
ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ |
Фиг. 18
Ребра
Во время дыхания грудная клетка двигается как единое целое. Существует центральная позиция ребер, которая не требует мышечных усилий, из которой можно сделать активный выдох, и к которой грудная клетка возвращается после активного вдоха. От состояния активного выдоха до состояния активного вдоха ребра меняют свое положение тремя основными способами. (1) Грудина как единое целое поднимается при вдохе и передние края ребер поднимаются с ней, производя так называемое движение “ручка помпы”. Это вместе с экскурсом вниз диафрагмы позволяет вертикальному диаметру грудной клетки увеличиваться. Для увеличения горизонтального диаметра грудной клетки имеют место два других движения: (2) движения “ручки ведра”, что, согласно названию, означает экскурс ребер с относительно неподвижными передними и задними концами; и (3) “латеральное” движение, при котором грудинный конец ребер движется латерально. При этом движении растягиваются реберные хрящи, и угол ребер становится шире. Такие латеральные движения ограничиваются с 6-го ребра по 10-е.
65 |
РЕБРА |
Рассмотрим ребра индивидуально: 1-е и 2-е поднимаются и опускаются с грудиной, описывая таким образом лишь движение ручки помпы. Начиная от 3-го по 6-е ребро происходит комбинированное движение ручки помпы и ручки ведра, и с 6-го по 10-е ребро имеют место движения ручки ведра и латеральные движения. Плавающие ребра двигаются незначительно, так как они фиксируются m. quadratus lumborum. Но из-за того, что они не фиксированы спереди, они позволяют нижним грудным позвонкам двигаться свободней, чего бы в противном случае не было.
РЕБЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ: ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИ ВДОХЕ И ВЫДОХЕ
В старых остеопатических учебниках описаны два типа реберных нарушений: ручки помпы и ручки ведра, которые в свою очередь могут быть на вдохе или на выдохе, что означает, что ребро может фиксироваться на вдохе и выдохе, и нарушенное положение может быть по типу ручки помпы или ручки ведра. Это мнение сложно согласовывается с фактическим состоянием дел, так как совершенно ясно, что одно отдельное ребро не может фиксироваться в положении вдоха или выдоха. Такое состояние может быть, к примеру, при эмфиземе (фиксированный вдох) и полиомиелите с вовлечением межреберных мышц (фиксированный выдох), но остеопатическое поражение одного ребра не предусматривает таких глубоких изменений, скорее здесь ограничивается относительное движение двух близлежащих ребер. Большинство реберных поражений является следствием спазма межреберных мышц, что уменьшает нормальный экскурс между двумя ребрами. Наиболее частой причиной является чихание или неожиданный кашель. После чихания все, за исключением одной группы межреберных мышц, расслабляются. Эти мышцы остаются в сокращенном полусудорожном состоянии и они нарушают нормальное движение между ребрами. Боль имеет место вдоль межреберного промежутка и усиливается при кашле или принудительном выдохе. Если мышечный спазм продолжается, адгезии в мышцах фиброзируются, приводя к хроническому поражению.
Чтобы произошел такой спазм, скорее всего существует предрасположенность в мышцах к перевозбуждению. Межреберная мышца может возбуждаться из центральных структур, это очаг возбуждения в мозге, который может образовываться при нарушении движения в межпозвоночном суставе, что в свою очередь возбуждает нерв и мышцу, приводя к нарушению экскурсии ребра. Грыжи межпозвоночных дисков, несомненно, имеют место в грудном отделе, что также вызывает боль по ходу ребер или даже в передней части туловища - очень часто это путают с сердечной, желудочной, легочной болью и болью в желчном пузыре. Также нередко возможна межреберная боль без реберного поражения, это обычно отраженная боль, но в таких случаях не определяется локальное механическое нарушение в ребрах.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66 |
ДИАГНОСТИКА РЕБЕРНЫХ ПОРАЖЕНИЙ |
Фиксация адгезиями межпозвоночных реберных суставов вызывает в них ограничение движений. Высвобождая эти суставы, мы устраняем межреберную боль - это было проделано успешно бессчетное количество раз, и один раз даже после 12 лет болезни. На протяжении всего того времени у пациента была неопределенная межреберная боль, приходящая и уходящая, которая полностью прошла после лечения.
1-е и 2-е ребра особенные, и их нормальное движение по типу ручки помпы. Они также необычны потому, что к ним прикрепляются лестничные мышцы. Любое чрезмерное сокращение лестничных мышц поднимает эти два ребра так, что несмотря на то, что нормальное движение у них по типу ручки помпы, поражение будет в основном по типу ручки ведра. Одной из важных клинических особенностей этого поражения, кроме того, что раздражаются межреберные нервы 1-го и 2-го ребра, является то, что величина реберно-лестничного треугольника уменьшается, таким образом любые из корешков плечевого сплетения могут при поражении раздражаться.
