6 курс / Кардиология / Метеотропные_реакции_сердечно_сосудистой_системы_и_их_профилактика

Та б л и ц а 7.2. Программа тренирующего режима ходьбы для лиц, имеющих избыточную массу тела (применяемого в сочетании с диетой)

[Купер, 1989]

После освоения темпа быстрой и очень быстрой ходьбы не менее 2–3 нед. при удовлетворении критериям самоконтроля можно рекомендовать для желающих переход к бегу. Начальная дистанция бега, чередуемого с ходьбой, та, с которой начат режим дозированной ходьбы. В течение 6 недель время пробега сокращается на 1 мин. С 7-й недели пробег 3,2 км для лиц 30–49 лет за 20 мин, старше 50 лет – за 22 мин. С 13-й недели – 4,8 км за 27 мин (30–49 лет) и за 30 мин (старше 50 лет) 2 раза в неделю.

Самоконтроль и тренирующий эффект. Нагрузка не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела: "180 минус возраст в годах". Появление одышки является сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Снижение частоты пульса в покое, а также сокращение времени его восстановления после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний) свидетельствуют о тренирующем эффекте. Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения или прекращения нагрузок.

Лицам, страдающим метеотропными реакциями, целесообразно использовать водные процедуры (купание, общее обтирание, ванны из пресной воды, общие и индифферентные ванны, душ, сауну), самомассаж.

113

7.2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Цель лечения больного АГ – максимальное снижение общего риска сер- дечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске медикаментозную терапию начинают немедленно, при низком и среднем – ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение.

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД, включающую отказ от курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления алкоголя и увеличение физических нагрузок, следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

Отказ от курения – одно из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечно-сосудистой системы, так и других органов.

Избыточная масса тела, которой страдает большинство пациентов с АГ, является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к снижению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4–6 мм рт. ст. У пожилых людей снижение употребления соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ.

Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя, АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект

114

антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя по крайней мере до 20–30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 10–20 г в день – для женщин.

Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30–45 мин 3–4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД.

Принципы медикаментозной терапии артериальных гипертоний сводятся к следующему – улучшить качество регуляции гемодинамики при артериальной гипертонии и увеличить продолжительность жизни с улучшением ее качества, что можно достигнуть при снижении АД, улучшении органного кровообращения, предотвращении осложнений АГ и дистрофических изменений в стенках артерий. Следует избегать осложнений, возможных при не адекватной гипотензивной терапии. При длительном динамическом наблюдении больного врач устанавливает "оптимальные цифры АД", при которых у пациента отсутствуют признаки объективного и субъективного нарушения органного кровообращения, что можно установить по показателям доплерографии и реографии.

Успех гипотензивной терапии зависит от этиологического варианта АГ и наличия сопутствующих заболеваний. Важным принципом лекарственной терапии AГ является длительный постоянный прием гипотензивных средств в минимально эффективной и хорошо переносимой дозе. Курсовое прерывистое лечение таких больных способно принести только вред, т.к. для многих гипотензивных средств характерен синдромом "отмены" с развитием "рикошетной гипертонии". Этот синдром особенно выражен при резком прекращении лечения катапресаном, клофелином, клонидином, бета–адреноблокаторами. Снижать АД следует постепенно и осторожно. При подборе дозы гипотензивных средств необходим контроль за АД в течение суток, при этом следует учитывать эффективность разовой дозы, что достигается измерением АД через определенное время в зависимости от гипотензивного эффекта препарата и знания времени начала его действия после приема. Наиболее удобно использовать ретардные (пролонгированные) формы препарата. При достижении адекватной дозы у больного должны быть стабильные цифры АД.

Другая важная проблема – переносимость антигипертензивных средств и их влияние на качество жизни. Современные антигипертензивные препараты обладают примерно одинаковой гипотензивной активностью, поэтому причиной их отмены чаще является не низкая эффективность, а побочные эффекты. Об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного в Великобритании путем почтового опроса (исследование REACHV). Врачей общей практики, медицинских сестер и фармацевтов просили ответить на ряд вопросов, касающихся лечения артериальной гипертонии. Оказалось, что 81 % боль-

115

ных меняли антигипертензивные препараты, причем в 42 % случаев причиной изменения терапии были побочные реакции. В целом приемлемые побочные эффекты наблюдались у 34 % больных. Практически все опрошенные врачи согласились с тем, что низкая приверженность к лечению является проблемой. Побочные эффекты свойственны всем антигипертензивным препаратам. Хотя в большинстве случаев они не представляют серьезной угрозы для пациентов, но, тем не менее, могут оказаться главным барьером для продолжения терапии.

