6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиника_и_визуальная_диагностика_укороченных_мышц
.pdf
41
Рис. 17А. Пациент Б.
Визуальные критерии неоптимального динамического стереотипа:
1.Отсутствие адекватных синергий между регионами в процессе движения
(например, на рис.17А отсутствует синергия между движениями рук и ног)12.
2.Один из выполняемых моторных паттернов ограничен в объеме движения или полностью отсутствует (например, на рис.17Б отсутствует экстензия тазобедренного сустава — таз и бедро совершают движения вместе в одном направлении).
3.Появление компенсаторных синкинезий в соседних с данным моторным паттерном регионах или отдаленных, дополняющих недостающий объем движения в нарушенном моторном паттерне или полностью его замещающих.
Клинический диагноз. Остеохондроз
L5-S1 (внутридисковая дистрофия), хроническое рецидивирующее прогредиентное течение, синдром люмбоишиалгии.
3 степень клинических проявлений.
Диагноз патобиомеханических изменений.
Неоптимальный динамический стереотип: ходьба, фаза опоры. Атипичный моторный паттерн:
«экстензия бедра», антагонистический вариант. Укорочение подвздошнопоясничной мышцы, расслабление большой ягодичной мышцы: ФБм-L1-5
Е LFdRs; ЛГ Th12-L1 V, ЛГ L5-S1V.
Рис. 17Б.
А - вид сзади, Б - вид сбоку
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
Графическое изображение антагонистического варианта атипичного моторного паттерна «экстензия бедра» вследствие укорочения подвздошно-поясничной мышцы. Отсутствует экстензия тазобедренного сустава, возникает компенсаторная экстензия в грудо-поясничном переходе.
1.4.4. Визуальные критерии атипичного моторного паттерна12
Атипичный моторный паттерн — нарушение эволюционно выработанной последовательности и типа контрактильности включения и выключения 5 основных групп мышц: агонистов, синергистов, нейтрализаторов, фиксаторов, антагонистов.
Визуальные критерии атипичного моторного паттерна:
1.Возникновение трехнаправленности выполняемого движения, вследствие отсутствия нейтрализации избыточных движений (рис. 17Б).
2.Направление движения будет соответствовать функции мышцы, включающейся раньше агониста, сближая места ее прикрепления.
3.Нарушение траектории выполнения движения.
4.Исчезновение плавности и постоянства скорости выполнения движения.
5.Ограничение объема движения.
Визуальные критерии могут быть различны в зависимости от того, какая из мышц включается раньше агониста.
При опережающем включении нейтрализаторов наиболее частым признаком является трехплоскостная направленность выполнения движения, соответственно сближению мест прикрепления данной мышцы (рис.29, 32).
При опережающем включении синергистов наиболее характерно нарушение последовательности выполнения моторных паттернов, так как синергисты — это преимущественно двусуставные мышцы и при их опережающем концентрическом сокращении движение выполняется одновременно в обоих суставах (рис.23, 26, 45, 48,
60).
При опережающем включении фиксаторов наиболее характерно появление визуальных признаков нарушения фиксации —добавочные движения в соседних регионах (рис.38, 42, 56).
При опережающем включении антагонистов вместо агониста — данный моторный паттерн полностью выключается из движения и требует формирования компенсаторных движений в соседних или отдаленных регионах (рис. 17Б, 39).
1.4.5. Последовательность визуальной диагностики неоптимальной динамики
Визуальная диагностика имеет 4 этапа:
1.Диагностика неоптимального динамического стереотипа;
2.Диагностика атипичного моторного паттерна;
3.Диагностика неоптимальной динамики расслабленной и укороченной мышц;
4.Диагностика неоптимальной динамики суставов.
1этап — диагностика неоптимального динамического стереотипа. Пациент совершает то движение, во время выполнения которого он испытывает боль и другие субъективные ощущения. Врач анализирует симметричность выполнения движения с правой и левой сторон. При выявлении признаков неоптимальности необходимо
43
удостовериться, что они появляются постоянно при многократном повторении движения.
Далее врач анализирует параллельность включения моторных паттернов соседних регионов позвоночника, верхних и нижних конечностей с одноименной и противоположной сторон. При появлении нарушения синхронности включения моторных паттернов регионов, необходимо выяснить, какой регион включается с опозданием или опережением.
Например, на рис.17А представлена фотография пациента Б. в момент выполнения опорной фазы ходьбы. При осмотре у данного пациента выявлено запаздывающее включение мышц-экстензоров правого бедра в период выполнения моторного паттерна «экстензия бедра». Вместо «экстензии бедра» пациент выполняет экстензию в грудо-поясничном переходе.
