Функции щитовидной железы: ттр

Известно, что щитовидная железа продуцирует 3 гормона — тироксин, трийодтиронин и кальцитонин. Тироксин и трийодтиронин, образуемые в фолликулярных клетках щитовидной железы, воздействуют на процессы обмена веществ во всем организме. Кальцитонин, вырабатываемый специализированными клетками (Склетки), влияет на метаболизм кальция. Взаимосвязь между этими гормонами является скорее анатомической, чем функцио­нальной. У низших животных клетки, секретирующие кальцито­нин, могут быть полностью отделены от щитовидной железы.

ФИЗИОЛОГИЯ

Гормоны щитовидной железы синтезируются в ней путем йодирования и соединения двух молекул аминокислоты тирозина. Этот процесс требует поступления в систему достаточного коли­чества йодида.

Йодид, поступающий в организм с пищей, быстро всасывается в тонком кишечнике. Большинство природных пищевых продук­тов содержит адекватные количества йодида. Исключение состав­ляют пищевые продукты, производимые в регионах с низким со­держанием его в почве. В этих регионах прежде была высокая частота заболеваемости эндемическим зобом, но широкое при­менение йодированной соли привело к тому, что случаи этого за­болевания встречаются гораздо реже. Много йодида содержится в пищевых продуктах морского происхождения. Среди продуктов питания рыба и йодированная соль — главные источники йода.

В норме приблизительно '/з абсорбированного йодида захва­тывается щитовидной железой, остальные з экскретируются поч­ками.

Ниже мы кратко описываем этапы биосинтеза п секреции гормонов щитовидной железы. Знание этого пути метаболизма необходимо для понимания механизма действия лекарственных средств, применяемых для диагностики или лечения дисфункций щитовидной железы, а также для понимания явлений, наблюдае­мых при врожденной недостаточности ряда ферментов.

Иодид подвергается активному захвату щитовидной железой. В норме его концентрация в железе приблизительно в 20 раз выше, чем в плазме (он может превосходить последнюю в 100 в более раз). В слюнных и молочных железах и слизистой оболочке желудка также возможно накопление йодида. Его захват блоки­руют тиоцианаты и перхлораты. Претерпевший активный захват йодид быстро превращается в свободный йод.

Рис. 21. Химическая структура гормонов щитовидной железы и обратного

Остатки тирозина в высокомолекулярном гликопротеине тироглобулине подвергаются йодированию с образованием моно и дийодтирозина (МИТ и ДИТ). Этот этап ингибируют карбимазол, пропплтиоурацил и родственные им соединения, применяемые в качестве лекарственных средств.

Йодтирозины соединяются между собой, образуя тироксин (Т4) (ДИТ+ДИТ) и трийодтиронин (Тз) (ДИТ+МИТ) (рис.21). В норме синтезируется значительно больше Т4, чем Тз, но при дефиците йода в щитовидной железе увеличивается соотношение Тз: Т4. Эти гормоны, все еще входящие в состав тироглобулина, находятся в виде резерва в коллоиде фолликулов щитовидной железы.

Перед секрецией гормонов щитовидной железы происходит захват тироглобулипа клетками фолликулов. Затем под действием протеолитических ферментов высвобождаются Т4 и Тз, которые поступают в кровяное русло, где их немедленно связывают бел­ки плазмы (см. ниже). Моно и дийодтирозин, высвобождаемые одновременно, подвергаются дейодированию при участии друго­го фермента, а йод используется вновь.

Каждый из этих этапов осуществляется под действием специ­фических ферментов. Врожденная недостаточность любого из них может привести к развитию зоба, а в тяжелых случаях — гипотиреозу. Захват йодида, а также биосинтез и секрецию гормонов щитовидной железы регулирует тиреотропный гормон (тиротоопин, ТТР) гипофиза.

В плазме крови более 99% тироксина и трийодтиронина свя­заны с белками, преимущественно с аглобулином, тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ) и в меньшей степени с альбумином и с тироксинсвязывающим преальбумином. физиологической ак­тивностью обладают небольшие свободные фракции, регулирую­щие секрецию ТТР гипофизом.

В периферических тканях, особенно в печени, некоторая доля секретированного Т4 подвергается ферментативному дейодированию. Отделение атома йода от наружного (|3) кольца приводит к образованию активного гормона Тз. В норме основное количе­ство Тз плазмы образуется именно этим путем. Лишь небольшая доля Тз секретируется непосредственно щитовидной железой. Та­кие лекарственные средства как дифенин, индуцирующие фермен­тативную активность в печени, ускоряют это превращение, вслед­ствие чего содержание Т4 в плазме становится низким.

