6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Учебник_по_Гематологии_Н_И_Стуклов_2018г_

с исходом в цирроз). При умеренной анемии показаны выжидательная тактика, лечение основного заболевания, что может привести к уменьшению селезенки (химиотерапия при гемобластозах, гепатопротекторы при заболеваниях печени).

Гемотрансфузии у таких больных неэффективны, т. к. они только усугубляют спленомегалию и клинику гиперспленизма. По жизненным показаниям при тяжелой анемии возможно переливание отмытых эритроцитов, а при тяжелой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом показаны трансфузии тромбоцитарной массы.

10.16. Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия связана с быстрой потерей большого объема крови. Степень анемизации зависит от скорости и объема теряемой крови. Причинами могут быть кровотечение из органов ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение кишечника при травме, разрушении сосудов опухоли), органов дыхательной системы (кровохарканье при туберкулезе, инфаркте легкого, гемоторакс при травме), повреждение крупных сосудов, сосудов брюшной полости при тупой травме (разрыв печени селезенки) или резаной проникающей ране живота, маточных кровотечениях (послеродовое кровотечение, отслойка плаценты, внематочная беременность с разрывом маточной трубы. При потере 10–15% объема циркулирующей крови (ОЦК) не возникает существенных изменений самочувствия, уменьшение ОЦК > 25% обусловливает тяжелые состояния, требующие обязательной госпитализации и интенсивной терапии. Первые признаки острой кровопотери, как правило, клинические (коллапс — резкая слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия, холодный пот, бледность, рвота, судороги), и только после этого развиваются лабораторные изменения.

Острую кровопотерю следует считать массивной, если в течение нескольких часов потеря крови составила не менее 30 % ОЦК и при этом регистрируются стойкое снижение АД, уменьшение почасового диуреза, одышка, выраженная бледность кожных покровов и конъюнктив. Основным повреждающим фактором при остром эпизоде считается развитие гипотензии, гипоксемии и гипоксии вследствие массивной кровопотери, активация системы свертывания с развитием ДВС-синдрома.

Клиника и диагностика

Первая стадия постгеморрагической анемии — рефлекторный спазм сосудов со снижением перфузии крови и нарушением диуреза. Длительность — 8–12 ч. В крови анемия не регистрируется в связи с потерей как

193

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

11. ПОРФИРИИ

Порфирии — группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением цикла биосинтеза порфирина, в результате чего происходит накопление в токсических концентрациях метаболитов порфиринового обмена

иснижается образование гема. При накоплении промежуточных продуктов цикла синтеза порфирина развиваются специфические токсические проявления, а при нарушении синтеза гема снижается синтез гемоглобина

иформируется гипохромная анемия.

Классификация

Взависимости от преимущественной локализации нарушения синтеза порфиринов выделяют печеночные и эритропоэтические порфирии. Клинически порфирии подразделяются на острые и протекающие с поражением кожных покровов.

Классификация порфирий по локализации патологического процесса

I.Печеночные порфирии (см. рис. 6.2):

порфирия при дефиците дегидразы АЛК (накопление АЛК);

острая перемежающаяся порфирия (дефект порфобилиногендезаминазы — накопление порфобилиногена);

наследственная копропорфирия (дефект копропорфириногеноксидазы — накопление копропорфириногена);

вариегатная порфирия (дефект протопорфириногеноксидазы — накопление протопорфириногена);

поздняя кожная порфирия (дефект уропорфириногендекарбоксилазы — накопление уропорфириногена).

II.Эритропоэтические порфирии:

врожденная эритропоэтическая порфирия (дефект уропорфири- ноген-III-косинтетазы — накопление гидроксиметилбилана);

эритропоэтическая порфирия.

Клиническая классификация порфирий

I.Острые порфирии:

порфирия при дефиците дегидразы АЛК;

острая перемежающаяся порфирия;

195

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

наследственная копропорфирия;

вариегатная порфирия.

II. Порфирии с поражением кожных покровов:

поздняя кожная порфирия;

наследственная копропорфирия;

вариегатная порфирия;

врожденная эритропоэтическая порфирия;

эритропоэтическая порфирия.

При острых порфириях, как правило, отсутствуют кожные проявления или они выражены слабо. Это связано с накоплением ранних продуктов биосинтеза порфирина, которые не имеют тропности к дерме. Наоборот, при накоплении субстратов, образующихся из гидроксиметилбилана, часто повреждаются кожные покровы, что проявляется фотосенсибилизацией — светобоязнью.

Клиническая картина порфирий складывается из характерных синдромов, связанных с тропностью продуктов метаболизма к определенным тканям.

