Глава 8 Синдром “тахи-бради” (Синдром слабости синусового узла)
Известный также как “тахи-бради” синдром, синоатриальный синдром, синдром Адамса—Стокса, синдром слабости синусового узла (СССУ) представляет собой совокупность нарушений ритма связанных с расстройством функции синусового узла.(Рис.19) Нередко возникает на фоне структурного заболевания сердца, врожденной аномалии. Часто природу заболевания установить не удается.
Синусовые аритмии, наблюдающиеся при СССУ, включают: синусовую брадикардию, брадикардический-тахикардический ритм, остановку синусового узла, СА-блокаду, остановку предсердий, предсердные тахикардии, трепетание предсердий, транзиторную асистолию, мерцание предсердий.
СССУ имеет наиболее важное значение у больных с сердечными заболеваниями. У таких пациентов прогноз становится менее благоприятный.
Клинически заболевание часто проявляется обмороками (приступы Адамса-Стокса). Иногда единственным симптомом заболевания является бессимптомная брадикардия.
ЭКГ критерии
1. Интервалы R-R и Р-Р правильные.
2. Сокращения предсердий или желудочков ускорены, замедлены, носят альтернирующий характер или характеризуются прерыванием ритма продолжительными синусовыми паузами.
Зубец Р изменен в зависимости от преобладающего ритма.
Продолжительность и форма комплекса QRS обычно в пределах нормы
Рис.19 Синдром слабости синусового узла. (Восстановление синусового ритма после пароксизма тахиаритмии).
Принципы терапии
Неотложные лечебные мероприятия проводятся, если аритмия при СССУ сопровождается нарастающими явлениями снижения сердечного выброса. При брадикардии вводится атропин 1-3 мг в/в струйно., при неэффективности – норадреналин 2-4 мкг/мин в/в или изопротеренол. При неэффективности или наличие противопоказаний к фармакотерапии проводится временная или постоянная ЭКС. Пациентам со стабильной гемодинамикой показано ЭКГ мониторирование и, по необходимости, постановка искусственного водителя ритма на период, пока не будет устранена причина синдрома. По показаниям устанавливается постоянный ЭКС.
Глава 9 Синдром wpw
Феномен WPW обусловлен врожденными дополнительными аномальными пучками проведения, по которым проходит шунтирование импульса между предсердиями и желудочками. На сегодняшний день их известно более 650, наиболее значимыми являются пучки Кента, Джеймса, Махайма.
Принято выделять несколько типов этого феномена. Тип А – аномальный пучок проведения располагается между левым предсердием и левым желудочком. Тип Б – между правым предсердием и правым желудочком. Имеются типы АВ, С, D и др.
Наличие аномалий проводящей системы сердца делает высоким риск возникновения тахиаритмий. (Рис.20.1) В большинстве случаев эти аритмии сопровождаются нарушениями гемодинамики, требуют неотложного и специфического лечения.
Вне пароксизма тахиаритмии синдром клинических проявлений не имеет. (Рис. 20)
Рис.20 ЭКГ при синдроме WPW вне пароксизма.
Рис. 20.1 Пароксизм ФП при синдроме WPW на фоне полной блокады ЛНПГ.25мм/сек, 10 mv.
ЭКГ критерии
Интервалы R-R и Р-Р правильные.
ЧСС в пределах нормы вне пароксизма аритмии.
Зубец Р обычной формы и продолжительности.
Интервал РQ менее 0,08-011 сек.
Комплекс QRS расширен до 0,12-0,15 сек. Перед комплексом может быть зарегистрирована волна дельта. По локализации волны дельта в отведениях иногда можно определить тип синдрома, что в практике лечения большого значения не имеет. Наличие зубца дельта патогномонично для синдрома WPW.
Принципы терапии
Подходы к терапии обусловлены степенью нарушений гемодинамики: при стабильной – для купирования пароксизмов наджелудочковых аритмий применяются:
Фармакотерапия:
- Аденозин в/в струйно 10-20 мг болюсно за 1-3 сек.
Амиодарон 5 мг/кг в/в инфузия в течении часа
Пропафенон 2мг/кг в/в инфузия за 10 мин, затем до возвращения к синусовому ритму по 0,007 мг/кг, но не дольше 2 часов.
Прокаинамид 30-50 мг/мин до максимальной дозировки 17 мг/кг под контролем АД.
Нелекарственные методы купирования пароксизмов. (Применяют при нестабильной гемодинамике или неэффективности лекарственной терапии).
ЭИТ по схеме см. приложение
ЭКС (сверхчастая, конкурирующая)
Трансвенозная крио-, электро- или лазеродеструкция дополнительного проводящего пути.
Для профилактики пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий применяютя:
Амиодарон per os 20 мг/кг/неделю