Отделение атома йода от внутреннего (а) кольца приводит к образованию обратного Тз (оТз), который, по-видимому, лишен гормональной активности. При стрессе (в частности, при хрони­ческих заболеваниях и после введения анаприлина) этот путь преобладает и образование Тз снижается. Преимущества, связан­ные с этим явлением, могут заключаться в экономии потребления энергии.

Обычно содержание Т4 в плазме составляет приблизительно 100 нмоль/л (8 мкг/дл), но в течение первого месяца жизни оно превышает эту величину. Содержание трийодтиронина в плазме значительно ниже (приблизительно 1,5 нмоль/л) и имеет тенден­цию понижаться в старости. Несмотря на эти различия в общих концентрациях, свободные фракции Т< и Тз почти равны; в про­цессах метаболизма Тз более активен, чем Т4.

Секреция ТТР гипофизом регулируется преимущественно по механизму отрицательной обратной связи свободными гормона­ми щитовидной железы (особенно свободным Т<), циркулирующи­ми в крови. Секрецию ТТР стимулирует также тиротропинрилизинг фактор (ТРФ) гипоталамуса, но этот эффект может быть пре­взойден при значительном повышении уровня свободного Т4 в кротоке. Именно поэтому при тестировании на гипертпреоз экзо­генный ТРФ не влияет на секрецию ТТР.

В обобщенной форме данные о метаболизме и регуляции гор­монов щитовидной железы представлены на рис. 22.

Гормоны щитовидной железь! влияют на многие процессы об­мена веществ в организме, вызывая их ускорение. Эти гормоны необходимы для нормального роста, умственного развития и по­лового созревания. Они повышают также чувствительность сердечнососудистой и центральной нервной систем к воздействию катехоламинов и таким образом влияют на ударный объем серд­ца и частоту сердечных сокращений.

. Рис. 22. Секреция, метабо­лизм и регуляция гормо­нов щитовидной железы. Сплошные линии — секре­ция и метаболизм гормо­нов; пунктирные линии — механизмы отрицательной обратной связи.

ТЕСТЫ НА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лечение заболеваний щитовидной железы может быть дли­тельным При гипотиреозе оно может продолжаться в течение всей жизни. Поэтому необходимо подтвердить клинический ди­агноз лабораторными тестами. В ходе лечения исходная клини­ческая картина исчезает. С этой проблемой часто встречаются при обследовании пациентов, принимавших тироксин в течение многих лет по поводу возможных дисфункций щитовидной железы. Оценка анамнеза может быть затруднена, если диагноз не был адекватно поставлен.

Тесты, описываемые в этом разделе, характеризуют только функциональное состояние щитовидной железы. Заболевания, лежащие в основе изменений этого состояния, следует диагности­ровать другими методами; некоторые из них будут кратко оха­рактеризованы ниже.

Тироксин плазмы крови. Большинство широко применяемых методов позволяет определить общее содержание связанного с белками и свободного тироксина. В кровотоке более 99% тироксипа связано с белками. Именно эту фракцию преимущественно п ииределяюг. Однако клинические проявления вариаций секреции тироксина щитовидной железой обусловлены изменениями сво­бодной фракции. Несмотря на это, концентрации связанной с бел­ками п свободной фракций изменяются параллельно друг другу при том условии, что содержание связывающего белка остается почти постоянным. Обратите внимание на то, что число свобод­ных центров связывания на поверхности ТСГ обратно пропорцио­нально концентрации Т4 при гипертиреозе (а) и (б).

С другой стороны, возможны первичные изменения содержа­ния связывающего белка. При эутиреозе доля ТСГ, связанного с гормоном, составляет приблизительно 30% от общего числа цент­ров связывания, но концентрация свободного Т4 в пределах нормы.

Первичное увеличение содержания ТСГ (в) приводит к про­порциональному нарастанию как связанного та, так и свободных центров связывания. Такое увеличение содержания ТСГ может быть обусловлено повышением концентрации эстрогенов при бе­ременности или у новорожденных детей, во время лечения эстрогенамп или во время приема внутрь контрацептивных препара­тов. В редких случаях возможен наследственный избыток ТСГ.

Были описаны семьи, у представителей которых альбумин или преальбумин имеют повышенное сродство к Т4. В этих слу­чаях наблюдают явления, характерные для избытка ТСГ.

Первичное понижение содержания ТСГ (г) приводит к умень­шению как связанного Т4, так и свободных центров связывания. Такие изменения могут быть: временными (при тяжелых забо­леваниях) ; вследствие потери низкомолекулярных белков, как правило, с мочой (при нефротическом синдроме); у пациентов, принимающих андрогены или даназол; в редких случаях при на­следственном дефиците ТСГ.

