Глава 3

Характеристика различных эффектов некоторых антиаритмических препаратов.

Прокаинамид (Новокаинамид). Антиаритмические эффекты. Снижает возбудимость и тормозит проводимость сердечной мышцы, подавляет очаги эктопического автоматизма. Применяется при аритмиях вызванных механизмами триггерной активности и re-entry, применяется для лечения наджелудочковых (в первую очередь купирования недавних пароксизмов ФП), эффективен в лечении желудочковых аритмий.

Нежелательные действия. При в/в введении возможны гипотензия, появление внутрижелудочковых блокад, удлинение электрической систолы сердца, развитие желудочковой тахикардии. Длительный прием новокаинамида может вызывать образование антинуклеарных антител, что клинически проявляется обратимым волчаночноподобным синдромом. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови.

Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. Артериальная гипотензия. Са и АV блокады II и III степеней, внутрижелудочковые блокады, декомпенсированная сердечная и почечная недостаточность. С осторожностью препарат должен применяться у пожилых людей.

Нельзя сочетать: с препаратами подвергающимися ацетилированию в печени (сульфаниламиды, гидралазин, изониазид и др.), с антиаритмическими препаратами IB и III классов.

Амиодарон. Антиаритмические эффекты. Эффективно применяется для купирования мерцательной аритмии. Как препарат второго ряда, применяется при суправентрикулярных аритмиях, в том числе возникших на фоне синдрома WPW. Может применятся для профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. * Единственный препарат, применяющийся для профилактики фатальных желудочковых нарушений ритма при СН.

Нежелательные действия. Проаритмический эффект - может провоцировать: желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, удлинение QT, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (брадиаритмия, СА- блокада I, II, III степени, AV-блокада), дисфункцию щитовидной железы, фиброз легочной ткани. Побочные действия со стороны нервной системы: тремор, атаксия, периферическая нейропатия, возможны визуальные нарушения, нарушения функции печени, вплоть до острого гепатита, фотодерматиты. При длительном применении наблюдается “эффект ускользания”.

Противопоказания. Выраженная синусовая брадикардия, СА и AV блокады, удлинение интервала QT, артериальная гипотония, патология щитовидной железы, интерстициальная патология легких.

Нельзя сочетать: кордарон усиливает концентрацию хинидина, новокаинамида, ритмилена, мекситила, априндина, дигоксина в плазме. Повышает активность прямых и непрямых антикоагулянтов.

Бетаблокаторы. Антиаритмические эффекты. Тормозят аритмогенную активность в синусовом узле, замедляют проведение и удлиняют эффективный рефрактерный период.

Нежелательные действия. Угнетают автоматизм, проводимость кардиомиоцитов, в некоторых случаях могут усиливать сердечную недостаточность, вызывать гипотензию, периферическую вазоконстрикцию, СА и АV блокады, бронхоспазм, гипогликемию; со стороны нервной системы – зрительные нарушения, галлюцинации, ночные кошмары, депрессию. Могут вызывать кожный зуд, аллопецию, снижение либидо.

Противопоказания. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхоспазм, правожелудочковая недостаточность в результате легочной гипертензии, перемежающаяся хромота, прогрессирующие СА и AV блокады.

Нельзя сочетать: с верапамилом.

Соталол. Антиаритмические эффекты. Используется для лечения и предупреждения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма (чаще мерцательной аритмии).

Нежелательные действия. Проаритмический эффект – увеличивает QT интервал. При синдроме удлиненного QT особенно велик риск возникновения опасных желудочковых нарушений ритма. Другие побочные действия идентичны бетаблокаторам.

Противопоказания. См. для β-блокаторов.

Нельзя сочетать: с препаратами класса IA (!), с β-блокаторами, так как повышается риск возникновения тахиаритмии torsades de pointes.

Сердечные гликозиды. Антиаритмические эффекты: в основном используются для урежения сердечного ритма, при наличии недостаточности кровообращения. Совместно с другими антиаритмическими препаратами используются при фармакологической кардиоверсии.

Нежелательные действия. Проаритмический эффект: могут вызывать различные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, брадиаритмии, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), зрительные нарушения, дисфункция ЖКТ. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови. (N – 1,0-2,6 п/моль/л).

Противопоказания. Желудочковые нарушения ритма, выраженная брадикардия, синдром WPW.

Нельзя сочетать: сочетание с хинидином требует контроля содержания препарата в плазме крови.

