51

Этиология хирургических раневых инфекций

Большинство ХРИ вызывается бактериями рода Staphylococcus. В последние годы отмечается возрастающее число ХРИ, вызванных антибиотикорезистентными штаммами как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Кроме того, возрастает число ХРИ, вызванных грибами, особенно Candida albicans.

Источники заражения и патогенез хирургических раневых

инфекций

Источники инфекционного загрязнения ран могут быть внешними (экзогенное заражение) или внутренними (эндогенное заражение). Считается, что большинство хирургических ран затягивается в течение 24 часов после операционного вмешательства (за исключением ран, заживающих вторичным натяжением, или ран, в которых установлены дренажи). Затягивание раны препятствует инокуляции и развитию инфекции. Таким образом, в случае заживления ран первичным натяжением для развития инфекции возбудители (как экзотак и эндогенные) должны попасть в рану во время хирургического вмешательства.

Внешние источники заражения:

•медицинский персонал: контаминированные руки, ротоглотка, колонизированная различными микроорганизмами (преимущественное значение имеют S.aureus, S.espidermidis и стрептококки);

•контаминированные инструменты и оборудование;

•воздух (редко). В отличие от широко распространенного представления, существует мало доказательств важности воздушно-капельного пути распространения микроорганизмов, вызывающих ХРИ. Физическое окружение операционной является гораздо менее важным внешним фактором развития ХРИ, чем организация и методы работы людей, работающих в этой операционной. Микроорганизмы, выделяемые из окружающей среды операционной, обычно не являются патогенными и редко ассоциируются с инфекциями. В редких случаях заражение происходит из-за контаминации растворов, антисептиков или перевязочного материала. В связи с этим, стандартной практикой уборки операционных комнат является влажная уборка пола с использованием дезинфицирующих растворов.

Пути передачи экзогенных возбудителей

1.Прямой контакт (например, разрыв хирургической перчатки во время закрытия раны; орошение раны контаминированным раствором во время операции).

2.Непрямой контакт (например, контамированное оборудование или инструменты).

52

3.Воздушно-капельный путь передачи (например, передача бактерий, колонизирующих ротоглотку членов оперирующей бригады, во время разговора при отсутствии адекватной маски).

Внутренние источники заражения

Внутренние источники заражения представляют собственную флору больного. Например, ХРИ, вызванная Е.coli и B. fragilis, после резекции толстой кишки. Вид микроорганизмов, вызывающих ту или иную ХРИ, можно предсказать в зависимости от источника заражения.

Экзогенное заражение обычно вызывается золотистым стафилококком и β- гемолитическим стрептококком группы А. Большинство ХРИ, являющихся результатом экзогенного инфицирования, вызваны одним видом микроорганизмов.

Эндогенные источники заражения представляют собой бактериальную флору области, в которой производится оперативное вмешательство.

Например:

•ротовая полость и пищевод – стрептококки, бактероиды (за исключением В.fragilis) Fusobacterium, пептострептококки;

•желудок – грамотрицательные энтеробактерии плюс вышеперечисленные микроорганизмы;

•желчные пути, нижняя часть толстой кишки, прямая кишка, половые органы –

все вышеперечисленные микроорганизмы плюс стрептококки группы D (энтерококки) ;

•мочевыводящий тракт – грамотрицательные энтеробактерии и энтерококки;

•ЦНС и инородные тела - Staphylococcus epidermis.

Большинство (если не все) случаев эндогенного заражения является полимикробным.

ХРИ, вызванные бактериями, не являющимися частью нормальной флоры пациентов или сотрудников больницы, нетипичны. Если имеется микробиологическое подтверждение (выделение культуры) этих микроорганизмов как этиологического фактора ХРИ, можно предположить, что источник заражения находится в окружающей среде или в хирургическом материале (который должен быть стерильным).

Факторы риска развития ХРИ могут быть разделены на пять основных групп:

53

1.Состояние пациента.

2.Предоперационные факторы.

3.Операционные факторы.

4.Факторы окружающей среды.

5.Послеоперационные факторы.

Состояние пациента:

•характер основного заболевания: чем тяжелее состояние больного, тем больше вероятность развития инфекции;

•сопутствующие заболевания или состояния, снижающие резистентность к инфекции и (или) препятствующие процессу заживления ран:

-сахарный диабет, множественная травма, ожирение, кахексия, заболевания кожи (особенности инфекционной природы);

-возраст пациента (новорожденные и престарелые).

Предоперационные факторы

Продолжительный срок предоперационной госпитализации не обязательно связан с тяжестью заболевания. В частности, (это нередко встречается в больницах СНГ), хирурги, которые не доверяют результатам амбулаторных анализов, проводят полное предоперационное обследование больного в условиях стационара. Тем не менее, продолжительное пребывание больного в стационаре перед операцией является важным фактором риска возникновения ХРИ. Точные механизмы влияния продолжительной предоперационной госпитализации на риск возникновения ХРИ не установлены. Предполагается, что играют роль следующие факторы:

•пролиферация эндогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в операционную рану;

•предоперационное бритье;

•неадекватная антибиотикопрофилактика;

•неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками.

Операционные факторы

Операционные факторы включают события, происходящие во время проведения операции:

•степень чистоты (загрязненности раны): риск развития ХРИ при чистых процедурах меньше, чем при условно-чистых, контаминированных или грязных операциях;

54

•операции, связанные с трансплантацией или имплантацией;

•техника оперирующего хирурга, имеющая прямое отношение к соблюдению асептики и состоянию раны к концу оперативного вмешательства;

•продолжительность операции служит маркером таких факторов риска, как навыки хирурга, сложность операции, адекватность гемостаза, степень травматизации тканей, снижение эффекта антибиотиков;

•состояние операционной раны по окончании хирургического вмешательства: плохая васкуляризация, гематомы, наличие некротизированных, сильно поврежденных тканей или инородных тел;

•хирургические дренажи могут способствовать развитию ХРИ, являясь инородным телом в ране и позволяя микроорганизмам мигрировать с кожи;

•чрезмерное применение диатермии;

Факторы окружающей среды (в операционной комнате):

•теснота и большое количество наблюдателей в операционной;

•неограниченное передвижение персонала;

•неадекватно защищающая одежда у персонала операционной;

•неадекватная вентиляция в операционной;

•открытые емкости с растворами;

•неадекватная стерилизация (дезинфекция).

Послеоперационные факторы:

•количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций;

•организация и техника перевязок.

Методы профилактики хирургических раневых инфекций

Методы, влияющие на состояние пациента:

•предоперационное лечение заболеваний инфекционной природы;

•коррекция уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, снижение веса, снижение дозы или отмена стероидных препаратов и т.д.

Предоперационные и интраоперационные методы:

•ограничение сроков предоперационной госпитализации;

•адекватная антибактериальная профилактика;

•предоперационная ванна с антисептиком;