Если определять только уровни Т4, то наблюдаемые измене­ния можно ошибочно интерпретировать как указания на гипертиреоз или гипотиреоз соответственно. Обычно, если имеются сомнения, результаты проведения тестов, рассмотренных ниже в этой главе, в сочетании с клинической картиной позволяют оха­рактеризовать истинное состояние щитовидной железы. Иногда целесообразна оценка уровня ТСГ.

Мы уже отмечали, что при первичных дисфункциях щитовид­ной железы на фоне постоянной концентрации ТСГ измеряемое содержание Т4 обратно пропорционально числу свободных цент­ров связывания. При первичных изменениях свойств связываю­щего белка концентрации Т4, ТСГ и число свободных центров свя­зывания изменяются в том же направлении.

Следовательно, если бы мы могли оценить число свободных центров связывания или содержание ТСГ, оказалось бы возмож­ным выяснить, отражает ли измеренный уровень Т4 истинную концентрацию свободного Т4.

Оценка числа свободных центров связывания. Все методы оценки числа свободных центров связывания основаны на добав­лении in vitro к плазме крови пациента меченных радиоактив­ными атомами гормонов щитовидной железы в количестве, пре­восходящем способность ТСГ связывать их. Чем больше число свободных центров связывания на поверхности ТСГ в исследуе­мом материале, тем больше добавленного радиоактивного гормо­на будет связано с белком. Теперь в систему может быть вве­дена смола для связывания свободного гормона. Чем больше свободных центров связывания было на поверхности белка, тем меньше останется радиоактивного гормона, способного связаться со смолой (рис. 24). Если отделить смолу от плазмы, можно из­мерить количество радиоактивных соединений либо оставшихся на поверхности ТСГ, либо связанных со смолой. Чем больше ра­диоактивных соединений осталось в плазме или чем меньше их связано со смолой, тем больше было число свободных центров связывания на поверхности ТСГ.

Имеется множество модификаций этой методики. Было пред­ложено много формул с использованием этих двух измерений для коррекции Т4, а следовательно, оценки свободного Т4 (пока­затель свободного тироксина или СТИ).

Можно непосредственно определить содержание ТСГ в плаз­ме и вычислить отношение Т4: ТСГ. Из этих двух подходов тест, основанный на измерении связывания Т4 со смолой (используе­мый для вычисления СТИ), более прост и доступен, чем опреде­ления содержания ТСГ. Теоретически этот тест также предпочти­телен, поскольку он характеризует связывание Т4 со всеми бел­ками, а не только с ТСГ. Следует заметить, что использование любой формулы, включающей результаты двух анализов, каждо му из которых присуща определенная степень неточности, повы­шает вероятность получения дезориентирующего ответа. Возмож­но, лучше было бы рассматривать результаты этих двух анали­зов раздельно.

Рис. 24. Исследование свободных центров связывания на поверхности тироксипсвязывающего глобулина.

Дополнительная трудность возникает при обсле­довании пациентов, принимающих лекарственные средства, связывающие с ТСГ и вытесняющие тироксин (д). Примером та­ких лекарственных средств могут служить салицилаты. Повы­шенное связывание со смолой может сопровождать или не сопро­вождать наблюдаемое при использовании этих препаратов сниже­ние Т4. Для того чтобы правильно оценить сведения о низком содержании Т4, необходимо знать, какие именно лекарства на­значали данному больному.

Нормализованные уровни тироксина (например, эффективное тироксиновое соотношение). Существует целый ряд тестов, пре­дусматривающих поправки к величинам содержания Т4 с учетом в единой процедуре нарушений связывающей способности белков с выражением полученных результатов в виде соотношения, рас­считанного при сравнении со стандартной сывороткой крови. Это соотношение аналогично СТИ и может быть использовано в каче­стве скринингового теста.

Недостатком этого подхода является то обстоятельство, что нарушения уровня ТСГ не определяются и, следовательно, не учитываются при интерпретации полученных результатов. Дан­ные, приближающиеся к свойственным норме, особенно близкие к нижней ее границе, следует подтверждать другими тестами.

Уровни свободного тироксина

В настоящее время методы определения содержания свобод­ного тироксина вполне доступны. Хотя иногда данные, получае­мые с помощью этих методов, могут быть более информативны­ми, чем сведения об СТИ, при отклонениях от нормы концентра­ций ТСГ результаты определений свободного тироксина не всегда позволяют правильно оценить состояние функции щитовид­ной железы пациента. Об этом следует помнить при интерпре­тации результатов тестирования.

Трийодтиронин (Т ) плазмы крови

Радиоиммунологический метод определения содержания Тз в плазме может быть полезен при диагностике гипертиреоза, но этот метод не следует применять для диагностики гипотиреоза. Поскольку Тз, подобно Т4, связан с белками, для правильной ин­терпретации результатов может оказаться необходимой оценка числа центров связывания.

