11Лечение миокардитов.

11.1Режим нагрузок

Режим нагрузок: эксперты располагают данными лишь одного экспериментального исследования, выполненного на мышах.

Экспериментально у мышей вызывали развитие вирусного миокардита и вынуждали выполнять аэробические нагрузки. Выполнение нагрузок приводило к резкому росту частоты смертельных исходов. известно так же, что выполнение спортсменами больших нагрузок способствовало возникновению внезапной смерти. Этот факт особенно важен для практики, т.к. посмертно у абсолютного большинства внезапно умерших спортсменов был выявлен миокардит.

Т.о. исключение аэробических и интенсивных нагрузок является обязательным в лечении миокардитов.

Нет исследований позволяющих ответить на вопрос о целесообразности малых физических нагрузок. Мнение Экспертов по этому вопросу крайне осторожно - нагрузка не должна вызывать усиление симптомов недостаточности кровообращения.

Сроки возобновления прежних нагрузок при стихании проявлений миокардита не ясны. Считает, что сохранение на ЭХО КГ дисфункции ЛЖ исключает прежние нагрузки.

11.2Препараты, направленные на поддержку гемодинамики.

В такой терапии нуждается незначительное количество пациентов, как правило, страдающих молниеносным миокардитом. У таких пациентов сочетается низкое артериальное давление, высокое среднее давление в легочной артерии, высокое давление заклинивания легочной артерии и высокое давление наполнения ЛЖ. В таких ситуациях комбинации положительных инотропных препаратов и периферических вазодилятаторов считается обоснованной и не отличается от таковой у больных с декомпенсацией кровообращения. В экспериментальных работах получены данные о росте летальных исходов у экспериментальных животных, страдающих вирусными миокардитами на дигоксине. Эксперты считают, что применение дигоксина у людей возможно только в минимальных дозах - мониторинг ритма обязателен. По-видимому препараты другого класса- кольцевые сенсибилизаторы более уместны в этой ситуации. При развитии у пациента, страдающего миокардитов, клинической картиной кардиогенного шока возможно применение вспомогательного кровообращения, что позволяет приостановить быстрое ремоделирование ЛЖ в острой фазе миокардита, улучшить сократительную способность миокарда и снизить выраженность воспаления. Пациенты, если они, нуждаются во вспомогательном кровообращении - нуждаются очень ограниченное время, т.к. в большинстве случаев происходит спонтанное восстановление сократительной функции сердца. После отключения вспомогательного кровообращения следует обязательно продолжить терапию базовыми препаратами, применяемыми в лечении ХСН. В остром периоде миокардита часто развиваются угрожающие жизни нарушения ритма, что ставит на повестку дня вопрос о имплантируемом кардиовертере-дифибриляторе. Если миокардит не обусловлен воспалительной инфильтрацией миокарда гигантоклеточными инфильтратами, то целесообразно подождать несколько недель, поскольку вероятность спонтанного восстановления ритма остается высокой.

11.3Базовое применение препаратов, используемы в лечении ХСН.

Во всех случаях установленного диагноза миокардит, когда состояние пациента не требует экстренных мер по поддержанию гемодинамики, пациент должен получать терапию, рекомендованную для лечения ХСН.

11.3.1.Ингибиторы АПФ

В настоящий период удалось обнаружить информацию только об одном перспективном исследовании эффективности терапии острых миокардитов иАПФ. Начиная с первых дней болезни пациенты получали иАПФ, титрация осуществлялась под контролем АД. Обязательная терапия иАПФ проводилась 34 месяца, после чего решался вопрос о продолжении терапии иАПФ. еще через 36 месяцев в группе продолживших терапию иАПФ было достоверно появление новых случаях недостаточности кровообращения.

Мнение отдельных экспертов, основанное на экспериментальных работах, в которых было убедительно доказано что иАПФ достоверно замедляет ремоделирование сердца при миокардитах,- позволяет рекомендовать применять иАПФ у пациентов с острым миокардитом для контроля над процессом ремоделирования, с осторожностью под контролем АД.

11.3.2.В-блокаторы.

