Ритлл: синусовый Частота: 110 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,12 с; Q—T 0,36 с
Угол а: -15 гралусов
Нарушения
Частый ритм сердца Широкий QRS с деформированными зубцами R и инверсией волн Т в отведениях I, aVL, V6. Выраженная элевация сегмента ST в отведениях VI—V4.
Синтез
Синусовая тахикардия. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с изменениями ST—T. С учетом клинической картины заболевания необходимо исключить повреждение миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 4, 74, (100), 104
Комментарии. Поставить диагноз ИМ больным с блокадой левой ножки пучка Гиса на основании ЭКГ часто невозможно. Элевация ST, наблюдающаяся в данном случае преимущественно в правых грудных отведениях, не позволяет уточнить диагноз повреждения миокарда, ибо может наблюдаться при неосложненной блокаде левой ножки пучка Гиса. Некоторые авторы отмечали, что элевация ST более чем на 7 мм в направлении, противоположном основному вектору QRS, подозрительна в отношении острого инфаркта В данном случае элевация ST в отведениях VI—V5 в какой-то мере подозрительна в отношении повреждения миокарда и нуждается в некоторых разъяснениях В действительности рассматриваемая элевация была связана исключительно с замедлением проведения. При отсутствии сведений о динамике изменений на ЭКГ, без сопоставления с клиническими данными этот диагноз не может быть окончательным.
ЛИТЕРАТУРА: Wackers. Hands. Fnedman (с 290).
292
Г-13 Анамнез
Женщина в возрасте 80 лет госпитализирована для проведения плановой операции на бедре.
293
Г-13
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 70 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,34 с
Угол а: -15 градусов
Нарушения
Сумма амплитуд SV2 и RV5 больше 35 мм. Амплитуда зубца R в отведении aVL больше 11 мм. Депрессия ST в отведениях I, aVL, V4—V6. Инверсия волны Т в отведениях I, II, aVL, V4—V6.
Синтез
Синусовый ритм. ГЛЖ в сочетании с изменениями ST—T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 78, 103.
Комментарии. На первый взгляд, классические амплитудные признаки ГЛЖ в грудных отведениях на данной ЭКГ отсутствуют, Однако обратим внимание на стандартность увеличения электрокардиографического сигнала. Прекордиальные отведения записывались при половинном от стандартного увеличении. Дополнительные признаки со стороны отведений от конечностей также могут быть информативны, ибо сумма амплитуд зубца R в отведении I и зубца S в отведении III больше 25 мм. Относительно недавно предложен следующий критерий ГЛЖ: сумма амплитуд зубца R в отведении aVL и зубца S в отведении V3 у мужчин превышает 28 мм, а у женщин — 20 мм. Этот критерий обнаруживается на данной ЭКГ.
ЛИТЕРАТУРА: Casale.
294
Г-14 Анамнез
У женщины в возрасте 42 лет развилось состояние удушья.
295
Г-14
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 86 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,20 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,34 с
Угол а: +120 граду сов
Нарушения
Ось QRS отклонена вправо. QR в отведении VI. Амплитуда зубца R меньше амплитуды зубца S в отведении V6. Измененная терминальная часть волны Р в отведении VI. Инверсия волны Т в отведении III. Двухфазная волна Т в отведениях II, aVF.
Синтез
Синусовый ритм. Отклонение оси QRS вправо ГПЖ. Изменения в левом предсердии. Неспецифические изменения ST—T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1. 60, 65, 79, 106.
Комментарии. На данной ЭКГ обнаруживается много важных симптомов ГПЖ. Ось QRS отклонена вправо. QR-форма комплекса в отведении VI — весьма специфический признак ГПЖ. Амплитуда зубца S несколько больше амплитуды зубца R в отведении V6 Гипертрофия правого предсердия проявляется во II отведении, однако это не вполне надежный критерий. Патологические состояния, сопровождающиеся ГПЖ, нередко встречаются в клинической практике: легочное сердце, митральный стеноз, объемные перегрузки правого желудочка при пороках сердца со сбросом крови слева направо, первичная легочная гипертензия.
296
Г-15
Женщина в возрасте 55 лет с жалобами на головокружение,
297
Г-15
ОПИСАНИЕ
Ритм: суправентрикулярная тахикарлия
Частота: 155 в 1 мин
Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,06 с; Q—T 0,28 с
Угол а: +30 градусов
Нарушения
Частый ритм сердца. Депрессия ST в отведениях II, III, aVF, V3—V6. Д|||
Синтез
Суправентрикулярная тахикардия. Неспецифические изменения ST—T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 18, 106.
Комментарии. На данной ЭКГ видна картина суправентрикулярной тахикардии (СВТ). У взрослых наиболее часто СВТ развивается в результате циркуляции возбуждения (re-entry) в АВ-узле. При этой форме СВТ волна Р, как правило, скрыта или, как в данном случае, видна сразу позади комплекса QRS. Петля циркуляции возбуждения локализована в АВ-узле и имеет два отдельных пути с различной способностью к проведению. Как и при прочих реципрокных аритмиях, преждевременный стимул блокирован на пути с более длинным рефракторным периодом и проводится по пути с более коротким рефракторным периодом. Затем импульс распространяется ретроградно через участок с восстановившейся проводимостью, и цикл запускается вновь. На ЭКГ видны неспецифические изменения сегмента ST. Их часто можно наблюдать у здоровых людей при высокой частоте ритма сердца. Они не отражают ишемию миокарда.
ЛИТЕРАТУРА: Manolis. Kalbfleisch. Bar (Am J Cardiol).
298
Г-16 Анамнез