6 курс / Кардиология / Метеотропные_реакции_сердечно_сосудистой_системы_и_их_профилактика

несших инфаркт миокарда без зубца Q. Дигидропиридины, наоборот, могут вызвать умеренную тахикардию.

Применение короткодействующего нифедипина было подвергнуто жесткой критике вследствие неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Это не относится к дигидропиридинам длительного действия (амлодипин, фелодипин, кордафлекс-ретард). Однако в целом дигидропиридины чаще применяются у больных с артериальной гипертонией, вне зависимости от наличия у них ИБС.

Антагонисты кальция считаются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии у больных с малоизмененными коронарными артериями.

Наиболее частые побочные эффекты: запоры (верапамил), отеки нижних конечностей (преимущественно дилтиазем), покраснение лица, головная боль. Основные противопоказания для верапамила и дилтиазема – синдром слабости синусного узла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотония (все группы).

Все основные группы антиангинальных средств – нитраты, β - адреноблокаторы, антагонисты кальция требуют индивидуализации доз, которые могут колебаться в значительных пределах в зависимости от индивидуальной чувствительности и переносимости [Карпов и др., 2003].

Сочетание двух, реже трех, препаратов (обычно с включением нитратов) повышает эффективность лечения ИБС (табл. 7.9.); все же более рационально начинать лечение с монотерапии (в большинстве случаев – с β – адреноблокаторов) и лишь после выяснения ее возможностей приступать к сочетанному применению антиангинальных препаратов. Безусловно, учитываются как фоновые (артериальная гипертония, сахарный диабет), так и сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др.), аритмии сердца, сердечная недостаточность и др. Сочетание нескольких препаратов не всегда сопровождается аддитивным эффектом.

Препараты метаболического действия на миокард. В последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении стабильной стенокардии. Этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при назначении или увеличении доз гемодинамических активных средств (нитраты, β - адреноблокаторы, антагонисты кальция) в виде снижения АД, брадикардии и т.д. В целом ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин – единственный разрешенный препарат этой группы для лечения стенокардии, как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки, время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ. Триметазидин выпускают в таблетках по 20 мг (вастарел, предуктал-20).

В экспериментах триметазидин оказывал антиишемическое действие на клеточном уровне в условиях гипоксического повреждения миокарда. Кардиопротективный эффект триметазидина, по-видимому, обусловлен его способностью поддерживать достаточные уровни фосфокреатина и АТФ при ишемии, стабилизировать рН внутри клеток (препятствует развитию внутриклеточного

153

ацидоза ишемизированного миокарда), ограничивать накопление неорганического фосфата, натрия и кальция внутри клеток, а также уменьшать повреждение мембран клеток, вызываемое свободными радикалами.

Т а б л и ц а 7.9 Выбор - адреноблокатора ( -АБ) или антагониста

кальция (АК) при ИБС на фоне сопутствующих заболеваний

Примечание: -АБ – - адреноблокаторы, АК – антогонисты кальция,

154

ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность

Такой эффект триметазидина может помочь в предупреждении повреждающего действия накопления протонов в ишемизированных клетках миокарда. Триметазидин обладает антитромбоцитарным действием. Он оказался эффективным в предупреждении внутрикоронарной агрегации тромбоцитов, при этом в отличие от аспирина он не влияет на коагуляцию крови и время кровотечения.

У больных ИБС показан его антиангинальный эффект при приеме 20 мг 3 раза в день. Возможна комбинация триметазидина (20 мг 3 раза в день) с антагонистом кальция дилтиаземом (60 мг 3 раза в день).

Триметазидин, по-видимому, может оказаться полезным для больных с хронической ИБС, в частности, при стенокардии напряжения, в комбинации с препаратами из основных групп антиангинальных средств для усиления их антиишемического и антиангинального эффекта, не оказывая при этом излишнего гипотензивного и хронотропного эффектов.

