Неатеросклеротические заболевания артерий

Общие сведения

Воспаление мелких и средних сосудов верхних и нижних ко­нечностей (редко — и внутренних органов). Точная причина заболевания неизвестна, хотя не исключена наследственная предрасположенность. Первостепенную роль играет курение (этот фактор одними рассматривается как этиологический, другими — как предрасполагающий), поскольку болезнь воз­никает почти исключительно у курящих

Клиниче­ская картина

Как правило, встречается у курящих мужчин в возрасте до 40 лет (женщины составляют менее 20% заболевших). Жалобы: перемежающаяся хромота с болью в области свода стопы или нижней части голени. Выше уровня икр боли почти нико­гда не бывает. В 50% случаев имеется преходящий тромбофле­бит поверхностных вен дистальных отделов конечностей. По мере усугубления стенозирования сосудов появляются симпто­мы ишемии: боль в покое, трофические язвы, гангрена

Физикаль­ное исследо­вание

Часто обнаруживают ослабление пульса на артериях стопы или кисти (с одной или с обеих сторон), в то время как пульс на крупных артериях (бедренной, подколенной) нормальный. Пробы с подниманием и опусканием конечности (см. с. 527) иногда положительные

Неинвазив­ные исследо­вания

Для подтверждения окклюзирующего поражения артерий по­казано допплеровское УЗИ сосудов (особенно при ишемии пальцев рук)

Ангиогра­фия

При сомнительном диагнозе проводят ангиографию. Обычно при этом обнаруживают множественные участки окклюзий мелких и средних артерий дистальных отделов предплечий и кистей или голеней и стоп. Характерно резкое сужение дисталь­ных и нормальный диаметр проксимальных сегментов артерии. В области окклюзии часто обнаруживают мелкие коллатерали

Течение

Курение способствует прогрессированию заболевания с по­следующей ампутацией пальцев рук и ног. Прекращение куре­ния улучшает прогноз, однако уже имеющаяся артериальная недостаточность сохраняется

Лечение

Полное прекращение курения.

Меры общего характера — те же, что при облитерирующем ате­росклерозе (см. с. 529).

Региональная симпатэктомия приводит к некоторому улучше­нию состояния за счет вазодилатации; ее, однако, проводят не раньше, чем больной полностью прекратит курить.

Оперативные и эндоваскулярные методы восстановления кро­вотока при облитерирующем тромбангиите не используются

Определение

Гранулематозный артериит отдельных сегментов аорты и ма­гистральных артерий. Чаще всего поражены артерии среднего калибра в области головы и шеи. Пораженные артерии выгля­дят узловатыми и расширенными. Этиология неизвестна

Клиниче­ская картина

Болезнь встречается почти исключительно после 50 лет. Ос­новные жалобы: пульсирующая головная боль (обычно в ви­сочной, иногда в затылочной области), слабость, лихорадка. В 70% случаев — «перемежающаяся хромота» жевательных мышц. Нарушения зрения (диплопия, преходящая слепота) встречаются в 60% случаев и служат предвестниками стойкого снижения зрения и полной слепоты. В отсутствие лечения сле­пота развивается у 40%. Изредка слепота наступает внезапно. Может отсутствовать пульс на артериях конечностей. В 40% случаев имеется ревматическая полимиалгия (болезненность мышц и резкая слабость). Если преобладает поражение аорты, клиника напоминает таковую при аортоартериите (см. ниже)

Физикаль­ное исследо­вание

Пораженные экстракраниальные или периферические артерии воспалены, при пальпации болезненны, узловаты. Пульс на них ослаблен или отсутствует. Часто наблюдается болезнен­ность кожи волосистой части головы

Диагно­стика

Как правило, значительно повышена СОЭ (нередко — выше 100 мм/ч). Часто обнаруживают небольшую анемию, лейкоци­тоз, тромбоцитоз. Гигантоклеточный артериит можно диагно­стировать ангиографически (Ann. Intern. Med. 1975; 83:806), хо­тя обычно для подтверждения диагноза проводят биопсию ви­сочных артерий. Показанием для биопсии служит сильная го­ловная боль или «перемежающаяся хромота» жевательных мышц, а также высокая СОЭ в отсутствие болезненности по­верхностных артерий. Если, несмотря на отрицательные дан­ные биопсии, подозрение на гигантоклеточный артериит сохра­няется, проводят биопсию протяженного участка противопо­ложной височной артерии