Содержание ТТР в плазме можно определить радиоиммунологическим методом. Полученные результаты особенно важны при диагностике первичного гипотиреоза. К сожалению, многие при­меняемые в настоящее время методы не позволяют отличить ве­личины содержания ТТР в плазме, соответствующие нижней гра­нице нормы, от субнормальных величин. Для преодоления этих трудностей используют динамические тесты.

Тесты, основанные на исследованиях процесса захвата радиоактивного йода

Процессы метаболизма индикаторных доз радиоактивного йода и нерадиоактивного элемента идентичны. Для характери­стики функций щитовидной железой используют тот факт, что скорость захвата йода этой железой повышена по сравнению с нормой при гппертиреозе п понижена — при гипотиреозе. В на­стоящее время определения содержания гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови почти полностью вытеснили те­сты, основанные на исследовании процесса захвата радиоактивно­го йода.

ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее распространенными клиническими проявлениями дисфункции щитовидной железы являются: 1) гипертиреоз, обус­ловленный повышенной секрецией гормонов щитовидной железы;

2) гипотиреоз вследствие недостаточной секреции гормонов щитовидной железы; 3) увеличение размеров щитовидной железы, которое может быть либо диффузным (зоб), либо связанньш с образованием в ткани железы одного или нескольких узелков. Секреция гормонов щитовидной железы при этом нарушена пе всегда.

Избыток или дефицит гормонов щитовидной железы в цирку­лирующей крови вызывает появление характерных клинических симптомов. Однако заболевание щитовидной железы может и не сопровождаться явлениями ее гипер или гипофункции.

Синдром, обусловленный наличием устойчивого избытка гор­монов щитовидной железы, может быть легко диагностирован или длительное время оставаться незамеченным. Ключевой фактор — повышение скорости метаболизма. К числу клинических симпто­мов относятся тремор, тахикардия, иногда аритмии, потеря массы тела, утомляемость, потливость, диарея. Симптомы беспокойства и эмоциональной неустойчивости могут быть значительными. В некоторых случаях преобладает один из симптомов, например, снижение массы тела, диарея, тахикардия или фибрилляция предсердий.

Обычно причинами гипертпреоза являются: 1) болезнь Грейвса (наиболее распространенная форма); 2) токсический зоб, ха­рактеризующийся наличием в щитовидной железе множествен­ных или одиночных функционирующих узелков (иногда представ­ляющих собой аденомы); 3) прием внутрь гормонов щитовидной железы.

В редких случаях причинами гипертиреоза могут быть: 1) се­креция тироидстимулирующего гормона опухолью трофобластического происхождения; 2) киста яичника (при наличии ткани щитовидной железы в тератоме яичника); 3) введение йода па­циенту с зобом, развившимся на почве недостаточности йода;

4) опухоль гипофиза, секретирующая ТТР.

Болезнь Грейвса встречается у лиц любого возраста, чаще у женщин, и характеризуется следующими (одним или более) симп­томами: 1)гипертиреоз, обусловленный диффузной гиперплазией щитовидной железы; 2) пучеглазие; 3) локальный слизистый отек (в нижней части головы).

Болезнь Грейвса относится к числу аутоиммунных заболева­ний щитовидной железы. В некоторых случаях удается обнару­жить антитела к белкам щитовидной железы, а также тироидстимулирующие иммуноглобулины, которые, по-видимому, и вызы­вают гиперфункцию щитовидной железы.

При токсическом зобе, характеризующемся наличием в щито­видной железе множественных или одиночных функционирую­щих узелков, возможна нерегулируемая секреция гормонов щито­видной железы. Секреция ТТР угнетается по механизму отрица­тельной обратной связи (как при болезни Грейвса), а ткань щитовидной железы, находящаяся вне узелков, не продуцирует гормоны. Сканирование щитовидной железы позволяет опреде­лить активные участки. Такие вызывающие явления тиреотоксикоза узелки чаще обнаруживают у лиц пожилого возраста. При этом у пациента может быть лишь один из признаков гиперфунк­ции щитовидной железы (обычно симптомы нарушения функций сердечнососудистой системы).

Общая особенность всех форм гипертиреоза (за исключением очень редких случаев первичных опухолей гипофиза, секретирующих ТТР) заключается в том, что секреция гормонов щитовид­ной железы при этих патологических состояниях не зависит от ТТР гипофиза.

