Приобретенные пороки сердца

Вид порока и категория

риска

Лечение

Примечания

Ревматический порок

высокий риск

осложнений:

• симптомы до беременности;

• умеренный и тяжелый мит­ральный или аортальный

стеноз;

• тяжелая кла­панная не­достаточ­ность;

• легочная ги­пертензия;

• мерцатель­ная аритмия

низкий риск

осложнений:

• легкая и уме­ренная кла­панная не­достаточ­ность;

• нетяжелый митральный

стеноз с нор­мальным

давлением в легочной ар­терии;

• бессимптом­ное течение.

незначитель­ные клиниче­ские проявле­ния в III три­местре

Те же мероприятия, что и при врожденных пороках с

высоким риском осложне­ний (см. выше)

При мерцательной аритмии с высокой ЧСС — дигоксин или -адреноблокаторы.

При тахиаритмиях, не поддаю­щихся медикаментозному лече­нию, проводят кардиоверсию.

Перед родами снизить ДЗЛА до < 14 мм рт. ст., поскольку в по­слеродовой период ДЗЛА у та­ких больных повышается в среднем на 10 мм рт. ст.

При тяжелом митральном или

аортальном стенозе проводят

баллонную вальвулопластику.

В период родов — профилакти­ка инфекционного эндокардита (см. с.505)

Ведение в предродовом,

родовом и послеродовом

периодах — по общим пра­вилам

Иногда в период родов показа­на профилактика инфекционно­го эндокардита (см. с. 505)

Пролапс мит­рального кла­пана

При аритмиях и жалобах

на боль в груди назначают - адреноблокаторы

Самая частая сердечная патоло­гия у беременных. Пролапс мит­рального клапана имеется у 3— 4% всех женщин детородного возраста.

В отсутствие выраженной мит­ральной недостаточности серь­езной опасности не представ­ляет.

При родах через естественные родовые пути в отсутствие мик­соматозной дегенерации клапа­нов целесообразность профи­лактики инфекционного эндо­кардита не доказана

Протезирован­ные клапаны сердца

При механическом или биологическом протезе в митральной позиции пока­зана профилактика инфек­ционного эндокардита (см. с. 505) и антикоагулянтная терапия (см. с. 503).

При биологическом проте­зе в аортальной позиции — профилактика инфекцион­ного эндокардита

При беременности из-за неус­тойчивого состояния сверты­вающей системы повышен риск тромбоза клапанов и кровотечений.

Если тщательно следить за па­раметрами свертывания, то у большинства женщин с нор­мальной функцией ЛЖ бере­менность протекает благопри­ятно

Инфекцион­ный эндокар­дит

Выбор антибиотика осно­вывается на результатах бактериологического ис­следования (см. гл. 13).

Вероятно, безопасны при

беременности: пеницилли­ны, цефалоспорины, эрит­ромицин, клиндамицин.

Назначать с осторожно­стью: метронидазол, три­метоприм/сульфаметокса­зол, аминогликозиды, ван­комицин.

Противопоказаны: тетра-

циклины

Материнская и внутриутроб­ная летальность при инфекци­онном эндокардите — 20%.

Патогенные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, стрепто­кокки группы В, Escherichia coli, а в послеродовой период также влагалищная микрофло­ра.

Клиническая картина — см. гл. 13. При беременности бы­вает трудно дифференциро­вать патологический шум в сердце с физиологическим

Заболевание

Лечение

Примечания

Миокардит

Постельный режим, ингаляция

кислорода.

При СН — дигоксин, диурети­ки, вазодилататоры (гидрала­зин, празозин).

Аритмии — см. с. 503.

Кортикостероиды и иммуноде­прессанты, вероятно, не пока­заны

Проявляется аритмиями, СН.

Возможно, предрасполагает к послеродовой кардиомиопа­тии.

При вирусных миокардитах повышен риск пороков разви­тия плода

ГКМП

До наступления беременности

предупредить о риске.

Медикаментозное лечение —

см. гл. 9.

Роды — через естественные ро­довые пути. Профилактика ин­фекционного эндокардита(см. с. 505).

Инотропные средства, вазоди­лататоры и токолитические

средства с -адреномиметическими свойствами не назначают, так как они могут усугу­бить обструкцию выносящего тракта ЛЖ.

Прогноз беременности в це­лом благоприятный, хотя со­стояние нередко ухудшается. Самое частое осложнение —

аритмии.

При наличии клинических про­явлений ГКМП или обструк­ции выносящего тракта ЛЖ

проводят инвазивный монито­ринг гемодинамики во время родов.

Спинномозговая и эпидураль­ная анестезия противопоказа­ны. Если обезболивание необ­ходимо, применяют ингаляци­онный наркоз и региональные блокады (парацервикальную, влагалищную)

По той же причине следует избегать гиповолемии.

Если необходимо подавить ро­довую деятельность, назнача­ют сульфат магния

,

Послеродо­вая кардио­миопатия

Постельный режим, ингаляция

кислорода.

Из-за высокого риска тромбо­эмболий необходима антикоа­гулянтная терапия. В III триме­стре назначают гепарин, 5000 ед п/к 2 раза в сутки, после родов — варфарин (поддержи­вать MHO на уровне 2,0—3,0).

Эффективность кортикосте­роидов и иммунодепрессантов изучена мало, обычно их не назначают

При выраженной систоличе­ской дисфункции ЛЖ назнача­ют сердечные гликозиды, диу­ретики, вазодилататоры, ино­гда добутамин. При неэффек­тивности этих средств показа­ны внутриаортальная баллон­

ная контрпульсация и другие методы вспомогательного кро­вообращения — до улучшения состояния или, в самых тяже­лых случаях, — транспланта­ции сердца.

Нитропруссид натрия облада­ет токсичным действием на плод. Препарат применяют лишь непосредственно перед вторым периодом родов, когда иные средства неэффективны.

Ингибиторы АПФ назначают только после родов, поскольку они вызывают задержку внут­риутробного развития и обла­дают тератогенным действием

Определение: ДКМП, возни­кающая в период от 1 мес пе­ред родами до 5 мес после них.

Распространенность — 1:15 000 родов.

Этиология неизвестна(возможно, разновидность вирус­ного миокардита). Чаще встре­чается у повторнородящих,

женщин старше 30 лет, негритянок

Клинические проявления: серд­цебиение, утомляемость, кро­вохарканье, симптомы недос­таточности обоих желудочков, застой в легких.

Прогноз: выздоровление на­ступает у 50%, стойкая лево­желудочковая недостаточ­ность — у 30%, смерть — у 20%. Прогноз особенно неблагопри­ятный при дилатации ЛЖ в те­чение шести и более месяцев. В таких случаях рекомендуют сте­рилизацию. Даже после полно­го выздоров-ления повышен риск кардиомиопатии при сле­дующей беременности