Резкое увеличение числа клинических исследований в последние десятилетия привело к накоплению огромной, часто противоречивой информации, особенно в области фармакотерапии. В начале 1990-х годов в медицинской литературе была сформулирована концепция нового клинического мышления – доказательная медицина (evidence-based medicine), которая является новым подходом к сбору, анализу и трактовке научной информации. Система медицины, основанной на доказательствах, призвана обеспечить достижение максимального эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Наиболее ценным источником информации являются крупномасштабные, рандомизированные, слепые, контролируемые исследования.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следую-

щие:

•начало лечения с минимальных доз одного препарата;

•переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости;

•использование препаратов длительного действия для достижения 24часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов

клечению;

•использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска 6 мес., в группе низкого риска 12 мес.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт.ст.), у которых имеются сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность. Этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении сте-

116

пени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах бета-адреноблокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и бета-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необосновано.

Снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 1990-х гг. в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этой болезни: нормализация АД и поиск средств, которые бы не только снижали АД, но и предупреждали или замедляли развитие осложнений.

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, на основании предварительных результатов клинических исследований выделяют еще ряд возможных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента. Таким образом, на практике риск – стратегия может быть реализована путем дифференцированного индивидуального подбора антигипертензивной терапии.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Диуретики являются одним из наиболее ценных классов антигипертен-

117

зивных средств. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на уменьшение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Клиническая ценность диуретиков подтверждена в сравнении с новыми классами антигипертензивных средств (STOP Hypertension - 2, CAPPP). Однако нежелательных эффектов, таких, как гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, отмечены при применении высоких доз диуретиков. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамид, эффективный в форме ретард в суточной дозе 1,5 мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлоротиазида составляет 12,5 мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не вызывают нежелательных метаболических реакций.

Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. При назначении диуретиков следует контролировать содержание калия в сыворотке крови через 3–4 недели после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуют пожилым людям, больным изолированной систолической гипертонией, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного применения диуретиков в низких дозах при наличии диабета. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Их очень широко применяют в комбинациях с другими препаратами.

Диуретики используют при лечении большинства больных АГ. Чаще их применяют как вспомогательные или фоновые средства в комплексном противогипертензивном лечении, реже в качестве препарата первого ряда.

Многочисленные мочегонные препараты группы бензотиадиазина не имеют существенных преимуществ друг перед другом, поэтому следует назначать наиболее доступные из них – гипотиазид и отечественный циклометиазид. Лечение гипотиазидом чаще всего начинают с дозы 12,5–25 мг. Диуретический эффект препарата развивается через 1 ч, тогда как гипотензивный эффект отмечается лишь через 2–3 дня регулярного приема и достигает максимума через неделю. Поэтому при неэффективности дозу гипотиазида имеет смысл увеличивать раз в неделю. Средней дозой гипотиазида в лечении АГ считается 25–50 мг. Дозы, превышающие 100 мг в день, не оказывают дополнительного гипотензивного действия, но чаще вызывают побочные эффекты.

Опасность развития гипокалиемии у лиц, не имеющих отеков, преувеличена. Лицам без признаков сердечной недостаточности при лечении АГ для профилактики гипокалиемии достаточно рекомендовать диету, богатую калием.

Готовые комбинации лекарств, позволяющие предупредить гипокалиемию и обладающие достаточно высоким гипотензивным эффектом – модуретик, в состав которого входят 50 мг амилорида гидрохлорида и 5 мг гидрохлортиазида, и триампур, содержащий 12,5 мг гипотиазида и 2,5 мг триамптерена. Следует подчеркнуть, что фуросемид и этакриновую кислоту используют только в лечении больных АГ с нарушением функции почек, при гипертонических кризах, злокачественной артериальной гипертонии и сочетании АГ с сер-

118

дечной недостаточностью и циррозом печени. Гипотензивный эффект при неосложненных случаях АГ у этих препаратов выражен слабо, а побочных эффектов больше.

