Мужчина в возрасте 44 лет с приступом сердцебиения, развившемся после злоупотребления алкоголем.
Г-16
ОПИСАНИЕ
Ритм: мерцание предсердий
Частота: 116 в 1 мин (в среднем)
Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,36 с
Угол а: +60 градусов
Нарушения
Частый ритм сердца.
Синтез
Мерцание предсердий с тахисистолией желудочков. В остальном — в пределах нормы.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 20, 50.
Комментарии. Возникновение мерцания предсердий после употребления значительного количества алкоголя иногда называют «синдромом праздничного сердца». Хотя подобная взаимосвязь подтверждена не во всех исследованиях, не приходится сомневаться, что алкоголь может быть причиной возникновения предсердных аритмий при отсутствии прочих явных болезней сердца. Следует обратить внимание на то, что волны мерцания выглядят довольно регулярными и крупными, особенно в отведении VI. Некоторые авторы отметили корреляцию между крупными волнами мерцания и измененной конечной частью волны Р при восстановлении синусового ритма, что указывает на увеличение левого предсердия (см. следующую ЭКГ).
ЛИТЕРАТУРА: Chou (с. 337). Koskinen.
300
Г-17 Анамнез
Мужчина в возрасте 44 лет после лечения антиаритмическими средствами в связи с приступом мерцания предсердий.
301
Г-17
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 60 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,20 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,54 с
Угол а: +45 градусов
Нарушения
Измененная конечная часть волны Р в отведении VI. Интервал Q—T удлинен по отношению к данной частоте ритма.
Синтез
Синусовый ритм. Изменения в левом предсердии. Удлинение интервала Q—Tc для данной частоты ритма.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 60, 109.
Комментарии. Пациенту, описанному в предыдущем примере, были назначены дигоксин и прокаинамид внутривенно. Мерцание предсердий купировалось, восстановился синусовый ритм. Итак, ритм нормализовался, но появилось выраженное удлинение интервала Q—T. Это, возможно, более опасный феномен, поскольку он создает предрасположенность к злокачественным желудоч-ковым нарушениям ритма. У пациентов с удлинением интервала Q—Tc, возникшим на фоне применения антиаритмических средств класса IA, например, прокаинамида, может развиться такое грозное нарушение ритма, как желудочковая разнонаправленная тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes).
ЛИТЕРАТУРА: Stratmann.
Г-18 Анамнез
Мужчина в возрасте 41 года обследован по поводу сыпи на предплечье. За 3 недели до этого он был укушен клещом.
303
Г-18
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый ритм с АВ-блокалой 1 степени
Частота: 70 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,24 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: +45 градусов
Нарушения
Удлинение интервала P—R.
Синтез
Синусовый ритм. АВ-блокада I степени.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 42.
Комментарии. У данного больного имелись клинические признаки болезни Лайма, для которой характерна мигрирующая эритема. Появление АВ-блокады — клинический признак лаймовского кардита. Известно, что кардит наблюдается в 4—10 % случаев острой формы этой болезни, причем АВ-блокада является наиболее частым проявлением поражения сердца. До 98 % пациентов, у которых развилась патология проводящей системы, имеют на каком-то этапе заболевания и АВ-блокаду I степени. Может развиться также АВ-блокада высокой градации и потребоваться установка временного электрокардиостимулятора. Нарушения проводимости обычно проходят в течение 1—2 нед.
ЛИТЕРАТУРА: Rubin (1992). Сох.
304
Г-ТУ
Женщина в возрасте 76 лет доставлена в отделение коронарной патологии.
305
Г-19
ОПИСАНИЕ
Ритлл: синусовый
Частота: 90 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,38 с
Угол а: +15 градусов
Нарушения
Предсердные экстрасистолы. Изменение конечной части зубца Р в отведении VI. Вогнутой формы элевация сегмента ST в отведениях VI—V3. Инверсия волн Т в отведениях VI—V3.
Синтез
Синусовый ритм. Предсердная экстрасистолия. Изменения ST—Т характерны для ранней стадии повреждения миокарда. Имеются изменения в левом предсердии.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 10, 60, 100, (102).
Комментарии. У больного развился ИМ передней стенки без появления зубца Q на ЭКГ. Конфигурация сегмента ST в отведениях VI—V3 характерна для повреждения миокарда. Трудно отличить недавнее повреждение от ишемии на основании одиночной ЭКГ. Однако незначительная элевация ST вогнутого типа свидетельствует о том, что миокард поврежден. Имеется ряд характерных признаков увеличения левого предсердия. Можно отметить наличие измененной конечной части волны Р в отведении VI, расщепленных волн Р. а также отклонение оси Р в огведениях от конечностей. Кроме того, имеются частые предсердные экстрасистолы.
ЛИТЕРАТУРА: Hazen.
306
Г-2 0 Анамнез
Женщине в возрасте 74 лет планируется операция по поводу катаракты. Жалоб не предъявляет.
307
Г-20
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 98 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: 0 градусов
Нарушения
Амплитуда зубцов R превышает амплитуду зубцов S в отведениях VI—V2. Уплощенная волна Т в отведениях I, aVL.
Синтез
Синусовый ритм. Высокие зубцы R в правых грудных отведениях, возможно, являются вариантом нормы. Неспецифические изменения волны Т.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 106.
Комментарии. Данная ЭКГ вызывает дифференциально-диагностические трудности. Высокий зубец R в отведении VI при отношении R:S, превышающем 1, встречается редко — всего лишь у 1 % здоровых людей. Отношение R:S больше 1 обнаруживается чаще в отведении V2, причем в норме — в 10 %. Дифференциальная диагностика при этих изменениях проводится между ГПЖ, задним ИМ, а также смещением грудных электродов Кроме того, высокие R в правых грудных отведениях характерны для блокады правой ножки пучка Гиса, декстракардии и дополнительных проводящих путей, шунтирующих АВ-узел. Последние состояния легко исключить при анализе сопутс гвующих изменений ЭКГ. Проведение дифференциальной диагностики между ИМ задней стенки, ГПЖ и вариантом нормы более затрудни гетьно Диагноз ГПЖ можно поставить, если налицо отклонение оси QRS вправо, низкая амплитуда желудочковых комплексов в отведениях от конечностей, нарушения в правом предсердии, инверсия волны Т в отведении VI. К симптомам ИМ задней локализации можно отнести положительную волну Т в отведении VI и, что более существенно, наличие признаков сопутствующего ИМ нижней стенки. Данная ЭКГ интерпретирована как вариант нормы. Огметьте. что высокие волны R довольно узкие и не свидетельс гвуют об ИМ задней стенки. Имеются небольшие изменения волны Т. которая обычно бывает положительной* в отведениях I и aVL. Необходимо подчеркнуть важность тщательного анализа ЭКГ при предоперационном обследовании.
ЛИТЕРАТУРА: Zema (1990). Zema (1984). Goldberger 1. Nestico. Perloff(1964). Chou (с. 57).
308