2 этап — диагностика неоптимального моторного паттерна. Пациенту предлагают выполнить отдельно моторный паттерн в положении, провоцирующем боль, и анализируют причины, вызывающие нарушение моторного паттерна.
Например у пациента (рис.17Б) не производится экстензия бедра, так как отсутствует движение между тазом и бедром — это визуальный признак антагонистического варианта атипичного моторного паттерна.
З этап — диагностика неоптимальной динамики мышц (рис.17Б). Направление движения сравнивается с нормой (изображено черным цветом). Пациент совершает экстензию, аддукцию и наружную ротацию бедра и одновременно латерофлексию в одноименную сторону, ротацию — в противоположную и экстензию в грудопоясничном переходе, приближая проксимальный конец бедра и грудо-поясничный переход — признак опережающего включения подвздошно-поясничной мышцы вместо агониста — большой ягодичной мышцы, у которой отсутствуют признаки ее включения (нет сближения дорзального края таза и бедра, ее контур сглажен).
4 этап — диагностика неоптимальной динамики суставов. При выполнении пациентом движения отсутствует подвижность между позвоночными двигательными сегментами L1-5. Они двигаются единым конгломератом в направлении сокращения большой поясничной мышцы, прикрепляющейся к ним, что является визуальным признаком функционального блока на уровне L1-5. В то же время в соседних сегментах Th12-L1 и LV-S1 регистрируется прерывание сколиоза — визуальный критерий локальной гипермобильности.
В заключение исследователь заносит полученные изменения в диагностическую карту в виде диагноза в следующей последовательности (рис.16).
1.Неоптимальный динамический стереотип (НОДС) — ходьба, фаза опоры.
2.Атипичный моторный паттерн (АМП) «экстензия бедра» слева, антагонистический вариант.
3.Укороченная подвздошно-поясничная мышца слева (У ППМs).
4.Функциональный блок L1-5 в направлении Е LFsRd мышечный вариант — ФБмЕ
LFsRd.
5.Локальная гипермобильность Th12-L1 в направлении V, LV-S1 в направлении D —
ЛГ Th12-L1V; ЛГ L5-S1D.
Патобиомеханический диагноз сопоставляется с жалобами пациента. Например,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
пациент Б. (рис.17А, Б) имеет клинический диагноз — остеохондроз L5-S1 (внутридисковая дистрофия), хроническое рецидивирующее прогредиентное течение, синдром люмбоишиалгии слева, III степень клинических проявлений.
Для Мануального терапевта ясно, что в формировании данных клинических проявлений большую роль играет динамическая перегрузка подвздошно-поясничной мышцы. Активизируясь в несоответствующем моторном паттерне вместо агониста — большой ягодичной мышцы, она вызывает боль в местах своего прикрепления.
Проанализировав результаты визуальной диагностики, врач с помощью Мануального тестирования подтверждает или отрицает наличие укорочения подвздошно-поясничной мышцы и определяет причину ее опережающего включения, расслабления большой ягодичной мышцы и причину ее невключения в исследуемый моторный паттерн. Для этого он оценивает изменение объема пассивного движения в мышцах, силу их изометрического сокращения и наличие миофасциальных гипертонусов.
Далее он анализирует наличие и объем пассивного движения суставной игры в суставах, имеющих визуальные признаки функционального блока и локальной гипермобильности, подтверждая или отрицая их наличие.
Таким образом, владея искусством визуальной диагностики, зная алгоритм анализа нарушения статики и динамики, Мануальный терапевт сможет из всего многообразия патобиомеханических изменений выделить наиболее патогенетически значимые для клинической картины заболевания пациента. Кроме того, врач, используя визуальную диагностику, может оценить эффективность проведенного лечения. Для этого он сравнивает нарушения статики и динамики, зарегистрированные в диагностической карте при первичном осмотре и после лечения.
