15 Сердечно-сосуди­стые заболевания и беременность

П. Дуглас

Гемодинамика во время беременности и родов

	Триместр беременности			Роды	Ранний послеродо­вой период
	I	II	III
ЧСС				вариабельна	 (на 5—20 мин-1)
АДс	-		-		-
АДд			-		-
ОЦК					 (на 10—30%)
Сердечный выброс					
опсс				-	 или-

 — повышение,  — снижение, (-) — изменения незначительны.

Другие физиологические особенности:

• перераспределение кровотока: увеличение кровоснабжения матки, почек, конечностей, кожи;

• артериальная гипотония в положении лежа на спине — из-за сдавления ниж­ней полой вены маткой;

• хорошая переносимость умеренных нагрузок.

Особенности физикальных и инструментальных методов исследования

Методы	Особенности, обусловленные беременностью
Аускульта­ция сердца	Во II и III триместрах усиливаются I и II сердечный тоны. Часто выслушиваются систолический шум изгнания и III сер­дечный тон
ЭКГ	Синусовая тахикардия. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Часто — предсердная и желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальные аритмии, чаще — наджелудочковые
ЭхоКГ	Умеренное увеличение полостей сердца. Систолическая и диастолическая функция ЛЖ в норме. Часто — митральная и трикуспидальная недостаточность (по максимальной скорости струи трикуспидальной регургитации можно рассчитать систолическое давление в легочной артерии)
Катетериза­ция правых отделов сердца	Установку плавающего катетера (Свана—Ганца) проводят «вслепую», без рентгенологического контроля. Показания к инвазивному мониторингу гемодинамики в пери­од родов: клинически выраженные поражения сердца любой этиологии, дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%), умеренный и тяжелый аортальный или митральный стеноз, ГКМП, легочная гипер­тензия, ИБС, гипоксемия, нестабильность гемодинамики, не поддающаяся лечению олигурия и другие состояния, повышаю­щие родовой риск. Мониторинг продолжают не менее 24 ч после родов. За это вре­мя может развиться отек легких (из-за уменьшения объема мат­ки, декомпрессии нижней полой вены и увеличения венозного возврата)

Принципы ведения больных

Диагностика

Необходимо проявлять настороженность. Сердцебиение, одышка, головокружение, обмороки, слабость, боль в груди на­блюдаются при беременности часто и не обязательно свидетель­ствуют о сердечной патологии.

Во II триместре проводят полное обследование. Часто именно в этот период проявляется или усугубляется патология сердца, поскольку увеличение его работы, необходимое для обеспече­ния жизнедеятельности плода, может превысить функциональ­ный резерв.

Следующие симптомы требует особенно тщательного обследо­вания сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердеч­ной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в легких, выбухание ПЖ, патологический верхушечный толчок (смещенный, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные наруше­ния проводимости, гипертрофия ЛЖ, ишемия миокарда)

Лечение

Предродовой период

Во время беременности (особенно на 28—32-й неделе) при пора­жении сердца состояние ухудшается по меньшей мере на один функциональный класс (увеличение нагрузки на сердце из-за развития плацентарного кровообращения). При среднетя­желой и тяжелой сердечной патологии повышен риск самопро­извольного аборта, преждевременных родов, задержки внутри­утробного развития и гипотрофии плода. С профилактической целью проводят следующие мероприятия:

• назначают щадящий режим для снижения нагрузки на сердце и увеличения диуреза;

• ограничивают потребление поваренной соли до 4—6 г/сут;

• диуретики назначают только при сохраняющейся СН. Избы­точный диурез повышает риск гибели плода;

• при выраженной дисфункции ЛЖ назначают дигоксин;

• при выраженной сердечной патологии не используют токоли­тические (снижающие родовую деятельность) средства с в-ад-реномиметическими свойствами, поскольку они увеличивают работу сердца;

• при высоком риске осложнений (см. ниже) рекомендуют пре­рывание беременности;

• проводят генетические консультации

Роды

Самый опасный период, так как резкое (на 15— 20%) увеличе­ние сердечного выброса может привести к истощению функцио­нального резерва сердца. Сердечный выброс увеличивается из-за болевого синдрома, поступления крови из плаценты при со­кращениях матки, быстрой декомпрессии нижней полой вены. Лечебные мероприятия:

• положение лежа на боку для замедления декомпрессии ниж­ней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки);

• мониторинг гемодинамики, пульс-оксиметрия;

• анестезия — местная. Общую анестезию, по возможности, не применять;

• профилактическая антибиотикотерапия (при неосложненных родах через естественные родовые пути, вероятно, необяза­тельна);

• при объемной перегрузке в/в введение жидкости свести к ми­нимуму;

• окситоцин по возможности не вводить;

• роды — через естественные родовые пути. Кесарево сечение только по акушерским показаниям

Послеродовой период

Повышенный риск смерти сохраняется и в послеродовой пери­од, поскольку нагрузка на сердце остается высокой. Легочная гипертензия может вызвать сброс крови справа налево с про­грессирующей гипоксемией. При высоком риске тромбоэмбо­лий с целью профилактики тромбоза глубоких вен назначают ге­парин, 5000 ед п/к каждые 12 ч