Патофизиология

При гппертиреозе у большинства пациентов содержание и Тз, и Т4 в плазме повышено. Большая доля Тз секретируется непо­средственно щитовидной железой, и его содержание в плазме на­растает раньше и в большей мере по сравнению с нормой, чем содержание Т4. В некоторых случаях отмечают увеличение уровня только Тз (Тзтиреотоксикоз). Повышенные концентрации свобод­ных гормонов щитовидной железы угнетают секрецию ТТР, кото­рую не удается стимулировать даже при помощи ТРФ.

Гипотиреоз

Гипотиреоз обусловлен уменьшением содержания в циркули­рующей крови одного или обоих гормонов щитовидной железы. Это патологическое состояние развивается постепенно и скрыто. На его ранних стадиях такие неопределенные симптомы, как лег­кая утомляемость могут не рассматриваться в связи с гипотиреозом. Нет ничего неожиданного в том, что многие признаки отчет­ливо выраженного гипотиреоза являются противоположными признаками гппертиреоза. При гипотиреозе отмечают общее сни­жение скорости метаболизма, умственную заторможенность, фи­зическую медлительность, нарастание массы тела, нарушения менструального цикла. Развивается сухость кожи, выпадают во­лосы, голос становится хриплым, лицо делается одутловатым, подкожная клетчатка утолщается. Такое явление развития лож­ного отека, который при гистологическом исследовании представ­ляется слизеподобным, объясняет происхождение термина «микседема» (слизистый отек), применяемого при описании признаков отчетливо выраженного гипотиреоза.

В наиболее тяжелых случаях микседемы может развиться ко­ма, сопровождающаяся глубокой гипотермией. Врожденная недо­статочность гормонов щитовидной железы приводит к кретинизчу; У детей может быть нарушен рост.

Обычными причинами первичного гипотиреоза являются:

1) аутоиммунный тиреоидит; 2) болезнь (или синдром) Хашимото. При этом происходит прогрессирующее разрушение ткани щитовидной железы. В кровяном русле обнаруживают (часто в высоких концентрациях) антитела к белкам щитовидной железы;

3) другие связанные с воспалительными процессами заболевания щитовидной железы; 4) последствия лечения гипертиреоза путем тиреоидэктомии или при помощи [¹³¹!]; 5) идиопатический гипотиреоз.

В редких случаях причинами первичного гипотиреоза могут быть: 1) экзогенные вызывающие развитие зоба факторы и лекар­ственные средства (в том числе соли лития); 2) нарушения био­синтеза гормонов (дисгормоногенез).

Термин «дисгормоногенез» применяют для обозначения наслед­ственной недостаточности любого из ферментов, участвующих в процессе биосинтеза тироксина. Несмотря на различия биохими­ческих и клинических проявлений отдельных форм дисгормоногепеза, конечным результатом во всех случаях является гипотиреоз, обусловленный снижением биосинтеза тироксина. Как пра­вило, продолжительная стимуляция ТТР вызывает развитие зоба. Наиболее распространенная форма дисгормоногенеза связана с нарушением процесса включения атомов йода в молекулу тиро­зина.

Вторичный гипотиреоз, обусловленный дисфункциями гипо­физа или гипоталамуса, встречается значительно реже, чем пер­вичный. При длительно существующем вторичном гипотиреозе возможна необходимая атрофия щитовидной железы.

Существенное различие между признаками первичного и вто­ричного гипотиреоза связано с содержанием в плазме крови ТТР:при первичном гипотиреозе оно повышено, при вторичном — по­нижено.

Патофизиология

При первичном гипотиреозе уровни Т4 в плазме обычно низ­кие. Однако на ранних стадиях заболевания они могут быть в пределах нормы, хотя у отдельных пациентов низкие. Секреция ТТР повышена. Высокое содержание ТТР в плазме может быть единственным обнаруживаемым при лабораторных исследованиях отклонением от нормы. Определения содержания Тз диагностиче­ского значения не имеют, так как концентрация Тз в плазме при гипотиреозе может оставаться в пределах нормы.

Вторичный гипотиреоз обусловлен нарушением секреции ТТР, что может быть связано с недостаточностью гипофиза (в этом случае ТРФ не повышает секрецию ТТР) или с аномальной сек­рецией ТРФ гипоталамусом.

Особые проблемы диагностики гипотиреоза. Два патологиче­ских состояния заслуживают специального обсуждения.

