6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Учебник_по_Гематологии_Н_И_Стуклов_2018г_

ТАБЛИЦА 9.2. Классификации тромбоцитопений по степени тяжести

больные нуждаются в строгом постельном режиме, специализированном обследовании с обязательным проведением стернальной пункции.

В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома определяются показания к трансфузии тромбоцитарной массы. При наличии даже выраженных петехиальных и синячковых высыпаний на ногах возможна выжидательная тактика. Если же есть любое количество, даже единичных, петехий на верхней половине туловища, кровоизлияния в склеры, слизистую ротовой полости, десневые, носовые кровотечения, требуется немедленная трансфузия тромбоцитарной массы. Аналогичная медицинская помощь, даже при отсутствии геморрагического синдрома, необходима при крайне тяжелой степени тромбоцитопении, когда количество тромбоцитов в крови менее 10 000/мкл. Такая лечебная тактика связана с доказанным высоким риском фатальных геморрагических осложнений: профузных кровотечений (в ЖКТ, легких, массивная гематурия, маточное кровотечение) и кровоизлияний (головной мозг). Минимальным адекватным количеством, необходимым для профилактики тяжелых кровотечений, являются 4 дозы тромбоцитарной массы или 1 аппаратный тромбоконцентрат. Причем после трансфузии не следует ожидать прироста количества тромбоцитов, т. к. они сразу после попадания в сосудистое русло реципиента формируют пристеночный пул, что помогает достигать клинического улучшения геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения при нарушении продукции тромбоцитов диагностируется при обнаружении патологического костного мозга, в котором снижено число мегакариоцитов. Дальнейшее обследование в этом случае следует проводить под наблюдением гематолога.

Тромбоцитопения вследствие гиперспленизма устанавливается при наличии увеличенной селезенки в отсутствие поражения костного мозга, сочетается с анемией, часто гемолитического характера, лейкопенией (такое состояние называется панцитопенией). Лечение тромбоцитопении симптоматическое, но малоэффективно без устранения причины гиперспленизма; при тяжелой тромбоцитопении требуется спленэктомия (с осторожностью применяют при заболеваниях печени, приводящих к портальной гипертензии).

91

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

Гаптеновая тромбоцитопения может развиваться при приеме многих лекарственных средств, как правило, длительно и в больших дозах. Для установления диагноза необходимо исключить другие причины тромбоцитопении. Лечение подразумевает устранение причины заболевания, требуется пожизненный отказ от препаратов, связанных с развитием тромбоцитопении (эмпирически).

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения связана с применением гепаринов, чаще нефракционированных. Выделяют два типа тромбоцитопении: неиммунная (легкой степени, не требующая отмены гепарина, развивается через 3–5 дней после начала терапии); иммунная (тяжелая тромбоцитопения, развивается через 7–10 дней после начала лечения, характеризуется выраженной гиперкоагуляцией, требует отмены гепарина и обязательного назначения пентасахаридов [аналогов гепарина без полисахаридной цепи] или гепариноидов [сулодексид]).

Симптоматическая (вторичная) тромбоцитопения является следствием системных воспалительных заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.). Диагностика связана с обнаружением клинических и лабораторных маркеров болезней соединительной ткани, лечение направлено на устранение причины тромбоцитопении (противовоспалительная терапия).

9.7. Тромбоцитоз

Это состояние, связанное со стойким повышением числа тромбоцитов (> 450 000/мкл). Острый тромбоцитоз часто является признаком состоявшегося кровотечения. Самой частой причиной стойкого тромбоцитоза считается железодефицитная анемия. Другими важнейшими его причинами являются, как правило, миелопролиферативные заболевания крови, однако иногда это признак воспалительных, опухолевых заболеваний, некоторых болезней печени, т.к. в ней происходит выработка значительного количества тромбопоэтина — основного регулирующего продукцию тромбоцитов гормоноподобного вещества. Надо помнить о частом вторичном хроническом тромбоцитозе, который часто развивается после удаления селезенки (постспленэктомический тромбоцитоз). По степени тяжести выделяют легкую (450 000–600 000/мкл), среднюю (600 000–1 500 000/мкл) и тяжелую степени (> 1 500 000/мкл; гипертромбоцитоз).

