5.3 Фибрилляция предсердий

Фибрилляция (мерцание) предсердий один из наиболее часто встречающихся видов аритмий после экстрасистолии. (Рис. 9) Этот вид аритмии возникает при постоянном возврате импульсов в предсердия (тахикардия тип ри-энтри). Импульсы обычно стимулируют сокращения с частотой 400-600 в 1 мин, вызывая фибрилляцию предсердий, вместо их регулярных сокращений. Желудочки откликаются только на те импульсы, которые проходят через АV-узел. Физиологически нормальный АV-узел может провести через себя до250 импульсов в минуту. При высокой частоте сердечных сокращений может наблюдаться значительное снижение сердечного выброса.

Наиболее частыми причинами возникновения ФП являться: ИБС, воспалительные заболевания миокарда и их последствия, инфаркт миокарда, АГ, хроническая сердеч­ная недостаточность, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, кардиомиопатии и перикардит, тиреотоксикоз, хронические неспецифические (обструктивные) забо­левания легких, передозировка сердечных гликозидов, симпатикотония, интоксикации различного генеза.

ЭКГ критерии

1. R-R неправильные.

2. Частота сокращений желудочков колеблется от 100 до 180 в 1 мин.

3. Зубец Р отсутствует. Вместо него на ЭКГ появляются волны f-f c частотой более 440 в мин.

4. Интервал РQ не определяется.

5. Продолжительность и форма комплекса QRS обычно не изменены.

• Сочетание мерцательной аритмии с полной поперечной блокадой называется синдром Фридерика. См. рис. 9.1

Рис. 9 ФП на фоне НБЛНПГ, тахисистолии. 25 мм/сек, 10 mv.

Рис. 9.1 Синдром Фридерика. AV-блокада III в сочетании с ФП.

Принципы терапии

Подходы к терапии фибрилляции предсердий различной давности, должен быть дифференцирован. Пациентам с давностью пароксизма менее 48 часов, не получавших антикоагулянтов и при отсутствии у них факторов риска тромбоэмболии, может быть проведена фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ для восстановления синусового ритма. В некоторых случаях проводится терапия направленная на урежение ЧСС (назначаются препараты для блокирования проведения в АВ-узле и умень­шения ответа желудочков на импульсы из предсердий или фармакологические средства с эффектом удлинения рефрактерного периода в предсердиях) (см. приложение 2 схема №1).

Пациентам с давностью пароксизма ФП более 48 часов, или с пароксизмом ФП неизвестной давности, при наличии стабильной гемодинамики назначаются, антикоагулянты (варфарин) с удержанием МНО в пределах 2,0-3,0, в течение 2-3,5 недель. Затем проводится восстановление синусового ритма см. приложение 2 схема №2. За 3-4 дня до ЭИТ больному необходимо отменить сердечные гликозиды.

Гемодинамически нестабильным пациентам проводится экстренное восстановление синусового ритма ЭИТ под прикрытием гепарина. Для исключения тромбов в отделах сердца, таким больным должна быть проведена трансэзофагальная эхо-кг. Эффективность начальной ЭИТ (100 Дж), при данном нарушении ритма, составляет 95%.

Кроме того, методом выбора для купирования ФП является чреспищеводная электрокардиостимуляция (ускоряющая, сверхчастая или конкурирующая). Эффективность этого метода, по даным разных авторов составляет 60-80% при длительности стимуляции 30-40 сек.

Многие авторы выделяют различные критерии, затрудняющие восстановление синусового ритма и уменьшающие вероятность, что синусовый ритм сохранится:

• Дилатация предсердий (увеличение ЛП более 5,5см по данным Эхо-КГ).

• Повышение конечно-диастолического давления ЛЖ.

• Наличие у больного нарушений проводимости.

• При длительном пароксизме вероятность восстановления синусового ритма меньше.

• Метаболические и дисэлектролитные расстройства

• Наличие структурных заболеваний сердца.

• Пред- и послеоперационный период при операциях на сердце.

