Глава 4. Расстройства ритма в зависимости от образования импульса.

Нормальный синусовый ритм.

При нормальном синусовом ритме, который также называют нормальным

сердечным ритмом, электричес­кие импульсы формируются в СА-узле и

проходят без за­держки через проводящую систему всего сердца.При этом не

регистрируются преждевременные или аберрантные импульсы.

Основные критерии синусового ритма:

1. Обязательное наличие зубца P перед каждым комплексом QRS

2. Зубец P имеет нормальную форму, обращен вверх, за исключением отведения aVR, где он отрицателен, и отведения V1, где Р имеет одно направление с зубцом Т).

3. Интервалы P-Q в каждом комплексе и отведении одинаковы между собой, в пределах 0,12-0,19 сек.

4. Интервалы R-R (P-P) в пределах 0,05-0,15 сек.

4.1 Синусовая тахикардия

Эта аритмия вызвана ускорением возбуждения СА-узла по сравнению с нормой, что приводит к увеличению частоты сокращений сердца до 160 ударов в 1 мин. и более. Частота сокра­щений более 160 в 1 мин может указывать на наличие эктопи­ческого очага возбуждения.

Синусовая тахикардия (Рис.1) иногда возникает у здоровых людей. Наиболее частыми причинами являются: ИБС, ИМ, токсические повреждения миокарда, воспалительные процессы в миокарде, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), действие лекарственных препаратов, нарушения водно-электролитного баланса (гиповолемия), нарушение вагусной регуляции сердечной деятельности.

Длительно сохраняющаяся синусовая тахикардия, особенно при большой частоте сердечных сокращений, может привести к развитию декомпенсации кровообращения и/или развитию ишемии или повреждению миокарда, у пожилых больных и пациентов страдающих ИБС.

ЭКГ критерии:

1. Интервалы R-R и Р-Р правильные.

2. ЧСС 100 – 160 в 1 мин.

2. Зубец Р нормальных размеров и формы и пред­шествует каждому комплексу QRS.

3. Интервал РQ в пределах нормы и одинаковой продолжительности в каждом комплексе QRS, может быть косо нисходящим.

4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.

Рис.1 Синусовая тахикардия. 25мм/сек 10 mv.

Принципы терапии

● При “внесердечной” тахикардии (тиреотоксикоз, анемия, бронхолегочная патология, инфекции, интоксикации бытовые и лекарственные), лечение должно быть направлено на устранение основной при­чины тахикардии.

● При синусовой тахикардии возникающей на фоне патологических изменений в миокарде и/или снижения сократительной функции миокарда, патогенетическая терапия сопровождается применением инотропных препаратов. Предпочтение отдается β-блокаторам: метопролол 25-200 мг./сутки, пропроналол по 20-100 мг в сутки.

● Необходимо помнить, медикаментозное подавление рефлекторной синусовой тахикардии (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) ведет к резкому снижению АД и усугублению СН.

4.2 Синусовая брадикардия

При этом виде аритмии частота сердечных сокращений— менее 60 в 1 мин и все импульсы ритмичны и исходят из СА-узла. (Рис.2)

Причины синусовой брадикардии разнообразны. В норме может встречаться у тренированных людей. Возможные патологические причины: повышенный тонус блуждающего нерва, что наблюда­ется при рвоте, ин­тубации трахеи, искусственной вентиляции легких, синдроме слабости синусового узла, гипотиреозе или при заболеваниях ЦНС, поражения миокарда различного генеза: ИБС (при нижнем ИМ, за счет поражения пра­вой коронарной артерии, снабжающей кровью СА-узел.), воспалительные процессы в миокарде. Другими причинами могут быть дисэлектролитные нарушения (гиперкалиемия), интоксикации или действие бетаблокаторов, симпатолитиков, препара­тов наперстянки, морфина или меперидина.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и Р-Р пра­вильные, менее 60 в секунду.

2. Интервал R-R различается не более чем на 0,04”.

3. Положительный зубец Р перед каждым QRS.

4. Интервал PQ постоянен в каждом комплексе QRS.

5. Комплекс QRS до 0,11 сек., не изменен.

Рис.2 Синусовая брадикардия как осложнение острой фазы ИМ. 25мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии:

Подходы к терапии обусловлены степенью нарушения гемодинамики.

А. Если гемодинамика не страдает, экстренное вмешательство не тре­буется. Показано ЭКГ мониторирование в течение 24 часов. Если стойкая синусовая брадикардия менее 50 ударов в минуту при отсутствии жалоб у больного сохраняется, планово проводится ЭФИ сердца для оценки функции синусового узла и синоатриального проведения.

В. При нестабильной гемодинамике (появление стенокардии, повреждения на ЭКГ, синкопальных состояний, желудочковых аритмий, острой СН, артериальной гипотонии), вводится атропин 0,6-2,0 мг в/в струйно или капельно. Инфузии проводят под контролем ЭКГ монитора, при неэффективности применяется норадреналин 2-4 мкг/мин в/в, или изопротеренол (алупент) 0,5-1,0 мл. 0,05% р-ра в/в струйно. При отсутствии эффекта проводится ЭКС. См. приложение (терапия АV-блокады III степени). В отсутствие АV-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой.

С. Электромеханическая диссоциация (см. приложение) - неотложное состояние, при котором отсутствует пульс на периферических сосудах, при наличие синусовой брадикардии, и происходит резкое снижение сократимости миокарда. Это состояние требует проведение неотложных реанимационных мероприятий.

Причины электромеханической диссоциации можно разделить на обратимые (с низкой летальностью) и необратимые (с высокой летальностью). К первым относят метаболические и дисэлектролитные расстройства (ацидоз, гиперкалиемия), гиповолемические изменения вследствие кровопотери или дегидратации, нарастающая тампонада сердца, клапанный пневмоторакс. К необратимым – разрыв сердца, расслаивание аорты, массивная ТЭЛА, кардиогенный шок.