Хинидин. Антиаритмические эффекты: применяется для купирования, профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, реже для устранения и предупреждения желудочковых нарушений ритма (из-за высокого аритмогенного эффекта.)

Нежелательные действия. Проаритмогенный эффект: удлинение интервала QT, появление различных нарушений желудочкового ритма, в том числе злокачественных. Мигренеподобные головные боли, тромбоцитопеническая пурпура, диарея, повышение концентрации дигиталиса в плазме крови. Препарат ингибирует цитохромы Р, 450, 2D6, и, соответственно, влияет на биотрансформацию пропафенона, кодеина, и др.

Противопоказания. Синдром удлинения QT, AV-блокада I-III степени, недостаточность кровообращения II-III стадии, тромбоцитопения, интоксикация сердечными гликозидами. Препарат необходимо отменить, если QT_c ≥ 525 мсек. или если после начала терапии хинидином увеличение QT составило ≥25% от исходной.

Нельзя сочетать: категорически – с кордароном и соталолом из-за высокого риска возникновения злокачественных аритмий.

Лидокаин. Антиаритмические эффекты: лидокаин эффективен для купирования острых желудочковых аритмий.

Нежелательные действия: проаритмический эффект, остановка дыхания, судороги, тремор, сонливость, возможен психоз.

Противопоказания: AV-блокада I-III степени, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, синдром WPW.

Нельзя сочетать: с новокаинамидом, хинидином.

Мексилетин. Антиаритмические эффекты: эффективен при желудочковых нарушениях ритма.

Нежелательные действия: см. у лидокаина.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность.

Нельзя сочетать: с препаратами угнетающими проводимость.

Пропафенон. Антиаритмические эффекты используется для купирования и профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. Отмечено, что наибольшая эффективность препарата наблюдается у больных с синдромом WPW.

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), брадикардия. По данным разных авторов при использовании пропафенона в качестве противорецидивной терапии проаритмический эффект отмечается в 40-50% случаев (наблюдались желудочковые нарушения ритма в том числе ЖТ, фибрилляция и трепетание желудочков). Также, как и у кордарона, может наблюдаться “эффект ускользания”.

Противопоказания. Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность.

Нельзя сочетать: c фенобарбиталом, фенитоином. Рифампицин снижает уровень пропафенона в плазме крови; хинидин, циметидин – увеличивают. Пропафенон повышает концентрацию дигоксина, бетаблокаторов, теофиллина, циклоспоринов, дезипрамина. Потенциирует эффект варфарина.

Флекаинид. Антиаритмические эффекты: используется при лечении желудочковых и наджелудочковых аритмий, в том числе при синдроме WPW.

Нежелательные действия: выраженный инотропный эффект, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады). По данным разных авторов профилактическое применение у больных ИБС страдающими вентрикулярными нарушениями ритма, вызывает достоверное увеличение частоты внезапной смертности.

Противопоказания: Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность, неустойчивая желудочковая тахикардия.

Нельзя сочетать: повышает концентрацию дигоксина в плазме крови, уровень флекаинида может повышаться при комбинации его с амиодароном, циметидином, пропранололом или хинидином.

Дилтиазем. Антиаритмические эффекты: предупреждение пароксизмов суправентрикулярных аритмий, умеренное урежение частоты ритма.

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), головная боль, покраснение лица, расстройства со стороны ЖКТ.

Противопоказания: острая сердечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадий, синдром ССС, прогрессирующие нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия.

Нельзя сочетать: при совместном применении с бетаблокаторами может вызвать выраженное угнетение проводимости или гипотонию.

Верапамил. Антиаритмические эффекты: Эффективен при наджелудочковых аритмиях, особенно при реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, м.б. использован для купирования пароксизма ФП в острой фазе ИМ (по нашим данным эффективен в 45-55% случаев).

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады).

Противопоказания: синдром WPW, выраженная брадикардия, острая сердечная недостаточность, гипотония, недостаточность кровообращения II-III стадий, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Нельзя сочетать: в/в введение верапамила на фоне применения бетаблокаторов противопоказано, совместный прием пероральных форм может вызвать нарушения проводимости, гипотонию. Верапамил понижает клиренс сердечных гликозидов.

Необходимо отметить, что эффективность антиаритмической терапии снижается при наличии у больного заболеваний легких с гипоксемией, повышенной вагусной активностью, электролитных и метаболических нарушений. Препараты IC нельзя использовать у больных с дисфункцией ЛЖ. Препараты IВ группы для купирования ФП не эффективны.