• Наличие декомпенсированного бронхолегочного заболевания.

Принципы терапии

Восстановление синусового ритма хинидином

1. Дигоксин 0,2 мг в/в или верапамил 5 мг за 5 минут, до 10 мг за 10 минут

2. Хинидин полигалактуронат 275 мг per os. 2 таблетки через 15 минут после болюсного введения дигиталиса или верапамила; 1 таблетка через 2 часа после болюсного введения дигиталиса или верапамила; если синусовый ритм не восстановился;

3. Затем, при отсутствии эффекта еще 1 таблетка хинидина (через 3 часа после введения дигиталиса или верапамила).

4. При отсутствии эффекта – по 1 таблетке хинидина каждые 8 часов до восстановления синусового ритма.

Восстановление синусового ритма хинидином противопоказано пациентам получающим препараты IA, IC, III классов, и/или препараты удлиняющие интервал QT. При применении хинидина необходим контроль интервала QT, при его увеличении более 525 мсек. или более чем на 25% от исходного, препарат отменяют.

Использование дигоксина противопоказано пациентам с синдромом WPW, при совместном применении препаратов угнетающих AV-проводимость, у пациентов с фракцией выброса < 40% и противопоказана комбинация с верапамилом при синдроме тахи-бради.

Пациенты страдающие пароксизмальной формой ФП, которые обследуются и наблюдаются амбулаторно, могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм по схеме:

1. Верапамил per os 160 мг однократно, затем

2. Хинидин per os 275 мг, 2 таблетки через 20 мин после приема верапамила

• 1 таблетка через 2 часа после верапамила, если синусовый ритм не восстановлен.

• 1 таблетка через 3 часа после приема верапамила, если синусовый ритм не восстановлен.

Затем, по 1 таблетке хинидина каждые 8 часов до восстановления синусового ритма, но принимать не более 2 суток.

Восстановление ритма нибентаном

Нибентан в/в стр. 0,125 мг/кг медленно на 20 мл физ. р-ра, при необходимости повторить через 15 минут. Начало действия через 1-3 мин. продолжительность действия несколькочасов.

Восстановление ритма пропафеноном

Для восстановления синусового ритма могут также применятся пропафенон 2мг/кг инфузия в течение 10 мин, затем инфузия 0,007 мг/кг/мин до восстановления синусового ритма.

Восстановление ритма флекаинидом

Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 минут.

Восстановление ритма амиодароном

Амиодарон 5 мг/кг в/в инфузия в течение часа. При отсутствии эффекта – 15 мг/кг в/в медленная инфузия в течение следующих 23 часов.

Необходимо помнить, что для восстановления синусового ритма у пациентов с нарушением функции щитовидной железы амиодарон противопоказан. До применения амиодарона, должна быть исследована функция щитовидной железы.

Препараты для экстренного урежения сердечного ритма при ФП

• Сердечные гликозиды в/в болюсно: -метилдигоксин 0,2 мг или дигоксин 0,25 мг в/в

• Верапамил 5 мг в/в в течение 5 мин, по необходимости повторить до суммарной дозы 10 мг.

Антиаритмические препараты имеют серьезные противопоказания к применению, указанные в главе 3.

Предупреждение пароксизмов ФП

1. Препаратом первой линии, особенно у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, явлениями умеренной сердечной недостаточности, у пациентов с идиопатической или вторичной кардиомиопатией, с клапанными заболеваниями, гипертрофической кардиомиопатией, является амиодарон. Применяется по 20 мг/кг/в неделю, под контролем ЭКГ, особенно в период насыщения.

Амиодарон является препаратом резерва для пациентов длительно страдающими ФП без структурных заболеваний сердца. Его применение возможно только после исключения абсолютных противопоказаний, в т.ч. заболевания щитовидной железы (см. главу 3). Склерозирующее действие кордарона на проводящую систему сердца, при длительном применении, обуславливает “эффект ускользания”.