Тромбоцитоз до 600 000/мкл является, как правило, вторичным, связанным с активацией кроветворения при инфекции, опухолях, кровотечении. Тромбоцитоз легкой степени не требует лечения, обязательны поиск причины и динамическое наблюдение.

Количество тромбоцитов от 600 000–700 000 до 1 500 000/мкл предполагает, помимо указанного алгоритма действий, обязательную кон-

92

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

сультацию гематолога для исключения миелопролиферативного заболевания и симптоматического назначения антиагрегантной терапии, т. к. часто может быть причиной тромбозов, в т. ч. и в жизненно важных органах. Наиболее эффективно назначение малых доз аспирина по 50–300 мг на ночь на весь период тромбоцитоза. Есть работы, доказывающие лучшую эффективность малых доз аспирина, которые применяются 2 раза в сутки.

Тяжелый тромбоцитоз (гипертромбоцитоз) часто характерен для миелопролиферативных заболеваний, приводит к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения, инфарктам органов, тромбозам сосудов, летальным тромбоэмболическим осложнениям, однако часто может сопровождаться и геморрагическим синдромом в связи с неполноценностью тромбоцитов. Гипертромбоцитозы, помимо антиагрегантной терапии, требуют циторедуктивного химиотерапевтического лечения (при доказанном миелопролиферативном заболевании), тромбоцитафереза (при вторичном тромбоцитозе).

9.8. Лимфаденопатия

Лимфатические узлы представляют собой инкапсулированные органы размером 0,5–1,5 см, состоящие в основном из лимфоидной ткани. В них выделяют Т-зону, расположенную ближе к воротам, и В-зону в виде первичных и вторичных фолликулов, находящуюся на периферии ближе к капсуле. Функция лимфатических узлов состоит в образовании иммунитета к антигенам, поступающим с током лимфы.

Гиперплазия лимфатических узлов, или лимфаденопатия, устанавливается при увеличении их размера более 1 см для периферических и внутригрудных и более 2 см — для внутрибрюшных и паховых лимфатических узлов. Выделяют три степени лимфаденопатии. При диаметре лимфатического узла 1–2 см речь идет чаще всего о реактивном характере изменений, т. е. физиологической гиперплазии в ответ на попадание инфекционного агента или как проявлении аутоиммунного заболевания. Реже такие изменения наблюдаются при метастатическом поражении при раке и саркомах.

При диаметре лимфатического узла 2–3 см ситуация должна рассматриваться двояко. Если есть признаки инфекционного, аутоиммунного или опухолевого заболевания, то надо трактовать это как реакцию иммунной системы и относить к клинической картине болезни. Если таких признаков нет, то обязательно обследовать больного на предмет наличия лимфотропных вирусов (вирус Эпштейна—Барр [ВЭБ], ВИЧ, ЦМВ, вирусные гепатиты), туберкулеза, токсоплазмоза, маркеров воспаления и системных воспалительных заболеваний. При отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, системного воспаления и опухоли необходимо

93

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

провести эмпирическую антибактериальную терапию препаратами широко спектра действия.

В случаях, когда имеет место лимфаденопатия более 3 см без признаков другого заболевания, отсутствует эффект от проведенного лечения, имеет место рост лимфатического узла, показана тотальная его биопсия. Такой же подход необходим при появлении плотного неподвижного, болезненного при пальпации лимфатического узла, т. к. это характерные признаки высокоагрессивных лимфом, таких как лимфома Беркитта, Ходжкина, диффузная В-крупноклеточная лимфома; реже сходные изменения могут наблюдаться при метастазах злокачественной опухоли.