Течение

Без лечения средняя продолжительность заболевания 6— 18 мес. Терапия кортикостероидами (см. ниже) ведет к улучше­нию состояния и значительно снижает риск осложнений. Одна­ко даже при использовании кортикостероидов возможны серьезные осложнения, в том числе снижение зрения (вплоть до слепоты), реже — расслаивание аорты

Лечение

Для ускорения выздоровления и предотвращения слепоты при­меняют кортикостероиды. Назначают преднизон, начальная доза 1—2 мг/кг/сут в несколько приемов. Эту дозу принимают до устранения зрительных нарушений, головной боли, лихо­радки, полимиалгии, нормализации СОЭ. Затем для поддержа­ния ремиссии в течение 2 нед принимают меньшую дозу (1 мг/кг/сут). На фоне ремиссии продолжают снижать дозу на 10% в неделю. Кортикостероиды отменяют через несколько ме­сяцев лечения, в зависимости от состояния. При неэффективно­сти кортикостероидов показан метотрексат. 7,5—12,5 мг/нед

Определение

Воспалительный процесс, избирательно поражающий медию и адвентицию больших эластических артерий и аорты. В пора­женных участках образуется диффузное утолщение, иногда — аневризмы. Этиология неизвестна; предполагается участие ауто­иммунных механизмов

Клиниче­ская картина

Встречается обычно у лиц моложе 40 лет, в 80% случаев – у женщин. В 70% случаев имеются продромальные симптомы: недомогание, лихорадка, артралгии, миалгия, потеря аппетита, похудание. Проявления сосудистой патологии зависят от лока­лизации процесса и могут включать недостаточность мозгово­го кровотока, ИБС (стеноз устий коронарных артерий), переме­жающуюся хромоту, артериальную гипертонию (сужение аор­ты или стеноз почечных артерий), СН, мезентериальный ише­мический синдром. Разработаны критерии диагностики аортоартериита (J. Am. Coli. Cardiol. 1988: 12:964)

Физикаль­ное исследо­вание

Как правило, обнаруживают артериальную гипертонию и от­сутствие пульса на одной или нескольких периферических арте­риях. Изредка встречается аортальная недостаточность

Лабора­торные ис­следования

В острый период: повышение СОЭ, небольшая анемия, лейкоци­тоз, тромбоцитоз, повышение уровня а₂лобулина, положи­тельная реакция на С-реактивный белок. На ангиограммах по­раженных артерий — утолщения сосудистой стенки с сегментар­ными стенозами, нередко в области устий коронарных артерий

Течение

Весьма вариабельно, зависит от локализации поражения

Лечение

В острый период назначают кортикостероиды (преднизон, 1— 2 мг/кг/сут в несколько приемов). При неэффективности корти­костероидов к лечению добавляют циклофосфамид, 2 мг/кг/сут (следить, чтобы количество лейкоцитов крови было не ниже 3000/мкл). Для снижения активности заболевания и лечения ишемии назначают также аспирин и гепарин (эффективность не доказана). После наступления ремиссии (стихание или исчез­новение общих симптомов, нормализация СОЭ) показано эндо­васкулярное или оперативное восстановление кровотока, осо­бенно если страдает кровоснабжение жизненно важных орга­нов или конечностей

Тромбоз проксимальных вен

Тромбоз дистальных вен

Клиниче­ская картина

Мягкие отеки ног, боль, болез­ненность при пальпации по­верхностной, общей бедренной и подколенной вен. Тромбоз проксимальных вен может протекать бессимптомно, впервые проявляясь ТЭЛА

Частые жалобы — несильная боль в области голени, болез­ненность при ее пальпации. Иногда жалобы отсутствуют. Для тромбоза глубоких вен голеней отеки не характерны