Поражения нервной системы при порфириях

Наиболее тяжело протекает поражение вегетативной нервной системы, которое сопровождается сильной (вплоть до клиники острого живота) болью в животе, связанной с нарушением кровоснабжения и ишемией тонкого кишечника, запором, тошнотой, рвотой. Другим важным компонентом нарушения вегетативной нервной системы является артериальная гипертензия (вплоть до высоких цифр), которая протекает кризово. Повышение АД связано как с тахикардией, так и с ангиоспазмом, развивающимся из-за активации симпатической системы и дезактивации парасимпатической системы, нарушения функции почек вследствие токсического действия продуктов метаболизма цикла биосинтеза порфирина.

Поражение периферической нервной системы часто преобладает

вклинической картине порфирий и проявляется болевым синдромом (боль

вмышцах спины, шеи, грудной клетки) в сочетании с мышечной слабостью вплоть до паралича. Отличительными чертами периферической полинейропатии при порфириях являются их симметричность, преобладание в проксимальных частях конечностей с последующим их развитием в дистальных отделах. Нарушения двигательной функции сочетаются с расстройствами чувствительности, снижением кожной чувствительности и одновременным уменьшением порога болевой чувствительности. При прогрессировании заболевания в отсутствие необходимой терапии развиваются поражение черепно-мозговых нервов, дизартрия, дисфагия, в исходе — парез диафрагмы, приводящий к острой дыхательной недостаточности как проявле-

196

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

ние поражения блуждающего нерва. При гистологическом исследовании нервных волокон отмечается частичная или полная их демиелинизация, связанная с избытком АЛК.

Одним из тяжелых проявлений порфирий является поражение ЦНС. Наиболее часто это проявляется энцефалопатией, снижением умственной активности и интеллекта, неадекватным поведением, немотивированным беспокойством, депрессией, галлюцинациями, эпилептиформными припадками, отеком головного мозга.

Поражение кожи при порфириях

Поражение кожных покровов характерно для многих форм порфирии и связано с накоплением в дерме токсичных промежуточных продуктов, начиная с гидроксиметилбилана. Клинические симптомы зависят от конкретного вещества, могут проявляться гиперпигментацией и гипертрихозом, часто связаны с повышенной чувствительностью к солнечному свету. Основной механизм поражения кожи обусловлен образованием активных радикалов и высвобождением медиаторов воспаления тучными клетками при воздействии ультрафиолета, в результате чего происходит повреждение базальной мембраны, прилегающих слоев эпидермиса. На открытых участках кожи развиваются явления фотодерматоза: эритема, волдыри, плохо заживающие эрозии, трещины.

Поражение почек при порфириях

Очень характерным симптомом является изменение цвета мочи. При накоплении продуктов метаболизма порфирина часть из них выводится почками, что приводит к появлению красной или темно-коричневой мочи. Накопление пигментов в тканях почек вызывает поражение канальцев, что в сочетании с локальной гипоксией при системном нарушении кровоснабжения тканей может приводить к развитию острой почечной недостаточности.

Поражение печени при порфириях

Поражение печени обусловлено накоплением токсичных пигментов в гепатоцитах, купферовских клетках, макрофагах печени, что проявляется признаками гепатита (билирубинемией, ферментемией) и печеночной недостаточностью.

Поражение эндокринной системы при порфириях

Из поражений эндокринной системы при порфириях наиболее характерно нарушение продукции антидиуретического гормона, проявляющееся

197

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

2.Определение продуктов метаболизма порфирина в кале. В норме количество порфиринов в кале не более 200 нмоль/г сухого вещества. Повышение уровня пигментов в моче при нормальном их значении в кале характерно для острой перемежающейся порфирии, увеличение содержания порфиринов в кале подтверждает наличие врожденной копропорфирии или вариегатной порфирии.

3.Определение продуктов синтеза порфирина в плазме. Позволяет провести дифференциальную диагностику врожденной копропорфирии и вариегатной порфирии.

4.Определение активности ферментов:

•порфобилиногендезаминазы в эритроцитах;

•копропорфириногеноксидазы в лимфоцитах;

•протопорфириногеноксидазы в лимфоцитах.

5.Молекулярная диагностика. Проводится у всех членов семьи больного с установленным диагнозом порфирии.

Лечение

Порфирии являются генетически детерминированными, врожденными заболеваниями, поэтому излечение больных невозможно. Основная цель терапии — это подавление активности синтеза АЛК. Учитывая выраженное ингибиторное воздействие гема на метаболизм АЛК, показано назначение высоких доз его синтетического аналога — аргината гема (гемин). Показания к терапии — клиническая картина порфирии и наличие повышенного количества промежуточных продуктов синтеза порфирина.

