Проблема взаимодействия лекарств
Ингибиторы протоновой помпы
•Метаболизируются с участием CYР2C9
•Ингибируют CYР2C19, CYР2C9
Тиенопиридины: образование активных |
|
|
|||||||||||
метаболитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
O |
C |
O |
CH3 |
Про-лекарства |
|
|
|
O |
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
O |
|
N |
|
|||
|
|
S |
|
|
|
|
O |
C |
S |
|
|||
|
|
|
Cl |
|
Gut |
F |
|
||||||
|
|
Клопидогре |
|
|
CH3 |
Прасугрел |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
л |
|
|
|
|
|
Гидролиз |
|
|
O |
|
|
|
|
|
|
|
|
CYPs: |
|
|
|
|
|||
85% неактивный |
|
|
|
|
|
O |
S |
N |
|
||||
|
|
|
|
|
|
F |
|
||||||
|
|
1A2 |
- |
|
|
|
|
||||||
метаболит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
2C19 |
? |
|
|
|
|
Окисление |
|
Окисление |
|
|
|
|
|
2B6 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
- |
|
|
CYPs: |
(цитохром P450) |
||||
(цитохром P450) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
O |
C |
O |
CH3 |
|
Ингибитор |
|
3A |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ы |
|
|
|
|
|||
O |
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
S |
|
Cl |
|
|
|
протонной |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
2B6 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
CYPs: |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
помпы |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
3A |
- |
- |
|
2C9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2C19 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2C19 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
2C9 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
O |
|
|
|
|
|
O |
|
OCH3 |
2B6 |
|
|
|
|
|
|
|
АктивныйHOOC |
|
|
|
|
HOOC |
|
N |
|
|||||
|
N |
|
|
|
|
|
HS |
|
|||||
HS |
Cl |
|
|
|
|
|
|
F |
Активный |
||||
метаболит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метаболит |
Метаанализ 2010 г
…Добавление омепразола к клопидогрелу уменьшает эффективность последнего. Прием лекарств в разное время не приводит к восстановлению эффекта.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
PublicHealthAdvisories/ucm190848.htm
Пантопразол имеет преимущества перед другими ИПП (n=13636)
Juurlink, D. N. et al. CMAJ 2009;180:713-718
Европейские рекомендации 2011 г
•Ингибиторы протонного насосы (предпочтительно НЕ омепразол) рекомендованы больным,
–имеющим анамнез ЖКК или язвы,
–Имеющим факторы риска ЖКК
•Инфицирование H. pylori,
•возраст≥65 лет,
•Сопутствующий прием антикоагулянтов или стероидов
АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НИТРАТЫ:
инфузия от 5-10 мкг/мин до 75 -100 мкг/мин до исчезновения симптомов или появления побочного
действия:
•гипотензия - систолическое давление < 90 мм.рт.ст. и/или снижение более чем на 30%,
•выраженная головная боль
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ: симптомы не
прошли после трехкратного сублингвального приема нитроглицерина и начала терапии -блокаторами
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипотензия
ЧЕРЕЗ 24 Ч ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ИШЕМИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА ПЕРЕВЕСТИ БОЛЬНОГО НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ НИТРАТОВ
Назначение нитратов не должно препятствовать применению лекарств,
Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы
-адреноблокаторы:
Метопролол
Пропранолол
Атенолол
Эсмолол
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
•интервал PQ> 0.24 сек
•ЧСС < 60 в мин
•систолическое давление < 90 ммHg
•левожелудочковая недостаточность
•выраженные обструктивные заболевания дыхательных путей