Гипотиреоз новорожденных. Частота заболеваний гипотиреозом новорожденных варьирует в различных популяциях от 1/5000 до 1/10 000. Таким образом, это патологическое состоя­ние встречается более часто, чем многие врожденные аномалии обмена веществ, для выявления которых рекомендуют обязатель­ное проведение скрининга (гл. XVI). Клинические проявления гипотиреоза у новорожденных минимальны, но, если лечение не начато на протяжении первых месяцев жизни, развиваются необ­ратимые поражения головного мозга. В течение первого месяца жизни содержание Т4 в плазме крови повышено, но вариабельно (это связано с высоким содержанием в организме матери на позд­них сроках беременности эстрогенов, которые повышают уровень ТСГ как у матери, так и у плода). Поэтому интерпретация дан­ных о содержании Т4 в плазме новорожденных вызывает затруд­нения. Обычно при гипотиреозе в плазме повышено содержание ТТР. В некоторых странах у всех детей в течение приблизитель­но недели после рождения в плазме определяют ТТР. Во всяком случае этот анализ следует назначать всегда при наличии кли­нических указаний на возможность гипотиреоза у новорожден­ных.

Интерпретация результатов, полученных при обследовании находящихся в тяжелом состоя­нии пациентов. Интерпретация данных о содержании гормо­нов щитовидной железы в плазме при очень тяжелых заболева­ниях затруднительна. Обычно снижается содержание Тз, посколь­ку возрастает доля Т4, превращаемого в обратный Тз. В некото­рых случаях пониженное связывание с ТСГ может привести к общему понижению содержания Т4. При этом концентрация сво­бодного Т4, по-видимому, остается в пределах нормы, и диагно­стика должна основываться преимущественно на результатах клинического обследования. Читателям, интересующимся более подробно этим вопросом, мы рекомендуем ознакомиться с источ­никами, указанными в конце данной главы [Utiger, 1980].

Эутиреоидный зоб

Биосинтез тироксина может быть нарушен вследствие дефи­цита йода под влиянием таких лекарственных средств, как парааминосалициловая кислота или, возможно, при небольшом пони­жении активности ферментов, катализирующих реакции синтеза гормона. Если содержание Т4 в кровотоке понижается, секреция ТТР по механизму обратной связи возрастает. Это стимулирует синтез Т4 и Тз, поддерживая адекватный уровень гормонов в плаз­ме. В результате увеличивается щитовидная железа (зоб), но гипотиреоз не развивается. В регионах с низким содержанием иода в почве недостаточность йода в организме (эндемический зоб) была обычным нарушением.

Острые или хронические воспаления щитовидной железы (тиреоидит) могут вызывать существенные, но временные отклонения от нормы результатов тестирования функций щитовидной желе­зы. Такие патологические состояния встречаются относительно редко.

Результаты других биохимических исследований при заболеваниях щитовидной железы

Содержание холестерина. При гипотиреозе нарушается биосин­тез холестерина, в еще большей степени его катаболизм, поэто­му содержание холестерина в плазме крови остается высоким.

Гиперкальциемия при тяжелом тиреотоксикозе развивается очень редко. При этом повышается скорость обмена веществ в костной ткани, что обусловлено, по-видимому, непосредственным воздействием гормона щитовидной железы.

Уровни креатинкиназы (КК) в плазме при гипотиреозе часто повышены, но определение активности этого фермента в подоб­ных случаях диагностического значения не имеет. При миопатии, связанной с тиреотоксикозом, содержание КК в плазме крови так­же МОЖеТ быть UOiiblilloHO.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В кровотоке циркулируют два гормона щитовидной железы (помимо кальцитонина) — тироксин и трийодтиронин. Их био­синтез зависит от адекватного поступления в организм йода и регулируется уровнями гормонов щитовидной железы в кровяном русле через ТТР передней доли гипофиза.

2. Для оценки уровня гормонов щитовидной железы в цирку­лирующей крови можно определить содержание в плазме Т4, а также, если есть подозрение на гипертиреоз, Тз. Изменения содер­жания ТСГ могут дать дезориентирующие результаты определе­ний Т4 и Тз, поэтому для контроля время от времени следует проводить расчет числа свободных центров связывания и пока­зателя свободного тироксина. Значение определений свободного Т4 требует доказательств.

3. Избыток гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови приводит к развитию синдрома гипертиреоза, что возмож­но при болезни Грейвса или наличии в щитовидной железе узел­ка, секретирующего избыток гормонов.

Диагноз гипертиреоза ставится при обнаружении бесспорно высокого уровня Т4 в плазме крови (после коррекции, если необ­ходимо, повышенных уровней ТСГ); если величина Т4 вызывает сомнения, то следует ориентироваться на явно повышенный уро­вень Тз в плазме. В тех случаях, когда остаются сомнения, диаг­ноз подтверждается результатами теста с ТРФ, указывающими на пониженный ответ ТТР плазмы крови на фоне высоких уров­ней гормонов щитовидной железы.

4. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови вызывает синдром гипотиреоза, который может быть первичным, вследствие заболевания щитовидной же­лезы, или вторичным, обусловленным заболеванием гипофиза или гипоталамуса. При первичном гипотиреозе содержание ТТР в крови повышено, при вторичном — понижено.