Аспирин и другие антитромбоцитарные средства. В основе антитром-

боцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. При назначении аспирина пациентам со стабильной стенокардией в среднем на 33 % снижается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов – ИМ, внезапной смерти. Рекомендуемая в настоящее время суточная доза 75–325 мг. Учитывая повсеместное назначение аспирина для продолжительного приема при самых разных сердечно-сосудистых заболеваниях (в том числе пожилым людям), вопросы безопасности терапии этим препаратом становятся весьма актуальными. По данным ряда исследований отмечено, что на фоне приема малых доз аспирина (75–150 мг/сут) вся циклооксигеназа тромбоцитов практически полностью блокируется через несколько суток, что обеспечивает антитромботический эффект препарата. Прием средних (160–325 мг/сут) и высоких (500– 1500 мг/сут) доз аспирина не усиливает его антитромботическую активность и соответственно не повышает профилактическую целесообразность приема. Наряду с этим средние и высокие дозы аспирина вызывают достоверно более частые осложнения. Реальную опасность представляют желудочно-кишечные кровотечения (нераспознанная язвенная болезнь желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и язвы). В сомнительных случаях перед началом и по ходу лечения целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии. В этой связи выпускается микристин – гранулированный микрокристаллический препарат ацетилсалициловой кислоты, заключенный в оболочку из поливинилацетата. Однако следует иметь в виду, что препараты аспирина с кишечнорастворимой оболочкой не устраняют полностью возможность эрозив- но-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а при дуоденитах, по данным некоторых исследований, иногда переносятся даже хуже, чем обычный аспирин.

Относительно новый антиагрегантный препарат – тиклопидин имеет иной механизм действия и оказывает несколько более выраженное действие на

155

агрегацию тромбоцитов. Однако большая целесообразность его применения при СС не доказана. Обычная доза – 250 мг 2 раза в сутки. Тиклопидин имеет те же противопоказания, что и аспирин, но, дополнительным побочным эффектом может быть тромбоцитопения или лейкопения. Этого недостатка лишен клопидогрель – он в несколько большей степени, чем аспирин, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших инфаркт или инсульт. В отличие от аспирина эффект клопидогреля проявляется в полной мере лишь около 5-го дня лечения.

Гиполипидемические средства. В настоящее время можно говорить об этиотропном лечении гиперлипидемии, которое заключается в воздействии на атеросклероический процесс в коронарных артериях. Наряду с диетой, изменением образа жизни основное значение имеет применение современных гиполипидемических средств. Они направлены на нормализацию липидного обмена, снижение общего содержания холестерина, холестерина ЛПНП, повышение ЛПВП.

К гиполипидемическим средствам относятся ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота. Общим в механизме действия для трех групп является удаление ЛПНП из плазмы крови. Можно также разделять гиполипидемические средства в зависимости от преимущественного снижения в результате их действия холестерола или триглицеридов. К препаратам, снижающим в основном содержание холестерола, относятся секвестранты желчных кислот, статины; снижающим триглицериды

– фибраты, никотиновая кислота.

Первая группа – производные статинов. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным снижением риска сердечнососудистых осложнений, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех методов лекарственной монотерапии статины наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно-сосудистых осложнений. Относящиеся к ним ловастатин (ловалип), симвастатин (зокор, симовил), правастатин (липидал, липостат), флювастатин (лескол) – считаются самыми активными гиполипидемическими средствами. Статины уменьшают образование холестерола в клетках печени. Это требует увеличения поступления в печень холестерола из крови, что и приводит к уменьшению в ней его содержания. Ловастатин назначается вначале по 20 мг во время ужина перед едой, примерно через месяц при недостаточном эффекте доза увеличивается до 40 мг/сут. (1–2 приема), еще через месяц дозу можно увеличить до 80 мг/сут. в 2 приема. Симвастатин назначают в дозе 10-40 мг/сут., также очень медленно повышая дозу. Суточная доза в отдельных случаях может доходить до 80 мг. Правастатин назначается по 20 мг 1 раз в день перед сном. Примерно у 3–7 % больных могут быть побочные эффекты, прежде всего – увеличение активности печеночных ферментов трансаминаз. Если их активность повышается более чем в 3 раза, статины отменяют. Таким образом, особенно в начале лечения, требуется тщательный врачебный и лабораторный контроль при назначении препаратов этой группы.

156

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Ингибиторы АПФ (иАПФ) не подтвердили прямой антиишемической эффективности, хотя при лечении приступов стенокардии, спровоцированных повышением артериального давления, данная группа препаратов используется весьма широко.

В ряде клинических исследований получены убедительные доказательства того, что назначение иАПФ при дисфункции левого желудочка после ИМ достоверно по сравнению с плацебо снижает смертность, частоту госпитализаций по поводу застойной недостаточности кровообращения и риск повторных нефатальных ИМ. Эффективность применения иАПФ после ИМ в отсутствие дисфункции левого желудочка или у больных стабильной ИБС без клинических проявлений недостаточности кровообращения изучена пока недостаточно.

7.7. КРИТЕРИИ ОТБОРА ЛИЦ ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ НА СЕВЕРЕ

Ежегодно в Заполярье из более комфортных климатогеографических регионов нашей страны приезжают десятки и сотни тысяч людей, причем миграционный прирост в некоторых регионах формируется в условиях огромного миграционного оборота.