Биопсия (проводится при подозрении на лимфому) или пункция гиперплазированного лимфатического узла неясной этиологии позволят установить такие заболевания, как саркоидоз, туберкулез, метастазы опухоли, реактивный лимфаденит, злокачественная лимфома и др., когда другие диагностические возможности исчерпаны.

Всем пациентам с неясной лимфаденопатией более 2 см показаны инструментальные исследования (компьютерная томография [КТ] органов грудной клетки, ультразвуковое исследование [УЗИ] органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов) для выявления другой ее локализации. После дополнительного обследования их необходимо направлять на консультацию

кгематологу.

9.9.Спленомегалия

Это увеличение селезенки, которое диагностируется инструментально (по УЗИ), когда максимальный ее размер составляет более 12 см и/или площадь более 40 см2 (зависит от роста пациента) либо селезенка пальпируется, что свидетельствует об увеличении не менее чем в 1,5–2 раза.

Причиной спленомегалии чаще всего бывает портальная гипертензия с увеличением давления и застоем крови в системе воротной вены, в результате чего увеличивается диаметр селезеночной вены, увеличивается селезенка, расширяются вены пищевода. Такие проявления могут быть следствием тромбоза воротной вены (тромбофилия, злокачественные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), сдавления вены извне (обычно злокачественные опухоли), цирроза печени, вирусных гепатитов, других факторов. Спленомегалия является симптомом инфекционного мононуклеоза, гематогенного туберкулеза, сепсиса. Иногда увеличение селезенки отмечают при застойной сердечной недостаточности, бактериальном эндокардите.

94

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

Вместе со спленомегалией часто отмечается несколько гематологических синдромов. Это гепатолиенальный синдром (увеличение печени

иселезенки) и гиперспленизм (сочетание спленомегалии, панцитопении

игиперплазии костного мозга). Гиперспленизм делят на две категории: первичный, когда нарушения функций селезенки обусловлены развивающимся в ней самой патологическим процессом, и вторичный, когда селезенка вовлекается в болезненный процесс, возникший в другой области организма.

Увеличение селезенки протекает, как правило, бессимптомно и диагностируется случайно или при обследовании по поводу других заболеваний. Больные могут испытывать жалобы при большом размере селезенки или при быстром ее росте; обычно это тяжесть в левом подреберье, боль

вверхней половине живота при кашле, наклоне, увеличение живота в объеме. При наличии таких проявлений требуется обязательно провести пальпацию селезенки, отправить пациента на инструментальное исследование. Другие проявления спленомегалии, как правило, связаны с клиникой основного заболевания.

При выявлении спленомегалии неясной этиологии пациента следует обязательно направить к гематологу, т. к. это один из самых частых признаков многих системных заболеваний крови (миелопролиферативных заболеваний, лимфом с поражением селезенки, изолированного поражения селезенки при лимфоме). Для диагностики поражения селезенки при подозрении на гематологическое заболевание практически всегда требуется проведение трепанобиопсии с гистологическим исследованием костного мозга (стернальная пункция в этих случаях практически всегда неинформативна).

Показаниями к спленэктомии служат разрыв селезенки или его угроза, большие размеры селезенки с выраженной прогрессирующей цитопенией; иногда прибегают к эксплоративной спленэктомии.

9.10. Тромбоз

Тромбоз — это полное или частичное перекрытие просвета сосуда тромботическими массами. Причиной тромбоза могут быть локальные причины в виде нарушения целости сосудистой стенки при травме, нарушения тока крови при сдавлении сосуда извне, расширении сосуда в виде аневризмы, при наличии препятствия току крови, повреждения клапанного аппарата вен при варикозном их расширении, наличие атеросклеротической бляшки в просвете сосуда и т. д. Другие причины — это системные нарушения гемостаза, которые получили название тромбофилии.

95

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

Тромбофилии — патологические сдвиги в системе гемостаза, приводящие к развитию тромбозов, ишемий, инфарктов органов. Тромбофилии бывают врожденные (генетически детерминированные) и приобретенные. Наиболее частые наследственные тромбофилии: резистентность фактора Va к протеину С, дефицит АТIII, протеина С, протеина S, наследственная гипергомоцистеинемия, тромбогенные дисфибриногенемии, мутация гена протромбина G20210А, формы, связанные нарушением фибринолиза, комбинированные тромбофилии.