Диагноз первичного гипотиреоза ставится при обнаружении в плазме низкого уровня Т4 и высокого ТТР. Если уровни в плаз­ме как Т4, так и ТТР низкие, ответ ТТР на ТРФ может подтвер­дить диагноз вторичного гипотиреоза, связанного с поражением гипофиза, или дифференцировать его от гипотиреоза, обусловлен­ного поражением гипоталамуса.

5. Эутиреоидный зоб представляет собой компенсированное заболевание щитовидной железы. Результаты тестов, характери­зующих функции щитовидной железы, могут быть в пределах нормы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

DeGroot L. }., Niepomniszcze H. Biosynthesis of thyroid hormone: basic and clinical aspects. — Metabolism, 1977, 26, 665—718.

Burger H. G., Patel У. C. Thyrotrophin releasing hormone—TSH. — Clin. Endocr. Metab., 1977, 6, 83—100.

Larsen P. R. Thyroidpituitary interaction. Feedback regulation of thyrotrophin secretion by thyroid hormones. — New Engl. J. Med., 1982, 306, 23—32.

Sterling К. Thyroid hormone action at the cell level. — New Engl. J. Med., 1979, 300, 117123 and 173177.

Utiger R. D. Decreased extrathyroid triiodothyronine production in nonthyroidal illness: benefit or harm?—Amer. J. Med., 1980, 69, 807—810.

Wenzel К. W. Pharmacological interference with in vitro tests of thyroid func­tion. — Metabolism, 1981, 30, 717—732.

ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(табл. 15)

Обычно прежде всего следует определить содержание Т4. Иногда возни­кает необходимость в оценке нарушений свойств белков, связывающих гор­моны щитовидной железы.

Таблица 15. Результаты тестов на функции щитовидной железы

	Истинные аномали и Т4			Аномалии ТСГ
	Гипертиреоз	гипотиреоз		повышенный уровень	пониженный уровень
		первич­ный	вторич­ный
Т4 плазмы					
Содержание ТТР в плазме				Н	Н
Ответ на ТРФ	отсутствует	чрезмер­ный	СМ. текст	нормаль­ный	нормаль­ный
Индекс свободного тироксина				Н	Н

Исследования при подозрении на гипертиреоз

Определите содержание Т< в плазме. Если величина Т4 в плазме явно высокая п нет оснований предполагать, что повышен уровень ТСГ, то при наличии клинических признаков тиреотоксикоза нет необходимости в прове­дении дополнительных тестов.

Определите содержание Тз в плазме. Если концентрация Т4 в плазме в пределах нормы или лишь слегка повышена, определите содержание Тз в плазме. Любое нарушение свойств белков, связывающих гормоны щитовид­ной железы, влияет также на определяемые величины содержания Тз, и это следует учитывать. Отчетливо повышенная концентрация Тз подтверждает диагноз гипертиреоза.

В редких случаях результаты определений содержания как Т4, так и Тз бывают неоднозначными. Когда на основании клинических данных все же считают тиреотоксикоз вероятным, существует возможность, что найденные величины содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови чрез­мерно высоки для данного пациента. Если это действительно так, то секре­ция ТТР передней долей гипофиза будет угнетена. Проверить это предполо­жение непосредственно может быть не удастся, поскольку некоторые мето­ды определения ТТР не позволяют отличать величины его содержания, со­ответствующие нижней границе нормы, от сниженных величин. Однако мы имеем возможность оценить ответ ТТР на введение ТРФ.

Проведите тест с ТРФ. Диагноз гипертиреоза исключается, если поело введения ТРФ наблюдают нормальное нарастание концентрации ТТР в плаз­ме крови. Замедленное нарастание ТТР при этом не дает оснований для од­нозначной диагностики. Если у клиницистов остаются сомнения, то лучше всего продолжать наблюдения и повторить обследование больного позже.

Мониторинг лечения. Для контроля за ходом лечения больного гипертирс'озом в плазме определяют содержание Т4 и, при наличии клинических показаний Тз. Чрезмерно интенсивное лечение может вызвать гипотиреоз. После того, как произошло снижение содержания Т4 в плазме крови до нор­мальных величин, следует контролировать уровень ТТР в плазме крови.

Определите содержание Т4 и ТТР в плазме. Четкого определения поня­тия нижняя граница нормы для содержания Т4 в плазме крови не существу­ет. Величины, не выходящие за пределы нормального диапазона, фактиче­ски для данного пациента могут являться пониженными. Однако в результа­те функционирования обратной связи в системе Т4 — гипофиз это явление может быть обнаружено по усиленной секреции ТТР.