Визуальная характеристика пространственного взаиморасположения поверхностных мышц в норме (вид сзади)
1- Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2- Трапециевидная мышца (верхняя порция)
3- Трапециевидная мышца (средняя и нижняя порции)
4- Подостная мышца
5- Малая круглая мышца
6- Большая круглая мышца
7- Широчайшая мышца спины
8- Трехглавая мышца плеча
45
9 - Дельтовидная мышца (средняя порция)
10 - Дельтовидная мышца (лопаточная порция)
11 - Наружная косая мышца живота
12 - Средняя и малая ягодичная мышцы
13 - Большая ягодичная мышца
14 - Большая приводящая мышца
15 - Стройная мышца
16 - Полумембранозная мышца
17 - Полусухожильная мышца
18 - Двуглавая мышца бедра (длинная головка)
19 - Двуглавая мышца бедра (короткая головка)
20- Подвздошно-большеберцовый тракт
21- Икроножная мышца (медиальная головка)
22- Икроножная мышца (латеральная головка)
23- Камбаловидная мышца
(вид сбоку)
1- Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2- Трапециевидная мышца (верхняя порция)
3- Дельтовидная мышца (ключичная порция)
4- Большая грудная мышца (ключичная порция)
5- Большая грудная мышца (грудинная порция)
6- Дельтовидная мышца (средняя порция)
7- Дельтовидная мышца (лопаточная порция)
8- Трапециевидная мышца (средняя порция)
9- Подостная мышца
10- Большая круглая мышца
11- Широчайшая мышца спины
12- Наружная косая мышца живота
13- Прямая мышца живота
14- Средняя и малая ягодичные мышцы
15- Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра
16- Портняжная мышца
17- Большая ягодичная мышца
18- Прямая мышца бедра
19- Латеральная широкая мышца бедра
20- Двуглавая мышца бедра (длинная головка)
21- Двуглавая мышца бедра (короткая головка)
22- Подколенная мышца
23- Икроножная мышца (латеральная головка)
24- Камбаловидная мышца
25- Длинная малоберцовая мышца
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
(вид спереди)
1- Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2- Лестничные мышцы
3- Трапециевидная мышца (верхняя порция)
4- Большая грудная мышца (ключичная порция)
5- Дельтовидная мышца (средняя порция)
6- Дельтовидная мышца (ключичная порция)
7- Большая грудная мышца (грудинная порция)
8- Большая грудная мышца (брюшная порция)
9- Передняя зубчатая мышца
10- Наружная косая мышца живота
11- Двуглавая мышца плеча
12- Прямая мышца живота
13- Пирамидальная мышца живота
14- Гребешковая мышца живота
15- Длинная приводящая мышца бедра
16- Стройная мышца
17- Портняжная мышца
18- Большая приводящая мышца бедра
19- Прямая мышца бедра
20- Медиальная широкая мышца бедра
21- Латеральная широкая мышца бедра
22- Подвздошно-большеберцовый тракт
23- Икроножная мышца (медиальная головка)
24- Камбаловидная мышца
25- Передняя большеберцовая мышца
26- Длинная малоберцовая мышца
Вопросы для контроля
1.Какие мышцы являются агонистами основных движений?
3.какое движение выполняет сустав или отдел позвоночника при сокращении (укорочении) данной мышцы
4.К каким местам скелета прикрепляются мышцы -агонисты ( место локализации функциональных блоков при их укорочении )
5.Те же вопросы ля синергистов, фиксаторов, нейтрализаторов, антагонистов.
47
МЫШЦЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
ТРАПЕЦИЕВИДНАЯ МЫШЦА (m. Trapezius)
Рис. 2.1 Прикрепление правой и левой трапециевидных мышц (вид сзади)
(J.Travel & D.Simons, 1999).
Рис. 2.2 Прикрепления правой трапециевидной мышцы (вид сбоку) (J.Travel &
D.Simons, 1999).
Рис. 2.3 Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) триггерной точки 1 (ТТ1) в верхних пучках трапециевидной мышцы. Области, окрашенные в красный цвет – основные болевые зоны; красными точками отмечены зоны разлитой боли (J.Travel & D.Simons, 1999).
Рис. 2.4 Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) триггерной точки 2 (ТТ2) в левых верхних пучках и триггерной точки 3 (ТТ3) в правых нижних пучках трапециевидной мышцы. Области, окрашенные в красный цвет – основные
49
болевые зоны; красными точками отмечены зоны разлитой боли (J.Travel & D.Simons, 1999).
Рис. 2.5 Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) триггерной точки 4 (ТТ4) в левых пучках и триггерной точки 5 (ТТ5) в правых средних пучках трапециевидной мышцы. Области, окрашенные в красный цвет – основные болевые зоны; красными точками отмечены зоны разлитой боли (J.Travel & D.Simons,
1999).
Рис. 2.6 Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) триггерной точки 6 (ТТ6). Зона локализации триггерной точки 7 (ТТ7) в средних пучках мышцы обозначена овалом. Красными галочками обозначена зона пиломоторной активности или «гусиной кожи» (J.Travel & D.Simons, 1999).
Рис. 2.7 Абдукция плеча при укорочении верхней порции трапециевидной мышцы (опережающее сокращение)
А – вид спереди Б – вид сзади
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
Рис. 2.8 Экстензия головы и шеи при укорочении верхней порции трапециевидной мышцы (опережающее
сокращение)
А – вид сбоку Б – вид сзади
Рис. 2.9 Деформация контуров при укорочении верхней порции трапециевидной мышцы (опережающее сокращение)
А – вид спереди Б – вид сбоку В – вид сзади