139

выше, что объясняется тем, что они (в отличие от наблюдателей) либо недооценивали опасность заражения, либо переоценивали соответствие своих действий рекомендациям. Один из наблюдателей отмечает, что соблюдение мер предосторожностей и использование перчаток значительно улучшилось после того, как медработникам отделения неотложной помощи были разъяснены соответствующие требования.

Контакты с кровью также часто происходят при работе в лаборатории и взятии крови в пробирку. Пятьдесят восемь больниц, принимавших участие в трех исследованиях, предоставили следующие данные: 12,3% всех уколов произошло во время работы, связанной со взятием крови для анализов и проведением анализов. Соотношение составляло 12,5 уколов на 100 000 процедур.

Риск попадания к пациентам крови медработников при их ранении.

Укол может привести к контактам с кровью в двух направлениях, если острый инструмент, которым укололся медработник, касается пациента. Это может произойти во время накладывания шва, манипуляций с острыми спицами, при операциях на кости или во время внутривенных манипуляций. В трех исследованиях изучалась вероятность попадания крови хирургического персонала к пациенту во время операций (таблица 10).

Таблица 10.

Вероятность контакта с кровью для пациентов.

В хирургических отделениях, где проводится 10000 операций в год, двусторонний контакт с кровью теоретически угрожает 870 – 2900 пациентам. Риск заражения через кровь зависит от объема крови, занесенной пациенту, и инфективности медработника. Принимая во внимание риск двустороннего контакта с кровью, удивительно, что мы располагаем небольшим количеством данных о случаях инфицирования пациентов. Это может быть обусловлено тем, что гораздо труднее передать возбудителей кровяных инфекций с кровью медработников к пациентам, нежели наоборот. Возможно, причина этого в отсутствии точных данных.

Со времени начала серологического тестирования на гепатит В выявлено 20 случаев заражения от инфицированных медработников гепатитом В. В 12 случаях

140

источником инфекции были медработники, которые работали без перчаток, в 8 – использовались перчатки. Из 20 медработников, которые были источниками инфекции, 17 оказались HbsAg-положительными. Семи медработникам было разрешено возобновить практику после пересмотра и модификации ними методик работы, и два из них повторно стали источником инфицирования вирусом гепатита В пациентов.

Данных о передаче вирусов гепатита С от медработников к пациентам не зарегистрировано.

Известно два документированных случая передачи пациенту ВИЧ: в одном источником инфекции оказался стоматолог из США, находившийся в поздней стадии развития СПИДа. Среди 850 его пациентов у 5 обнаружен ВИЧ. В другом случае наблюдалось заражение от ВИЧ-отрицательного австралийского врача. Механизм передачи инфекции в выше описанных двух случаях не установлен.

Процедуры, при выполнении которых существует вероятность попадания крови медработника на участки тела пациента, включают: наложение шва, при котором палец хирурга направляет иглу глубоко в полости или одновременно присутствуют пальцы медработника и игла (другой острый инструмент) в ограниченном анатомическом пространстве или при плохом обзоре операционного поля. Известно, что при таких обстоятельствах существует опасность ранения, в случае которого возможно попадание крови медработника на открытые ткани пациента.

Меры профилактики

Работа по снижению показателей частоты ранений острыми инструментами их последствий, а также других контактов с кровью ведется в четырех основных направлениях:

•модификация инструментов для обеспечения безопасности при их использовании и уничтожении;

•использование защитной одежды во избежание попадания крови на тело;

•информирование персонала о характере риска и рекомендациях в отношении более безопасных методов работы;

•меры профилактики заражений, например, обязательная вакцинация против гепатита В медработников, имеющих контакт с кровью, или обеспечение ретровиром и эпивиром медработников, которые подвержены риску ВИЧинфицирования.

Примерами модифицированных инструментов, при использовании которых обеспечивается безопасность работы, можно назвать шприцы с покрытием, которое натягивается на иглу, вместо колпачка; безыгольная система внутривенного вливания; одноразовые вакуумные шприцы для забора крови; использование

141

пластмассы вместо стекла, где это возможно.

Разработаны дополнительные меры для повышения безопасности работы с немодифицированными инструментами (например, подушечки для игл) в случаях, когда необходимо изменить положение рук при наложении шва, наперстки для пальцев при наложении шва таким способом, когда палец указывает место шва, различные приборы для поддерживания колпачка во время одевания его на иглу.

Для обеспечения безопасности работы необходимо модифицировать методики: уменьшить количество инвазивных процедур и инструментов, сохраняя высокий уровень медицинской помощи, передавать хирургические инструменты в лотке или оставлять их на салфетке вместо того, чтобы передавать из рук в руки, разбирать шприцы, скальпели как можно реже, а в случае необходимости разборки делать это с помощью пинцета, а не руками; накрывать стеклянные ампулы марлевыми тампонами перед тем, как вскрыть; применять электронож для разрезания и рассечения тканей вместо скальпеля; применять диатермокоагуляцию вместо наложения лигатур для остановки кровотечения; использовать сшивающие аппараты вместо накладывания швов вручную; использовать дополнительную защитную одежду при проведении длительных (более 2 часов) операций, или если существует вероятность интенсивного кровотечения.

В настоящее время наблюдается тенденция к соблюдению общих мер предосторожности при контакте с увлажненными частями тела или выделениями любого пациента вместо специфических мер в отношении только инфицированных. Выбор защитной одежды определяется характером оказываемой пациенту медицинской помощи. Такой подход имеет несколько потенциальных преимуществ:

1.Использование защитных средств только при работе с инфицированными пациентами является непоследовательным и часто неправильным подходом, так как иногда бывает трудно установить точный инфекционный диагноз.

2.Человеческий организм восприимчив даже к незначительным дозам микроорганизмов, если они попадают на слизистую оболочку или на поврежденную кожу.

3.Персоналу бывает невозможно полностью удалить с рук липкие и влажные биосубстраты пациентов. Использование перчаток до загрязнения рук эффективнее, чем обработка рук после загрязнения.

Защитная одежда

Защитные перчатки, маски, халаты и другая защитная одежда предназначается для предотвращения попадания инфицирующей дозы микроорганизмов к восприимчивому организму в двух направлениях: от пациента к медработнику и от медработника к пациенту. Риск передачи патогенов пациенту увеличивается в