В настоящий период не существует исследований по оценке эффективности применения В-блокаторов у больных острым миокардитом. Более того существуют экспериментальные работы в которых выявлен негативный эффект В-блокатора метапролола у мышей с моделью вирусного миокардита. Тем не менее В-блокаторы, разрешенные для лечения ХСН могут применяться у больных острым миокардитом с осторожность.

В доступных нам информационных ресурсах не удалось найти исследования, оценивающее эффективность спиронолактонов, АРА, диуретиков у больных острым миокаритом.

Однако, в небольшой по объему и продолжительности работе (74 пациента, период наблюдения 6 месяцев) посвященной оценке эффективности оторвастатина в дозе 40 мг/сут у больных острым миокардитом добавленному к базовой терапии, был проанализирован не только эффект оторвастатина, но и базовой терапии, которая включала в себя иАПФ (каптоприл 50 мг/сут с титрацией до максимально переносимых доз), В-блокатор (матапролол 50-100 мг/сут или карвиделол 25-50 мг/сут), спиронолактон 50 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут. Радиоизотопная вентрикулография и ультразвуковой контроль позволил отметить улучшение гемодинамических показателей у всех больных, но в группе терапии оторвастатином они были достоверно лучше. Как видно из этого примера базовая терапия переносится хорошо. Однако, отсутствие проспективных контролируемых исследований, отсутствие даже согласованных позиций экспертов делает решение врача о начале такой терапии трудным.

11.4Место нестероидных противовоспалительных средств.

В современных обзорах, посвященных тактике ведения больных миокардитом, НПВС, не упоминаются как средства для лечения вирусных миокардитов, кроме этого их рекомендуют не применять для лечения.

11.5. Иммуносупрессивная терапия миокардитов.

Этот раздел терапии миокардитов представлен достаточным количеством исследований. Одним из важнейших исследований этого раздела является исследование Myocarditis Treatment Trial. В это исследование было включено 111 больных с установленным гистологическим диагнозом миокардит. Больных рандомизмровали в группы- преднизолон + циклоспорин либо азатиоприн. Сопоставление эффекта иммуносупрессивной терапии с плацебо показало, что терапия преднизолоном не привела к снижению смертности.

В последних исследованиях так же не было получено доказательств эффективности преднизолоном при вирусных миокардитах.

Сегодня принято считать, что иммуносупрессивная терапия эффективна при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, у больных гигантоклеточным миокардитом и у больных с хронически протекающими вирус-негативными воспалительными кардиомиопатиями.

11.6. Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина.

Вводимый внутривенно иммуноглобулин обладает как антивирусным так и ммуномоделирующим действием. Этот факт позволил предположить, что введение внутривенно иммуноглобулина будет эффективно в лечении вирусных миокардитов. Однако контролируемое клиническое исследование 9 mmune Modalation for Acute Cardiomyopathy Trial невыявило различий между пациентами получившими и не получившими иммуноглобулины внутривенно. Т.о рутинное применение иммуноглобулина не рекомендуется.

11.7.Терапия вирусных миокардитов интерферонами.

Существуют малые по численности и продолжительности исследования в которых было показано, что применение интерферона . по 3.000.000ЕД /м2х3р/неделю у лиц с доказательным вирусным миокардитом приводит через 2 года к увеличению ФВ и большей продолжительности выполнения нагрузки по сравнению с этими же показателями в группе базовой терапии.

Применение интерферона В было доказано исчезновение генома из миокарда.

11.8.Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы.

Несмотря на упоминания в ряде отечественных монографий препаратов Неотон, Рибоксин, Мексикор, Глюкозо-инсулиновая смесь, Триметазидин, Милдранат, Цитохром-С, Витамин С, Витамин Е, как препаратов применение которых целесообразно при остром миокардите- нам не удалось обнаружить исследования в которых эффект этих препаратов был бы доказан.

Таким образом, подводя черту можно отметить, что леченние миокардитов мало изучено, но даже на этом уровне знаний не существует согласованного мнения экспертов по лечению миокардитов. Такое положение дел затрудняет повседневную практику врача и требует коррекции. Редакция журнала "Сердце" приглашает врачей, обладающих опытом лечения миокардитов, принять участие в написании национальных рекомендаций.