Хорошо известно, что довольно часто по оргнабору или самостоятельно на работу в северные регионы выезжают лица, которым противопоказано по состоянию здоровья жить в условиях Крайнего Севера. Важными факторами, связанными с миграционными процессами, являются изменения в состоянии здоровья мигрирующих масс населения, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует заметить, что артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимают ведущее место в структуре причин обратной миграции лиц из районов Крайнего Севера.

Существующая система медицинского освидетельствования лиц, выезжающих в районы Крайнего Севера, позволяет ограничить въезд в эти регионы людей лишь с явными расстройствами сердечно-сосудистой системы, при наличии ИБС, АГ. Однако лица, имеющие скрытые нарушения сердечнососудистой системы, как правило, беспрепятственно проходят медицинскую комиссию. Проживание человекав в условиях Севера сопровождается увеличением функциональных нагрузок на организм, что создает большой риск нарушения или утраты здоровья в первую очередь у данной категории лиц.

Климатические условия играют определенную роль в адаптации организма человекак условиям высоких широт. При этом у многих развиваются соответствующие метеотропные реакции на смену метеогелиофакторов, что в последующем может привести к полному расстройству функциональных систем организма и развитию патологического процесса.

Л.С. Поликарповым [1996] проведен анализ развития артериальной гипертонии (АГ) среди жителей Крайнего Севера в зависимости от предшествующего места жительства в последние 10 лет. Распространенность АГ среди жителей, прибывших из смежных областей 1 – из западно-европейской тайги; 2 – из восточно-европейской тайги; 3 – из степей западной части ETC; 4 – из восточной части ETC; 5 – из смешанных лесов; 6 – из западно-сибирской тайги,

157

южной зоны умеренных широт, т.е. из степей восточной части европейской территории СССР (ETC), составила 28,9 %, а из степей Юго–Западной Сибири и Северного Казахстана – 13,6 % (p < 0,01).

Артериальная гипертония у лиц, прибывших из более восточных по широте природно–климатических областей, из западно-европейской тайги, выявлялась у 28,9 %, из восточно-европейской тайги – у 40,2 % (p < 0,01), из степей западной части ETC – у 15,5 %, из степей восточной части ETC – у 28,9 % (p < 0,1) (рис. 7.3.). У лиц, прибывших из степей Юго-Западной Сибири и Северного Казахстана, наблюдалась у 13,6 %, т.е. встречалась реже по сравнению с лицами, прибывшими из степей восточной части ETC (p < 0,01). В то же время распространенность АГ не отмечалась у лиц, прибывших из ETC и живших ранее в западной части степной зоны умеренных широт (p < 0,1), где умеренно мягкая зима, теплое сухое лето, комфортный режим ультрафиолетовой радиации и нет выраженного нарушения фотопериодизма в течение года.

Распространенность АГ у лиц, прибывших из районов смешанных лесов, составила 21,5 % и не отличалась от таковой для лиц, прибывших из районов западно-сибирской тайги. Следует отметить, что чаще АГ встречается у лиц из таежной зоны, особенно из восточно-европейской тайги, где более суровая зима, умеренно теплое лето, дискомфортный режим ультрафиолетовой радиации и нарушение фотопериодизма.

Лица, прибывшие из различных природно-климатических областей в целом в каждой из групп, сформированных согласно классификации М.И. Будыко

158

[1969] и А.А. Григорьевым [1970], не отличались достоверно по среднему показателю возраста и срокам проживания на Крайнем Севере (p < 0,05). Это дает право утверждать, что распространенность артериальной гипертонии зависит также от предшествующего места жительства.

Л.И. Гапон с соавт., [1994 а, б] выявлены изменения структурно-функцио- нального состояния клеточных мембран тромбоцитов и эритроцитов у здоровых лиц, работающих в режиме межрегиональной вахты на Крайнем Севере, что говорит о необходимости разработки методов первичной профилактики гипертонической болезни. Пациентам с уже развившимся заболеванием, помимо терапии гипотензивными препаратами, необходимо назначать мембранопротекторы в виде курсового лечения. Выявленные у больных ГБ "северной" вахты повышенные процессы ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты клеточных мембран, по мнению авторов, могут являться патогенетическим обоснованием для назначенияантиоксидантов.

Необходимо целенаправленно проводить отбор населения для проживания в регионах Крайнего Севера и более тщательно обследовать для выявления АГ прибывших из западно- и восточно-европейской тайги, из степей восточной части ETC.