Течение

В 40—50% случаев сопровож­дается ТЭЛА, чаще всего — бессимптомной. В течение 3 мес у 70% больных происхо­дит реканализация венозного тромба или развитие коллате­ралей, что восстанавливает ве­нозный кровоток. Нередко по­ражаются венозные клапаны

Как правило, происходит са­мостоятельное растворение тромба. В 20% случаев тром­боз распространяется на про­ксимальные вены. Вероятность ТЭЛА при изолированном тромбозе глубоких вен голеней 1—5%; если развивается тром­боз проксимальных вен, риск возрастает до 40—50%. В боль­шинстве случаев ТЭЛА проте­кает бессимптомно

Диагности­ка

Дуплексное УЗИ — метод вы­бора в диагностике тромбоза проксимальных вен (при тром­бозах бедренных и подколен­ных вен чувствительность —

95%, специфичность — 98%).

Отрицательный результат ис­следования не исключает тром­боза подвздошных вен или глу­боких вен голени. В этих случа­ях проводят венографию.

Импедансная плетизмогра­фия — еще один неинвазивный метод диагностики; чувстви­тельность и специфичность его — 95%. Его применяют при невозможности проведе­ния УЗИ

При тромбозе глубоких вен го­лени точный диагноз позволя­ет установить венография, од­нако при типичной клинике в ней обычно нет необходимо­сти.

Дуплексное УЗИ и импеданс­ная плетизмография не обла­дают достаточной чувстви­тельностью для диагностики тромбоза глубоких вен голени

Медикамен­тозное

лече­ние

антикоа­гулянты

Антикоагулянты назначают всегда, если нет противопока­заний.

Предварительно определяют ПВ, ЧТВ, количество тромбо­цитов крови.

Гепарин в/в с последующим назначением варфарина — в

соответствии с рекомендация­ми по лечению ТЭЛА (см. с. 543). Ежедневно определяют количество тромбоцитов. Если оно ниже 100 000/мкл, введение ге­парина прекращают.

Данные противоречивы. Неко­торые воздерживаются от ле­чения, если физикальное иссле­дование и импедансная плетиз­мография в динамике не выяв­ляют распространения тром­боза на проксимальные вены; другие (в том числе и авторы настоящей главы) предпочита­ют проводить те же мероприя­тия, что и при остром тромбозе

проксимальных вен

Лечение варфарином продол­

жают 3 мес (а при сохранении

риска ТЭЛА — не менее 6 мес),

поддерживая MHO на уровне

2,0—3,0

тромбо­лизис

Показания: обширный тромбоз проксимальных вен или недав­ний обширный тромбоз подмышечных и подключичных вен, особенно в молодом возрасте.

Тромболизис снижает риск повреждения венозных клапанов и постфлебитической венозной недостаточности. Влияние на риск ТЭЛА не установлено. В лечении изолированного тромбоза глубоких вен голеней не используется.

Схемы (см. также с. 543):

• стрептокиназа: инфузию нередко продолжают 48—72 ч. Рас­творение тромба наступает у 70—80%, эффективность выше при давности тромбоза < 7 сут. Желательно начать инфузию в первые 36 ч тромбоза;

• урокиназа: продолжительность инфузии 24—48 ч. Растворе­ние тромба происходит быстрее, чем в случае применения стрептокиназы, достигается у 80%

Осложнения

У 80% после острого тромбоза проксимальных глубоких вен развивается хроническая венозная недостаточность. Несостоя­тельность венозных клапанов и неполное восстановление кро­вотока обусловливают повышение давления в венах ног при ходьбе. Без должного лечения венозный стаз ведет к появлению в дистальной части голени пигментации, дерматита, уплотне­ний, трофических язв.

Ранний признак хронической венозной недостаточности — за­висящие от положения тела отеки голеней. При постоянно-вол­новом допплеровском УЗИ (можно использовать портативные аппараты) обнаруживают снижение кровотока в глубоких ве­нах и несостоятельность клапанов поверхностных бедренной и подколенной вен (бывает трех степеней тяжести).

Лучшее средство при хронической венозной недостаточности — постоянное ношение эластичных чулок или бинтование до уров­ня колена

Профилак­тика

см. с. 547