Очень низкие величины содержания Т4 указывают на гипотиреоз, если отсутствует резко выраженная недостаточность ТСГ. В большинстве случаев содержание ТТР бывает повышенным (первичный гипотиреоз). Если же оно понижено, приступайте к проведению теста с ТРФ.

Содержание Т4, соответствующее нижней границе нормы, на фоне не­большого повышения уровня ТТР может свидетельствовать о развитии ран­них стадий гипотиреоза. Чтобы установить наличие аутоиммунного тиреоидита, определите в циркулирующей крови содержание антител по отношению к белкам щитовидной железы. Поскольку заместительная терапия на этих стадиях заболевания, по-видимому, не показана, повторите тестирование че­рез 3—6 мес.

Содержание Т4, соответствующее нижней границе нормы, на фоне нор­мального уровня ТТР указывает либо на возможность конкуренции с ле­карственным средством за центры связывания на поверхности ТСГ, либо на вторичный характер гипотиреоза.

Небольшое снижение содержания Т4 в плазме крови при нормальном уровне ТТР возможно также при тяжелых заболеваниях. Еще раз изучите перечень применявшихся лекарственных средств и, если есть подозрение на вторичный гипотиреоз, приступайте к проведению теста с ТРФ.

Проведите тест с ТРФ. а) замедленный ответ со стороны ТТР подтвер­ждает диагноз вторичного гипотиреоза, обусловленного дисфункцией гипо­физа.

б) нормальный или повышенный, но замедленный ответ, при котором содержание ТТР выше через 60, чем через 20 мин, свидетельствует о вторич­ном гипотиреозе, обусловленном гипофункцией гипоталамуса.

При наличии клинических показаний необходимо исследовать функции гипофиза и гипоталамуса (с. 182).

Мониторинг лечения. Улучшение состояния пациента с первичным гипотиреозом, получающего заместительную терапию гормоном щитовидной железы следует контролировать, определяя в плазме крови содержание ТТР ИТ4.

При лечении и контроле вторичного гипотиреоза определения содержа­ния ТТР не информативны.

Обследование больного, которому уже проводится лечение. До подтверж­дения и документирования результатами лабораторных тестов клинического диагноза пп одному пациенту не следует назначать заместительную терапию ropiioiiasin щ11ТОЕпдпой железы. В тех случаях, когда пробходтптп пог.тпррдить диагноз у пациента, которому уже проводится лечение, но без адекват­ного доказательства наличия заболевания лабораторными анализами, следу­ет определить содержание в плазме Т4 и ТТР и до тех пор, пока диагноз гипотиреоза не подтвержден данными о низком Т4 и повышенном ТТР, ле­чение следует прекратить. В дальнейшем тестирование следует периодпче. ски повторять, но диагноз может быть снят не ранее, чем через 6 нед после прекращения лечения.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА С ТРФ

Прежде чем приступать к проведению этого теста проконсультируйтесь с лабораторией, затем:

а) возьмите исходную пробу крови;

Таблица 16. Влияние лекарств на определение гормонов щитовидной железы

Препараты	T4	С-Т4	Тз	Примечания
Эстрогены		н		 ТСГ
Пероральные контра­цептивы		н		 ТСГ
Некоторые рентгеноконтрастные вещества (например, кислота иопаноевая)		н		Блокируют Т4—T3 (обратимо)
Амитриптилин	н	н		Блокируют Т4—T3
Карбимазол				Лечебное действие
Пропилтиоурацил				Лечебное действие
Андрогены		н		ТСГ
Даназол		н		Снижение связыва­ ния с ТСГ
Салицилаты		н		Снижение связыва­ ния с ТСГ
Дифенин			н	Стимулирует Т4—Тз
Карбамазепин			н

б) введите внутривенно в течение приблизительно 1 мин 200 мкг ТРФ в 2 мл физиологического раствора;

в) через 20 и 60 мин после введения ТРФ возьмите пробы крови;

Во всех взятых пробах крови определите содержание ТТР. У здоровых лиц содержание ТТР в плазме крови нарастает по меньшей мере на 2 мЕд/л, превышая верхнюю границу нормы. Ответная реакция до­стигает максимума на 20й минуте.

ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЙ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лекарственные средства могут изменять величины Т4 и Тз в плазме при измерении их радиоиммунологическими или методами конкурентного связы­вания с белками. Наблюдаемые подобные эффекты представлены в табл. 16. Если первичным является изменение уровней белка, связывающего гормо­ны щитовидной железы, то величина свободного Т4 (С=Т4) обычно остается в пределах нормы, но коррекция измеренного Т4 (с использованием, напри­мер, индекса свободного тироксина) может быть неполной.