Следует разработать и внедрить в практику здравоохранения критерии отбора лиц, направляемых на работу в районы Крайнего Севера, с целью профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения миграционного оттока и экономических затрат.

Индивидуальные особенности организма и его различные ответные реакции на воздействие экстремальных факторов отражают в первую очередь наследственно-конституциональные особенности морфофункциональной организации регуляции различных функциональных систем.

В условиях Крайнего Севера на смену метеогелиофизических факторов реагирует 34,3 % человек, причем этот показатель возрастает среди больных артериальной гипертонией (АГ) до 49,6 %. Отмечено, что частота метеотропных реакций среди населения имеет зависимость от возраста и сроков проживания в регионе. Среди метеотропных лиц чаще выявляются хронические очаги инфекции, черепно-мозговые травмы в анамнезе, высокий уровень невротизации, а также больные, страдающие мигренью.

Проспективные наблюдения популяции в районах Крайнего Севера свидетельствуют, что наличие нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наследственная отягощенность, пограничная артериальная гипертония (ПАП, избыточная масса тела, повышенная метеотропность, повышенные цифры среднегемодинамического артериального давления) играет значительную роль в развитии патологического процесса, особенно среди лиц, проживших в регионе более 10 лет. Многолетние скринирующие обследования позволили выделить специфический фактор риска для Крайнего Севера – длительность проживания пришлого населения в данных экстремальных условиях свыше 10 лет. Доказательством следует считать, что пограничная артериальная гипертония, артериальная гипертония и частота их новых случаев выявляются чаще у лиц со сроком проживания в регионе свыше 10 лет (p < 0,05). Сравнивая

159

наши результаты с исследованиями других научных центров, можно отметить, что трансформация нормального уровня артериального давления в АГ за 4 года была больше на Севере, чем в Новосибирске.

С целью предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний у выезжающих на Крайний Север, предлагается следующий план обследования:

1.Сбор анамнеза (заполнение анкеты).

2.Клинический осмотр.

3.Регистрация артериального давления на плечевой артерии.

4.Определение среднегемодинамического артериального давления на механокардиографе или расчетным способом.

5.Проведение пробы с физической нагрузкой на велоэргометре с регистрацией показателей центральной гемодинамики методом тетраполярной велоэргометрии на реоплетизмографе РПГ 2–02.

6.Определение липидов в сыворотке крови.

7.Антропометрия (рост, масса тела).

8.Определение субъективной метеолабильности.

9.Психологическое тестирование.

10.Определение теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

11.Проведение проб с физической нагрузкой на велоэргометре рекомендуется для:

– определения способности человекак выполнению конкретного вида трудовой деятельности;

– диагностики скрытых форм сердечно-сосудистых заболеваний (в частности АГ, ИБС);

– уточнения генеза изменений на ЭКГ ишемического характера при отсутствии жалоб со стороны обследуемого;

– определения характера гемодинамического обеспечения физических нагрузок.

Нагрузка дозируется по ступенчатой непрерывно возрастающей схеме (Методика ВОЗ, 1970): начальная мощность 50 Вт/мин для мужчин и 25 для женщин с последующим увеличением на 50 Вт по сравнению с мощностью предыдущего этапа. Продолжительность этапа 5 мин с частотой педалирования 60 об/мин. Данный вид нагрузки, несмотря на значительные затраты времени, наиболее информативен и позволяет получать сопоставимые результаты у различно физически тренированных лиц, избегать перенапряжения и дает возможность осуществить полноценный период адаптации к физической нагрузке (2–3 мин) на каждом этапе.

Предлагаемая методика дает комплексную оценку следующим параметрам: физическая работоспособность, функциональный гемодинамический, хронотропный и инотропный резервы сердца, величина миокардиального резерва, величина потребления кислорода миокардом (ЧСС х САД/100), характер гемодинамического обеспечения физических нагрузок (табл.7.10.).

У пришлого населения доказана значительная индивидуальность адаптивных реакций в зависимости от сроков проживания на Крайнем Севере. Сочетание высокого уровня физической работоспособности с относительно уме-

160

ренным приростом минутного объема кровообращения (МОК) и нормотонией в ходе физической нагрузки указывало на устойчивую адаптацию и развитие сезонного стереотипа.