Имеются новые диуретики: индапамид, свободный от калийуретического действия, тикрифен (селакрин), активно выводящий мочевую кислоту; буметамид (буринекс), отечественный буфенокс, структурно сходный с фуросемидом, но более активный по диуретическому эффекту и экономный в отношении выведения калия. С высокой эффективностью при артериальной гипертонии используется новый диуретик – ксипамид (аквафор), действующий на функцию эпителия почечных канальцев. Диуретический эффект аквафора не зависит от исходных значений скорости клубочковой фильтрации, поэтому препарат эффективен даже при терминальной стадии почечной недостаточности. Гипотензивный эффект аквафора в начале лечения связан с уменьшением внеклеточного объема жидкости, а затем с уменьшением концентрации натрия в сосудистой стенке и, следовательно, снижением отвесной реакции сосудистой стенки на норадреналин и ангиотензин II. Обычная доза препарата составляет 0,01–0,03 г. При необходимости более значительного диуретического эффекта можно перейти на дозу 0,04 г один или два раза в день. Поддерживающая доза препарата

– 0,01 г в день. Препарат выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г и принимается утром после завтрака с небольшим количеством воды.

Следует отметить, что рекомендуемые диуретики при правильном применении у большинства больных не вызывают серьезных побочных реакций. Некоторые из них – временные. Например, нарушение липидного спектра и снижение толерантности к глюкозе при регулярном приеме мочегонных препаратов и - адреноблокаторов могут исчезнуть через год [Метелица, 1996]. Метаболические эффекты диуретиков менее выражены и не очень стабильны при использовании небольших доз. Доказано, что небольшие дозы тиазидов не оказывают практически никакого влияния на показатели липидного обмена. Более того, в контролируемых исследованиях доказано влияние диуретиков и - адреноблокаторов на снижение смертности больных артериальной гипертонией. Большим достоинством диуретиков и бета-блокаторов является их низкая стоимость. На конгрессе Европейского гипертонического общества, состоявшемся в июне 1995 г. в Милане, сформулированы принципиальные установки по современной фармакотерапии гипертонической болезни. Была вновь подтверждена целесообразность использования диуретиков в качестве средства первого ряда. Следует отметить, что не следует назначать диуретики в аридных зонах, а также при высоком уровне гемоглобина.

- адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими антигипертензивными средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и - адреноблокаторами.

- адреноблокаторы, рекомендуются в первую очередь больным при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. В качестве возможных показаний для их преиму-

119

щественного использования обсуждаются беременность и диабет. При сердечной недостаточности - адреноблокаторы следует назначать в низкой дозе, которую затем медленно титруют. Препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения бета-адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.

Из бета-блокаторов, избирательно нарушающих кардиальную и почечнуюрецепцию, но в ограниченных дозах, не влияющих на рецепторы бронхов, в настоящее время используют талинолол, атенолол, метапролол (эгилок), конкор

(табл. 7.3.).

Т а б л и ц а 7.3. Торговые названия, средние дозы, кратность приема, наличие кардиоселективности и липофильность - блокаторов без внут-

ренней симпатомиметической активности

- адреноблокаторы снижают активность юкстгломерулярного аппарата (ЮГА) и оказывают выраженное действие в тех случаях, когда высокое АД поддерживается ренин-антиотензин-альдостероновой системой (PAАС), максимальное снижение активности ренина плазмы (25% от исходного уровня) отмечается через 1 час после приема анаприлина. Через 16–20 часов анаприлин перестает определяться в крови, а через 24–30 часов после однократного его приема активность ренина плазмы (АРП) достигает 200% от исходной. Это указывает на то, как важна регулярность в применении - адреноблокаторов (табл.7.4.). Гипотензивный эффект больших доз анаприлина при гипорениновых гипертензиях связывают с его центральным действием его. Бетаадреноблокаторы понижают МОК, что рассматривают как основной механизм гипотензивного действия. Кроме того, они изменяют чувствительность барорецепторов, блокируют пресинаптические рецепторы, влияют на продукцию простагландинов.

120

Т а б л и ц а 7.4. Сроки действия - адреноблокаторов

Симпатомиметическую активность имеют пиндолол, окспренолол, талинолол, мембраностабилизирующую – пропранолол, окспренолол, ацетобуталол. Апробированы широкие по действию - и одновременно - блокаторы (корвидилол, лабеталол). Эти препараты не следует назначать при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, они усиливают проявление синдрома Рейно и облитерирующе поражения сосудов.