11-е и 12-е ребра также являются необычными, потому что они очень малоподвижны и поражаются лишь в результате спазма m. quadratus lumborum, или являются вторичными при нарушениях в фасетных суставах 11Т. и 12Т.
Существует еще три типа реберных поражений: фиксация грудинных суставов - в основном у пожилых людей, при нем нарушается переднезаднее движение в шарнире грудинного сустава. Вторым типом нарушений является растяжение в ребернохрящевом соединении. Это встречается часто и является результатом прямого удара или дискоординации мышц. Пациент жалуется на боль непосредственно в области ребернохрящевого соединения. Третьим типом поражений эти ребер является соскальзывание хрящевых концов нижних ребер, где они соединяются, образуя реберный угол. Иногда эти хрящи разъединены между собой, и каждый раз, когда они соскальзывают один на другой, они могут вызывать боль.
ТЕСТ НА АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ РЕБЕР
Общую подвижность ребер можно увидеть, наблюдая дыхательный объем движений спереди и сзади. Если осмотр спереди более информативен для грудной клетки, чем сзади, то экскурс нижних ребер лучше наблюдается сзади. Расширение грудной клетки можно измерить метром на уровне 6-го и 7-го ребра, у взрослых в среднем это 7,5 см, 10 см - очень хорошо, и все, что более 12 см, является исключением. Внимание обращают на симметричность экскурсии ребер, большая экскурсия с одной стороны предполагает нарушение движения и патологию с другой, менее подвижной стороны. Следует также обратить внимание на то, является ли дыхание более реберным или диафрагмальным. Также следует отметить наличие внезапной задержки на вдохе, это предполагает то, что оно достигает болезненной точки и внезапно обрывается. Обычно в таких случаях
67 |
ТЕСТ НА АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ РЕБЕР |
больной указывает на болезненную сторону, что в дальнейшем поможет при детальном обследовании. Дыхание лучше наблюдать в положении сидя, хотя можно использовать и положение лежа на спине.
Индивидуальные движения ребер можно как наблюдать, так и пальпировать. Пальпацию лучше проводить лежа на спине. Указательные пальцы укладываются в межреберные промежутки и пальпируется их расширение и сужение. Также можно одновременно расположить кончики нескольких пальцев в межреберные промежутки, но тогда определять специфично будет гораздо сложнее, и поэтому метод одного пальца более удовлетворителен, при постооянном сравнении уровня с обеих сторон и в близлежащих промежутках.
Затем пропальпируйте расширение и сужение межреберных промежутков в средней аксилярной области каждого ребра. Вдобавок можно пропальпировать уровень движений в области угла ребер - уровень движений сзади незначителен, и вследствие этого его сложно пропальпировать. Следующими пальпируются позиционные нарушения. Наиболее очевидным является выворот ребра, относительное приближение к следующему ребру, таким образом край нижнего ребра становится более выдающимся. Ладонь следует расположить на нижней части грудной стенки и двигать вверх, таким образом легче пропальпировать выдающееся ребро как в средней аксилярной линии, так и в реберном углу. Следовать вдоль ребра от угла к грудинному концу не всегда легко у тучных людей, и конечно лопатка и молочные железы создают лишние сложности. Лопатку можно до определенной степени подвинуть вперед, а молочные железы в сторону, но иногда необходимо посчитать ребра спереди и сзади, чтобы быть уверенным, что пальпируешь то же ребро и межреберный промежуток. Определив ребро спереди и сзади, примените толчок спереди и почувствуйте, если он передается соответствующе назад. Если вы на том же ребре спереди и сзади, вы почувствуете небольшое движение сзади, вызванное толчком спереди. Пропальпируйте подозреваемое ребро в движении и отметьте любое нарушение движения. Ребра также можно сдавливать спереди назад, это весомый тест при подозрении перелома ребра.
1-е и 2-е ребро лучше пальпировать в положении сидя, оператор - за спиной, положите ладони на угол, а пальцы вдоль ребер. Сложно прощупать ребра сквозь толщу трапециевидной мышцы, но, сравнивая две стороны, можно почувствовать различие.
Грудную клетку никогда не следует рассматривать отдельно, так как, конечно, любые нарушения движения грудного отдела позвоночника могут вызывать соответствующие нарушения движения ребер. Сколиоз в грудном отделе неизменно влияет на положение и форму ребер.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/