Т а б л и ц а 7.10. Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время теста с физической нагрузкой в зависимости от возраста

[методика ВОЗ, 1970]

Одной из причин, лимитирующих физическую работоспособность у пришлых жителей, является гипертоническая реакция, которая чаще проявляется зимой. Летом она, как правило, трансформируется в дистоническую реакцию, что приводит к большему ограничению уровня физической работоспособности [Поликарпов и др., 1986]. Другой фактор, ослабляющий физическую работоспособность у пришлого населения Севера, – ограничение миокардиального резерва, о чем свидетельствовало отсутствие прироста минутного объема кровообращения (МОК) или снижение его при увеличении мощности физической нагрузки. Это указывает на крайне неблагоприятные компенсаторноприспособительные возможности сердечно-сосудистой системы и развитие состояния дизадаптации.

В условиях Крайнего Севера целесообразно учитывать гемодинамические типы кровообращения и показатели среднегемодинамического давления [Поликарпов и др., 1986]. При проспективном наблюдении пришлого населения трансформация нормального уровня артериального давления и пограничной артериальной гипертонии в артериальную отмечалась за 4 года с гиперкинетическим типом у 28,8 % лиц, с эукинетическим типом у 17,5, с гипокинетическим типом у – 23,1 %. В условиях данного региона гиперкинетический тип среди пришлого населения встречается чаще по сравнению с другими регионами страны. Новые случаи артериальной гипертонии проявлялись преимущественно у лиц, имевших среднегемодинамическое артериальное давление 100 мм рт.ст.

и выше (69,2 %).

Анализируя результаты многолетнего наблюдения популяции пришлого населения Крайнего Севера, установлено, что лица, прибывшие в регион с отсутствием факторов риска, с хорошими данными физической работоспособности, имеют наименьшие показатели частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это подтверждает необходимость разработки критериев отбора лиц для проживания на Крайнем Севере с целью профилактики развития сердечнососудистых заболеваний [Поликарпов, Кузнецов, 1994].

При отборе лиц для проживания на Крайнем Севере необходимо учитывать следующие противопоказания.

161

1. Сочетание факторов риска в возрасте 30 лет и старше

1.1.Наследственная отягощенность к сердечно-сосудистым заболеваниям

+ПАГ + нарушение толерантности к глюкозе.

1.2.Наследственная отягощенность к сердечно-сосудистым заболеваниям

+высокий уровень невротизации + гиперкинетический или гипокинетический типы гемодинамики + среднегемодинамическое АД 100 мм рт.ст. и выше.

1.3.Наследственная отягощенность к сердечно-сосудистым заболеваниям

+избыточная масса тела + субъективная метеотропность.

1.4.Гиперкинетический или гипокинетический типы гемодинамики + среднегемодинамическое артериальное давление 100 мм рт. ст. и выше + нарушение толерантности к глюкозе + гиперхолестеринемия.

2. Наличие ишемических изменений на ЭКГ в ходе выполнения нагрузочного теста (снижение 2 мм) или увеличение зубца Р.

2.1.Низкий уровень физической работоспособности (50 Вт) в сочетании с низким приростом МОК (менее 50 Вт).

2.2.Гипертоническая реакция на физическую нагрузку (повышение систолического артериального давления (САД) более 200 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) более 95–100 мм рт.ст. при увеличении потребности миокарда в кислороде (ИРС 280 усл. ед.) даже на фоне высокой аэробной работоспособности (сочетания реакций 1–1–2)).

2.3.Понижение или отсутствие роста минутного объема кровообращения (МОК) и САД в ходе выполнения физической нагрузки на велоэргометре (соче-

тание реакций 1–3–3; 1–1–1).

3. Артериальная гипертония различного генеза.

4. Ишемическая болезнь сердца.

Целесообразно проводить тщательный отбор лиц, проживающих до приезда на Север не менее 10 лет в районах западно-европейской тайги, степей восточной части европейской территории СССР (ETC) и восточно-европейской тайги ETC (по классификации А.А. Григорьева [1970]; М.И. Будыко [1969]). Лица, прибывшие на Север из указанных районов страны, чаще страдают сер- дечно-сосудистыми заболеваниями.

Хорошая адаптация наблюдается в условиях Крайнего Севера среди лиц с высокой (166 Вт) или средней (133–166 Вт) физической работоспособностью в сочетании с адекватной хроно– и инотропной реакцией (при показателях ИРС 250–300 усл. ед.) и высоким МОК. Таким образом, профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом климатогеографических особенностей региона.

Своевременное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предупредить их развитие. При проведении профилактических мероприятий необходимо решение многих социальных аспектов наряду с медицинскими. В экстремальных климатических условиях немаловажная роль должна отводиться метеопрофилактике. Немедикаментозная и медикаментозная профилактика позволяет адекватно адаптировать организм к окружающей среде и предупредить истощение функциональных систем. При проведении профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей орга-

162