Развитие толерантности к - адреноблокаторам зависит от изменений плотности - рецепторов, наступающих в процессе лечения. При лечении анаприлином плотность - рецепторов возрастает.

Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Появляется все больше данных об их дополнительном (помимо снижения АД) благоприятном воздействии, сдерживающем механизмы прогрессирования сер- дечно-сосудистых осложнений (ABCD, UKPDS, НОРЕ). Ингибиторы АПФ эффективно снижают смертность больных сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект – сухой кашель.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать при сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Ингибиторы АПФ могут вызвать выраженную гипотонию при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз и после предварительной отмены диуретиков на несколько дней.

Создание препаратов, ингибируюших превращение ангиотензина I в мощное сосудосуживающее вещество – ангиотензин II, стало одним из наиболее крупных достижений современной медицины. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента наряду с тиазидовыми диуретиками, - блокаторами и антагонистами кальция являются препаратами первой ступени в программе ступенчатого лечения артериальной гипертонии. Фармакологический профиль ИАПФ по сравнению с другими гипотензивными препаратами считается благоприятным. Препараты этой группы уменьшают общее периферическое и почечное сосудистое сопротивления, не изменяют сердечный выброс, не влияют

121

на частоту сердечных сокращений, увеличивают почечный кровоток, а также выведение натрия и жидкости из организма, не вызывая при этом гипокалие-

мии. Кроме того, в отличие от диуретиков и - блокаторов не оказывают отрицательного действия на обмен липидов, глюкозы, мочевой кислоты. ИАПФ нормализуют АД при кратковременном и длительном лечении, в покое и при физической нагрузке, не вызывают ортостатической терапии; очень важно, что все препараты этого класса при длительном лечении АГ уменьшают гипертрофию левого желудочка за счет снижения пред– и постнагрузки.

Отсутствие неблагоприятного воздействия на мозговой кровоток – одно из значительных преимуществ этой группы. Более того, ИАПФ улучшают настроение больных, повышают физическую активность, не влияют на психику, половую функцию, сон, память, образ жизни больных. ИАПФ обладают мягким гипотензивным эффектом, тем не менее лечение артериальной гипертонии целесообразно начинать с малых доз, постепенно их увеличевая, но не выше предела, при котором могут проявляться побочные действия. Таблетки каптоприла выпускаются в дозах 12,5, 25, 50 и 100 мг. Чаще в продажу поступают таблетки с содержанием каптоприла 25 и 50 мг. Начальная доза 12,5–25 мг, 3–4 приема в день до еды.

Абсолютных противопоказаний к назначению ИАПФ пока не установлено. Относительными противопоказаниями могут быть двусторонний стеноз почечных артерий, хроническая почечная недостаточность, гиперкалиемия и стенотические пороки сердца.

При назначении ИАПФ как средства монотерапии больным артериальной гипертензией эффективность их составляет 60–70 %, при комбинировании с другими гипотензивными препаратами – возрастает до 90 %. Эффект терапии ИАПФ усиливается при добавлении диуретиков, антагонистов кальция, а также при регулярных занятиях несложными физическими упражнениями. Комбинация с - блокаторами является нежелательной, так как при этом снижается клубочковая фильтрация, что приводит к выраженной гиперкалиемии и повышению креатинина плазмы. Если антагонисты кальция проявляют более выраженный гипотензивный эффект у лиц старших возрастных групп (50 лет и более), то ИАПФ показаны больным как молодого, так и пожилого возраста.

Ингибиторы АПФ могут не только улучшать показатели функционального состояния сосудов, но и нарушенные структурно-морфологические характеристики сосудистой стенки [Карпов, 2002]. В частности, при АГ развивается сосудистое ремоделирование, основным проявлением которого считают сужение просвета мелких сосудов с утолщением сосудистой стенки за счет среднего (медиа) слоя. Этот феномен способствует дальнейшему повышению общего периферического сопротивления. В одном из исследований было показано, что периндоприл, а не атенолол, при длительном лечении (1 и 2 года) больных с АГ восстанавливал нормальное соотношение между величиной просвета и толщиной стенки мелких сосудов по данным специального микроскопического изучения биоптатов ягодичной мышцы, при том что артериальное давление (АД) в одинаковой степени контролировалось в обеих группах. В другом исследовании было установлено, что периндоприл по сравнению с плацебо уменьшает

122