Схема лечения:

•гемин (3 мг/кг в сутки в/в капельно в течение 4–7 дней);

•углеводная нагрузка (глюкоза 40 % в дозе 1000 мл в сутки в/в капельно в течение 14–28 дней);

•элиминация продуктов метаболизма порфирина (плазмаферез до 1/3 ОЦК 2–3 раза в неделю, 7–10 сеансов, гемосорбция);

•метаболическая терапия (2% инозин 10 мл 1–2 раза в сутки в/в капельно в течение 14–28 дней);

•симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия связана с купированием множественных органных и системных поражений, характерных для порфирий, и включает в себя гипотензивные средства и β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), улучшение моторики ЖКТ (сенна, натрия пикосульфат), обезболивание (местная анестезия — прокаин, бупивакаин; общее обезболивание — индометацин, фентанил), центральные противорвотные средства (неостигмина метилсульфат, промазин), противосудорожную терапию центрального действия (диазепам, клоназепам). При развитии

199

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

12. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

12.1. Патология сосудистого гемостаза

Как правило, выявляется при изменениях сосудов небольшого диаметра и характеризуется локальной кровоточивостью (носовые, желудочно-кишеч- ные, легочные кровотечения). При этом часто не выявляется системных нарушений тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Наиболее частые заболевания, характеризующиеся данным типом кровоточивости, — это наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю—Осле- ра), синдром Элерса—Данлоса, синдром Казабаха—Мерритт, артериовенозные шунты.

Болезнь Рандю — Ослера

Болезнь Рандю—Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) имеет семейный характер заболевания, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии. Передается по аутосомно-доминантному типу, частота встречаемости 1:5000 человек. Клиническая картина характеризуется локальными кровотечениями (в 60 % случаев — носовыми), которые наступают самостоятельно или при незначительных повреждениях, видимыми при специальном обследовании (бронхоскопия, риноскопия) изменениями сосудов и отсутствием изменений в системе гемостаза.

Лечение связано с обеспечением местного гемостаза (тампонада, сосудосуживающие средства), применением препаратов, улучшающих свертываемость крови (транексамовая кислота, этамзилат, аминокапроновая кислота, менадион), местных эпителизирующих и регенерирующих средств. При тяжелом течении заболевания (частые обильные кровотечения, сопровождающиеся системными нарушениями гемостаза и развитием анемии) используются лазерная или криодеструкция, хирургическое удаление локального очага.

201

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

Синдром Элерса —Данлоса

Это гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное развитие коллагеновых структур в различных системах организма, характеризующееся растяжимостью кожи, разболтанностью суставов, плохим заживлением ран, разрывами слизистых и кожи (частые раны), геморрагическим диатезом. У больных легко возникают экхимозы, кровоподтеки, гематомы различной локализации. Возможны кровотечения из десен, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, при этом показатели свертываемости крови, как правило, не изменены.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических сведений (задержка моторного развития, плохая заживляемость ран, вывихи суставов), характерной клинической картины (гиперэластичность и хрупкость кожи, гипермобильность суставов в сочетании с патологией сердца, склонность к кровотечениям и экхимозам и др.).

Лечение. Специфические методы лечения не разработаны. Используются симптоматическая терапия, местный гемостаз, хирургическое лечение.

Синдром Казабаха — Мерритт

Синдром Казабаха—Мерритт — солитарная гемангиома с тромбоцитопенией и нарушением коагуляционного гемостаза. Чаще всего проявляется у детей грудного возраста, при этом наблюдается одна или несколько ангиом (сосудистых опухолей) на коже или внутренних органах. Кровоточивость может проявляться в виде кровоизлияний под кожу, кровотечений из слизистых, желудочно-кишечным кровотечением, кровоизлияниями в головной мозг или системным геморрагическим синдромом, связанным с ДВС-синдромом.

Диагностика основана на наличии локальной гемангиомы в сочетании с тромбоцитопенией, нарушением плазменного гемостаза и характерной клинической картиной (дебютирует у детей грудного возраста, имеет волнообразное течение).

Патогенетическое лечение связано с хирургическим удалением сосудистой опухоли, при невозможности которого можно провести эмболизацию или лучевую терапию в сочетании глюкокортикоидами.

12.2.Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)

Данное заболевание представляет собой асептическое воспаление стенок микрососудов со множественным микротромбообразованием, поражающим сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).

202

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi