У мужчины в возрасте 73 лет жалобы на боль за грудиной.
329
Г-31
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота; 68 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,20 с; Q—R—S 0,08 с; О—Т 0,36 с
Угол а: +15 градусов
Нарушения
Элевация ST в отведениях I, aVL, V2—V5. Депрессия $Т в отведениях II, III, aVF. Инверсия волны Т в отведениях V2—V5. Волны Q в отведениях V2—V3.
Синтез
Синусовый ритм. Переднебоковой ИМ, причем изменения ST—Т подтверждают наличие острого повреждения миокарда. Изменения ST—T в отведениях II, III, aVF являются, скорее всего, реципрокными или свидетельствуют об ишемии миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 81, 85, (89), 100, 101.
Комментарии. Больной перенес обширный ИМ с вовлечением передней и боковой стенок левого желудочка. Необходимо отметить депрессию ST в нижних отведениях, значение которой не вполне ясно. Некоторые исследователи считают, что реципрокная депрессия ST при переднем ИМ не отражает дополнительную ишемию нижней стенки, а является всего лишь особенностью ЭКГ. Другие же пола1ают, что эта находка может быть проявлением более обширного переднего инфаркта.
ЛИТЕРАТУРА: Ferguson. Haraphongse.
Г-32 Анамнез
Мужчину в возрасте 71 года беспокоит боль за грудиной. Пациент находится в отделении коронарной патологии.
331
Г-32
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый с полной АВ-блокалой. Заллешаюший ритм
из ЛВ-соелинения Частота: ритма предсердий — 74 в 1 мин,
ритма из АВ-соединения — 36 в 1 мин Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,48 с Угол а: +60 градусов
Нарушения
Волны Р не проводятся на желудочки. Элевация ST в отведениях III, aVF. Сегмент ST выше изолинии в отведении II. Депрессия ST в отведениях I, aVL, V2—V6. Инверсия волны Т в отведениях III, aVF.
Синтез
Синусовый ритм с полной АВ-блокадой. АВ-диссоциация. АВ узловой выскальзывающий ритм. ИМ нижней стенки с изменениями ST—T, свидетельствующими о ранней стадии повреждения миокарда. Изменения ST в отведениях I, aVL, V2—V6, соответствующие
ишемии миокарда или реципрокным изменениям.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 22, 47, 53, 91, 100, 101.
Комментарии. Первоначально можно предположить, что на данной ЭКГ имеется синусовый ритм с какой-то формой АВ-блокады 2:1. Однако волны Р, наблюдающиеся впереди половины комплексов QRS, имеют нормальную конфигурацию и расположены слишком близко, чтобы быть нормально проведенными. При тщательном анализе оказывается, что продолжительность «интервалов P—R» варьирует. Видно, что частота синусового ригма примерно в 2 раза выше частоты АВ узлового выскальзывающего ритма. Это и создает видимость АВ-проведения 2:1. Однако, в действительности, наблюдается АВ-диссоциация. Необходимо отметить, что у больного имеются изменения ST, соответствующие ранней стадии переднего ИМ. При ИМ нижней стенки может возникать транзиюрная АВ-блокада высокой степени, что обусловлено выраженной ваготонией. Обычно временная электрокардиостимуляция требуется только в тех случаях, когда выскальзывающий ритм столь редкий, что это нарушает гемодинамику.
ЛИТЕРАТУРА: Feigl. Berger.
332
Г-33 Анамнез
Женщина в возрасте 74 лет жалуется на сердцебиение.
333
г-зз
ОПИСАНИЕ
Ритм: мериание предсердий
Частота: 75 в 1 мин (в среднем)
Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,40 с
Угол а: +45 градусов
Нарушения
Депрессия ST в отведениях I, V4—V6. Инверсия волны Т в отведениях I, aVL,.V4—V5. Плоская волна Т в отведении V6. Сумма амплитуд SV2 и RV5 больше 35 мм.
Синтез Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. ГЛЖ, с которой связаны изменения ST—T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 20, 51, 78, 103.
Комментарии. Мерцание предсердий — исключительно частое нарушение ритма, которое встречается у 0,4 % взрослого населения. Большинство пациентов с мерцанием предсердий страдают органическими заболеваниями сердца. Причинами его являются ИБС, застойная сердечная недостаточность, поражение сердца при гипертензии, поражение клапанов сердца, гипертиреоидизм. В результате фремингемского исследования выявлено, что признаки ГЛЖ на ЭКГ и фибрилляция предсердий часто сосуществуют. При мерцательной аритмии лечение вначале направлено на нормализацию частоты ритма желудочков, для чего обычно используют дигоксин. Кроме того, применяют анти коагулянты, электрическую и лекарственную кардиоверсию (см. две последующих ЭКГ).
ЛИТЕРАТУРА: Kannel (1982). Pritchett.
334
Г-34 Анамнез