2. Соталол 3-5 мг/кг/сутки прием 2 раза в сутки. Препарат выводится почками. Препарат назначается с небольшой дозы, титруется под ЭКГ контролем в течение несколько дней. На ЭКГ отслеживается частота ритма, продолжительность интервала QT_с (интервал не должен превышать исходную величину более чем на 25% и превышать 525 мсек.), нарушения автоматизма, проводимости, прочие побочные эффекты, указанные в главе 3. Категорически нельзя совмещать применение соталола с хинидином или амиодароном.

3. Хинидина полигалактуронат 275 мг по 1 таблетке каждые 8 часов в комбинации с метилдигоксином 0,10 мг/сутки или дигоксином 0,125 мг/сутки или верапамилом SR 120 мг 1 таблетка в 8:00 и 1 в 16:00 (или 240 мг сразу), или дилтиаземом SR 120 мг 1 таблетка в 8:00, вторая – в 16:00 или 300/200 мг сразу, или бета блокаторами, например надололом 20 – 40 мг/сутки или атенололом 25-50 мг/сутки сразу, кроме пациентов с выявленными противопоказаниями к приему этих лекарств.

Длительная терапия хинидином требует регулярного контроля, концентрации препарата в плазме крови, мониторинг интервала QT_с, особенно в первые дни терапии. Необходимо холтеровское мониторирование в конце первой недели лечения для исключения удлинения интервала QT_с, выявления проаритмогенных явлений, а также, возможных нарушений автоматизма и/или проводимости. QT_с интервал не должен превышать исходный более чем на 25%. Появление описанных выше нежелательных эффектов хинидина требует его отмены.

Для предупреждения пароксизмов ФП с разной степенью эффективности могут использоваться формы SR, CR, ER верапамила, галлопамила, дилтиазема. Принимать два раза в сутки.

Терапия постоянной формы ФП.

Терапия постоянной формы ФП заключается в урежении сердечного ритма до оптимального, лечении недостаточности кровообращения и расстройств реологии крови. Выбор препарата зависит от давности возникшего пароксизма, возраста пациента, наличия имеющихся заболеваний сердца (ИБС, АГ, дилатация полостей сердца, ремодуляция миокарда). Тактика ведения пациентов с постоянной формой ФП указана в схеме №2 приложения 2.

Препараты урежающие сердечный ритм.

 Дигоксин 0,250 или 0,125 мг/сутки per os, или per os бета-метил дигоксин 0,10 или 0,20 мг/сутки. Препаратам дигиталиса отдается предпочтение при наличии у больных значимой недостаточности кровообращения, дилатации полостей сердца.

 Верапамил SR (120 мг) по одной таблетке два раза в день, или 240 мг однократно.

 Дилтиазем SR (120 мг) по одной таблетке два раза в день или 300/200 мг однократно

 Надолол 20-40-80 мг/сутки однократно

Нефармакологические методы лечения.

На сегодняшний день существует широкий спектр нефармокологических методов лечния пароксизмальных и хронических форм аритмий. По показаниям имплантируется определенный вид кардиостимулятора, оптимизирующий работу сердца.

Физические методы лечения.

В настоящее время хорошо зарекомендовало себя использование лазеротерапии при лечении и профилактике аритмий. Имеются данные о применении лазерного излучения при острых и хронических нарушениях сердечного ритма, возникших на фоне ИБС или других заболеваний.

Методика. Проводится облучение венозной крови курсами по 5-10 процедур. Время экспозиции и длина волны лазерного облучения варьируется в зависимости от вида, давности аритмий, от нозологии структурного заболевания сердца и наличия сопутствующей патологии. Например, использование низко интенсивного лазера в красном диапазоне света, применяется для профилактики наджелудочковых аритмий, в инфракрасном диапазоне – при желудочковых нарушениях ритма. Оправдано использование лазеротерапии, как для купирования аритмий возникших при острых коронарных синдромах, так и для профилактики хронических нарушений ритма. Фотомодификация крови часто позволяет купировать аритмию, добиться длительного перерыва между пароксизмами, иногда позволяет существенно снизить дозировки антиаритмических препаратов.