Тромбофилии подразделяются на гематогенные и негематогенные гемореологические формы.

Гематогенные формы: обусловленные нарушением сосудисто-тромбо- цитарного гемостаза, формы, обусловленные дефицитом или аномалией физиологических антикоагулянтов, формы, связанные с отсутствием, гиперпродукцией или аномалией плазменных факторов свертывания крови (прокоагулянтов), формы, связанные с нарушением фибринолиза, метаболические формы.

Негематогенные гемореологические формы: аутоиммунные и инфек- ционно-иммунные формы, паранеопластический тромбоэмболический синдром, ятрогенные (в т. ч. медикаментозные) формы.

К клиническим проявлениям тромбозов и тромбофилий относят артериальные и венозные тромбозы с ишемией органов, привычное невынашивание беременности, «метастазирование» тромбов, тромбозы при длительной неподвижности, тромбозы при приеме контрацептивов.

Тромбозы поверхностных вен проявляются повышением температуры, болезненностью, уплотнением подкожной клетчатки, покраснением кожи, образованием плотного тяжа. Такая клиника характерна для острого тромбоза. При подостром тромбозе эти симптомы сглажены. Отдельно выделяются рецидивирующие тромбозы.

Тромбозы глубоких вен сопровождаются болью, цианозом, отеком конечности, трофическими расстройствами, флегмонами, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Для артериальных тромбозов характерна выраженная боль, симптомы и интенсивность которой зависят от локализации. При артериальном тромбозе конечностей выделяют следующие степени ишемии: I степень, которая сопровождается онемением, похолоданием конечности, парестезией, болью; II степень — нарушение чувствительности, активных движений в суставах; III степень — появление субфасциального отека, гангрены.

При обследовании пациента с тромбозом необходимо исключить все возможные локальные причины тромбозов, провести диагностику тромбофилии. Для поиска тромбофилии следует собрать анамнез (семейный анамнез при наследственных тромбофилиях, сопутствующие заболевания — при приобретенных), выполнить ряд лабораторных исследований

96

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

(развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывания и физиологических антикоагулянтов, агрегатограмма, диагностика полиморфизма генов тромбогенности методом полимеразной цепной реакции [ПЦР], которая не может использоваться в качестве единственного диагностического критерия).

Давно доказана значимая связь идиопатического тромбоза и наличия у пациента злокачественного новообразования. В группе пациентов с первичным идиопатическим тромбозом при обследовании в 10 % случаев выявляется злокачественная опухоль, причем это уже, как правило, распространенная стадия болезни.

9.11. Геморрагический синдром

Это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью.

По этиологии выделяют наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы, в большинстве своем вторичные (часто симптоматические).

Патогенез развития геморрагического синдрома связан с нарушением сосудистого гемостаза (такие заболевания называются вазопатией), количественными и качественными изменениями тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии), нарушениями плазменных факторов свертывания (коагулопатии), наконец, может быть обусловлен нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром, болезнь Виллебранда), при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.

В зависимости от характера геморрагического синдрома выделяют несколько типов кровоточивости, которые соответствуют различным патогенетическим вариантам нарушения системы свертывания и позволяют с высокой долей достоверности определить необходимый объем обследования и лечения. Типы кровоточивости: ангиоматозный, васкулитно-пурпурный тип, петехиально-пятнистый, гематомный, cмешанный.

Ангиоматозный тип (локальная сосудистая патология) кровоточивости характеризуется локальной кровоточивостью (носовые, желудочно-кишечные, легочные кровотечения). При этом часто не выявляется системных нарушений тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Наиболее частые заболевания, характеризующиеся данным типом кровоточивости,—это наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю—Ослера); cиндром Элерса—Данлоса (гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное развитие кол-

97

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi