6 курс / Кардиология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

то зеленые оттенки. Метод позволяет выявить лю бые интракардиальные шунты, регургитацию на клапанах и зоны обструкции.

Контрастная ЭхоКГ. При внутривенном введе нии растворов высокополимерных полисахари дов, а в прошлом и обыкновенной глюкозы, в кровь попадает множество микропузырьков воз духа, которые визуализируются при эхокардиогра фии в виде облака дополнительных эхосигналов в камерах сердца. Так как скорость движения крови по сердцу очень высока, необходима регистрация эхограммы на видеомагнитофон для последующе го анализа в замедленном режиме. Метод позволя ет визуализировать шунты и внутрисердечные кровотоки. Например, при внутривенном введении эхоконтрастных растворов возможно выявить шун ты на уровне предсердий и желудочков с право ле вым сбросом крови. Контрастная эхокардиография может быть полезной при цианотических пороках сердца до операции или у послеоперационных па циентов со сниженным насыщением кислородом артериальной крови, для выявления резидуальных шунтов. В настоящее время цветное допплеровское картирование значительно ограничило применение контрастной ЭхоКГ.

Фетальная ЭхоКГ. Улучшение разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры сделали возможным визуализацию структур сердца плода, тем самым позволив внутриутробно диагностиро вать аномалии развития сердца. Одновременно применяют и спектральный допплер, и цветное допплеровское картирование. Для получения пол ной информации о сердце плода используют раз нообразные позиции датчика на брюшной стенке матери, стараясь получить стандартные сечения структур сердца. Показаниями для фетальной ЭхоКГ являются:

1.Наличие у родителей цианотических пороков сердца в анамнезе.

2.Наличие у предыдущих детей цианотических пороков сердца.

3.Наличие у плода нарушений ритма.

4.Наличие у матери определенных заболеваний (сахарный диабет, коллагенозы).

5.Наличие у плода экстракардиальных аномалий развития (диафрагмальная грыжа, гидроцефа лия и др.).

6.Наличие наследственных аномалий (хромосом ных).

7.Наличие многоводия или, наоборот, маловодия.

8.Прием во время беременности определенных средств (амфетаминов, препаратов лития, про тивосудорожных, прогестерона, наркотиков).

Транспищеводная ЭхоКГ. Применение транспи щеводных миниатюрных датчиков позволяет по лучить высококачественное изображение сердца со стороны пищевода. Современные технологии дают возможность применения в педиатрии и цветного допплеровского картирования, и спект рального допплера. На смену моно и биплановым транспищеводным датчикам пришли мультипла новые, не требующие поворота датчика в пищево де для получения сечений по короткой и длинной осям.

Транспищеводная ЭхоКГ показана, если во время рутинного трансторакального исследования не удается получить качественного изображения сердца и сосудов. Как правило, это бывает у пол ных пациентов и у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Этот дос туп особенно полезен для выявления тромбоза протезов клапанов, вегетаций, расслоения аорты и тромбоза полостей сердца и ушка левого предсер дия. Транспищеводная ЭхоКГ часто применяется для оценки результатов оперативного лечения. Метод используется в операционной для монито ринга функции левого желудочка, до и непосред ственно после пластических операций на клапа нах или коррекции сложных цианотических поро ков сердца. Для выполнения транспищеводной ЭхоКГ необходима общая анестезия или сочетан ное применение местных анестетиков и седатив ных препаратов, а также присутствие анестезиоло га для своевременного вмешательства при возник новении осложнений. В педиатрической практике метод применяется в условиях операционной у подростков с ожирением и подростков со сложны ми пороками сердца, у которых ввиду тяжести сос тояния нежелательно применение общей анесте зии и седативных средств, необходимых при инва зивном исследовании.

Внутрисосудистая ЭхоКГ. Для выполнения внутрисосудистой ЭхоКГ необходимы специаль ные миниатюрные датчики катетеры, вводимые в

просвет сосуда. Этот метод применяется при ише мической болезни сердца для определения атеро склеротических бляшек, а в педиатрии для опреде ления стенозов и аневризм коронарных сосудов при болезни Кавасаки.

Эхокардиографические исследования отдель ных врожденных пороков сердца представлены в соответствующих главах.

Подготовка к исследованию включает: пол ностью собранный анамнез, учитывающий пре дыдущие операции на сердце и рентгенэндоваску лярные исследования, просмотр последних эхо кардиограмм, а также результатов других исследо ваний. Перед катетеризацией полостей сердца не обходимо выполнить: ЭКГ в 12 отведениях, рент генограмму органов грудной клетки и общий ана лиз крови. В сложных ситуациях план проведения обследования подлежит обсуждению с оперирую щим хирургом. Если у пациента имеются анома лии дыхательных путей или выраженное пораже ние паренхимы легких, он должен быть осмотрен анестезиологом.

Если пациент младше 1 года или его масса меньше 10 кг, а также в том случае, когда планиру ется проведение транссептальной пункции, необ ходимо зарезервировать одну дозу эритроцитар ной массы. Если перед проведением катетериза ции полостей сердца пациент находился в отделе нии интенсивной терапии, следует помнить о том, что у него может быть анемия, связанная с частым забором крови. В этом случае следует решить воп рос о необходимости переливания крови перед проведением исследования. У пациентов с уров нем гематокрита (Ht) более 65% для его снижения ниже 60% рекомендована обменная эксфузия кро ви, объем которой рассчитывают по формуле:

За 3 ч до исследования пациенту запрещают прием пищи и питья. В большинстве случаев кате теризацию вен верхней конечности осуществляют перед поступлением пациента в лабораторию. Это позволяет выполнить не травмирующую пациента седацию, а также безболезненно отлучить его от родителей. Кроме того, венозный доступ позволя ет провести адекватную гидратацию пациента.

Премедикация и седация

Катетеризацию у больного следует выполнять в условиях основного обмена, что часто невозмож но у детей без седации. При этом избегают обезбо ливания, которое может привести к угнетению сердечно сосудистых функций и тем самым иска зить гемодинамические показатели. У новорож денных, находящихся в критическом состоянии, исследование проводят в обогретом помещении, анестезиолог должен быстро корригировать изме нения температуры, ацидоз, чрезмерную кровопо

терю. Любые седативные и анальгезирующие средства могут также вызвать угнетение дыхания, поэтому анестезиолог, который сопровождает ре бенка в кабинет функциональной диагностики и лабораторию катетеризации или присутствует во время диагностической процедуры, должен посто янно контролировать состояние внешнего дыха ния, проходимость дыхательных путей и при необ ходимости быть готовым к ИВЛ с помощью руч ного аппарата вентиляции и лицевой маски. На бор лицевых масок нужного размера всегда дол жен быть под рукой. При необходимости произво дится интубация, аппаратная вентиляция и общая анестезия.

Выбор вида премедикации и седации зависит от протокола данного лечебного учреждения. Целью премедикации и седации является снижение трево ги, облегчение разлуки ребенка с родителями перед проведением процедуры, обеспечение комфорта пациента, потенцирование амнезии и облегчение выполнения исследования для его максимальной эффективности и безопасности. Новорожденные, как правило, не требуют премедикации. Детям мас сой до 10 кг премедикация обеспечивается хлорал гидратом в дозе 80 мг/кг. Детям старшего возраста, если их сопровождают родители, премедикация может проводиться после поступления в лаборато рию. Для этого у них должен быть налажен веноз ный доступ, чтобы седация происходила в присут ствии родителей. Вводят натрия оксибутират (50 мг/кг внутривенно, внутримышечно или 50–75 мг/кг внутрь), морфина гидрохлорид (0,1–0,2 мг/кг внутримышечно), кетамина гидрохлорид (2–4 мг/кг внутримышечно). Сибазон плохо всасывает ся из внутримышечного депо, потому его лучше вводить внутривенно (0,05–0,1 мг/кг). После вве дения этих препаратов новорожденных нельзя кор мить в течение 4 ч до обследования. Больным с ци анотическими пороками сердца рекомендуется вводить половину доз указанных препаратов, одна ко иногда именно такие пациенты являются очень толерантными к действию транквилизаторов и нар котических анальгетиков. Пациентам подростко вого возраста для снижения тревоги и потенциро вания амнезии перорально назначают бензодиазе пин (утром и вечером).

Для чрескожного доступа применяют местную анестезию лидокаином (необходимо помнить о том, что его введение болезненно). Адекватная премедикация пациента позволяет уменьшить бо лезненные ощущения, связанные с инфильтраци ей лидокаином, это же достигается предваритель ным нанесением мази EMLA (эмульсия 2,5% ли докаина и 2,5% прилокаина) (4). Достаточный

уровень седации и аналгезии в течение всей про цедуры достигается путем внутривенного введе ния морфина и мидазолама. В течение исследова ния необходимо тщательное анестезиологическое наблюдение за пациентом путем контроля ЧСС и артериального давления, а также контроля газов артериальной крови. Несмотря на то, что в неко торых центрах с целью седации при проведении катетеризации полостей сердца предпочтение от дается кетамину или фентанилу, мы прибегаем к этим препаратам только в том случае, когда во вре мя процедуры присутствует анестезиолог. Вообще применение любого из вышеперечисленных пре паратов возможно только тогда, когда в лаборато рии, где проводится исследование, присутствует специалист, умеющий, при необходимости, про водить искусственную вентиляцию легких; в лабо ратории также должен иметься комплект оборудо вания для выполнения интубации трахеи.

Сосудистый доступ

Налаживание сосудистого доступа, бесспорно, самая важная часть катетеризации полостей сердца.

Пупочный доступ

В первые дни жизни отдают предпочтение дос тупу через пупочные сосуды. Пупочная вена, как правило, проходима до 3 го дня жизни, а пупочная артерия может быть канюлирована на протяжении 1 й недели жизни.

Часто новорожденные поступают в рентгенэн доваскулярную лабораторию с катетеризирован ными пупочными сосудами. В том случае, когда кончик катетера пупочной вены направлен в сто рону диафрагмы, его можно заменить на провод ник 0,21 дюйма (с J кончиком), по которому пос ледовательно проводится сосудистый дилататор и интродъюсер с гемостатическим клапаном. Эта процедура позволяет избежать воздушной эмбо лии. Длина интродъюсера должна позволять дос тигнуть ОАП и обеспечить доступ к нижней полой вене и правому предсердию. Дилататор ни в коем случае не должен продвигаться дальше кончика проводника. После удаления проводника и дила татора содержимое интродъюсера и его бокового отвода должно быть аспирировано и его просвет промыт. Если кончик интродъюсера не перекрыт, то по нему наблюдается обратный ток крови; в том случае, когда кончик интродъюсера упирается в стенку сердца, попытка аспирации приводит к по явлению в нем пузырьков воздуха из герметизиру ющего клапана или диафрагмы. Таким образом,

если после аккуратной аспирации не наблюдается обратный ток крови, необходимо осторожно смес тить интродъюсер до появления в нем тока крови. Катетер пупочной артерии также можно заменить по проводнику (даже в том случае, если его кончик расположен люмбально), но извитой ход артерии делает эту процедуру более сложной, поэтому нео пытный оператор, производя замену, может ско рее извлечь проводник, нежели ввести катетер. При доступе через пупочную артерию отсутствует необходимость в проводнике.

Если пупочные сосуды не катетеризированы, можно попытаться использовать доступ через пу почную вену при помощи ангиографического ка тетера Бермана диаметром 5 F, который проводят по интродъюсеру с герметизирующим клапаном. Кончик ангиографического катетера Бермана от носительно атравматичен. Когда катетер достига ет правого предсердия, по нему проводят инт родъюсер. Не рекомендуется проникать или про изводить манипуляции в пупочных сосудах при помощи проводника. Если все попытки провести ангиографический катетер в правое предсердие оказались безуспешными, можно ввести неболь шое количество контраста, для того чтобы расши рить просвет ОАП. Пупочная артерия может быть катетеризирована при помощи полого катетера; когда расположение катетера в нисходящей аорте подтверждено рентгенологическим путем, его за меняют на специальный катетер («пигтейл» или другой).

Несомненно, постановка катетера и манипули рование им через пупочный доступ — более слож ная процедура, нежели использование бедренного доступа. Как правило, венозный катетер проника ет прямо в устье левого предсердья. Для того что бы изменить его направление, часто требуется специальный проводник с изогнутым кончиком (либо оператор должен самостоятельно придать нужный изгиб кончику стандартного проводни ка). При доступе через пупочную артерию ее изгиб вниз в виде мертвой петли перед впадением во внутреннюю подвздошную артерию ограничивает возможности исследователя направлять кончик катетера. Ткани сердечной мышцы новорожден ного крайне тонкие (особенно в области предсер дий), кроме того, полости сердца имеют малый объем, что усложняет манипуляции с катетером, а увеличенный объем, как правило, плохо перено сится пациентом и приводит к брадикардии и/или гипотензии. В связи с этим следует выбирать безо пасный доступ, который позволяет провести кате тер в необходимое место по пути наименьшего сопротивления.

Бедренный доступ

У большинства пациентов детского возраста удобен доступ для проведения катетеризации по лостей сердца путем чрескожной пункции бедрен ных сосудов. Для его выполнения необходимо знание анатомии данной области (рис. 1).

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с приподнятыми бедрами, нога выпрям лена с легкой ротацией кнаружи. Для определения расположения сосудов используют следующие анатомические ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковое сочленение, паховая (пупартова) связка и пульсация бедренной арте рии. Для обеспечения гемостаза после процедуры пункцию сосудов необходимо проводить ниже па ховой связки. Пункция сосудов выше связки часто осложняется гематомой (половых губ или мошон ки) или забрюшинным кровотечением. Ориенти ром места пункции является паховая складка, ко торая у пациентов старшего возраста может быть нечетко выраженной. У пациентов младшего воз раста паховая связка обычно хорошо пальпирует ся. Анатомические ориентиры места пункции должны определяться как перед, так и после огра ничения операционного поля стерильными прос тынями. После этого осуществляют местную анес тезию места пункции раствором лидокаина. Па циентам младшего возраста, для того чтобы не сместить анатомические ориентиры и не вызвать сдавления бедренной вены, вводят небольшой объем анестетика.

Рис. 1. Анатомия паховой области. Бедренная артерия и бедренная вена канюлируются между передней верхней подвздошной остью и пупартовой связкой

В первую очередь обычно выполняют веноз ный доступ. У пациентов младшего возраста сосуд пунктируют на 1 см ниже паховой связки; пункция сосуда дистальнее может вызвать затруднение при проведении проводника из за венозных клапанов. Вена расположена медиальнее артерии и у паци ентов младшего возраста практически рядом с местом пульсации артерии. У всех пациентов (кроме пациентов с малой массой или гиповоле мией) пункцию вены осуществляют без последую щей аспирации. Угол между кожей и иглой должен быть не более 45°. Пункцию вены проводят посте пенно по методу "укол выжидание", что позволя ет видеть заброс крови в шприц. Если по мере продвижения иглы, несмотря на то, что она дости гает кости, не наблюдается заброса крови, ее мед ленно извлекают, слегка аспирируя ее содержимое шприцем. Когда в игле появляется кровь, ее ста билизируют правой рукой, а левой рукой продви гают через ее просвет проводник с мягким кончи ком; проводник с жестким кончиком использует ся у детей младшего возраста, а проводники с J об разным кончиком — у пациентов старшего возрас та. Если игла расположена по центру сосуда, про водник легко продвигается; в том случае, когда возникает малейшее сопротивление, проводник следует извлечь и убедиться в правильности поста новки иглы. В этой ситуации для того, чтобы чет ко центрировать иглу в просвете сосуда, чаще воз никает необходимость в ее легком подтягивании или горизонтальном смещении. У детей младшего возраста требуется рентгенологическое подтверж дение прохождения проводника выше уровня ди афрагмы. После этого иглу извлекают, делают не большой надрез кожи и по проводнику проводят интродъюсер в комплекте с сосудистым дилатато ром. Легкое вращение облегчает проникновение дилататора с интродъюсером в просвет сосуда. Когда интродъюсер находится в просвете сосуда, его сдвигают с дилататора (при этом дилататор удерживают неподвижно), затем дилататор с про водником извлекают, содержимое интродъюсера аспирируют и его просвет промывают. После это го через просвет интродъюсера проводят ангио графический катетер.

Таким же образом производят постановку кате тера через артериальный доступ, при этом чаще всего отсутствует необходимость в аспирации кро ви для подтверждения нахождения иглы в просвете сосуда, так как при пункции артерии наблюдается пульсирующий ток алой крови. В большинстве случаев при артериальном доступе отсутствует не обходимость в интродъюсере, и ангиографический катетер проводят в просвет сосуда непосредствен

но по проводнику. Размер катетера должна соот ветствовать проводнику, чтобы между просветом катетера и проводником отсутствовал зазор.

Подключичный доступ

Подключичная вена проходит по внешнему краю первого ребра до середины ключицы, затем с ней сливается яремная вена, и они вместе образу ют безымянную вену (плечеголовной ствол). Пос ледняя расположена позади ключицы, более по верхностно и кпереди от подключичной вены и на определенном участке проходит непосредственно по поверхности плевры. Доступ через подключич ную вену сопряжен с риском пневмо и гемото ракса, а также воздушной эмболии. Вероятность и клиническая тяжесть данных осложнений возрас тает при наличии значимого поражения паренхи мы легких, ЛГ или состояниях, при которых ана томические ориентиры не достоверны, таких, как аномалии строения грудной клетки или предшест вующие операции на органах грудной клетки.

Пациента укладывают на спину, с вытянутой вдоль туловища рукой на стороне пункции, под плечи подкладывают небольшой валик. Анатоми ческие ориентиры места пункции определяют пе ред обкладыванием операционного поля стериль ными простынями и перед пункцией сосуда. К ним относятся выемка грудины и изгиб ключицы в ее латеральной трети. В типичном случае, при на личии праворасположенной верхней полой вены и левой безымянной вены, предпочтение отдается левой подключичной вене. Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу ключицы инфильтриру ют раствором лидокаина в области изгиба ключи цы. В этом месте иглой со шприцем пунктируют кожу и иглу аккуратно продвигают до контакта с ключицей, после чего она «соскальзывает» по по верхности ключицы вниз. Во избежание непред намеренной пункции подключичной артерии или верхушки легких иглу не следует погружать слиш ком глубоко, она должна проходить вдоль задней поверхности ключицы. Также необходимо ста раться не повредить надкостницу по задней пове рхности ключицы. При продвижении иглы вдоль задней поверхности ключицы необходимо осуще ствлять аккуратное аспирирование ее содержимо го при помощи шприца для обнаружения тока крови по ней. Затем шприц снимают и проводник с мягким кончиком проводят (под рентгенологи ческим контролем) в полость правого предсердия или, при наличии кавопульмонального анастомо за, в легочную артерию. Отрицательное давление в грудной полости может привести к воздушной эм

болии в том случае, когда просвет иглы не закры вают после отсоединения шприца или имеется большое различие между просветом иглы и диа метром проводника. В связи с повышенным рис ком воздушной эмболии, при подключичном дос тупе обязательно используют интродъюсер с гер метизирующим клапаном.

Доступ через внутреннюю яремную вену

Данный сосудистый доступ чаще всего исполь зуется для выполнения биопсии правых отделов сердца или в том случае, когда недоступны бед ренные вены. По сравнению с подключичным доступом он имеет преимущества: яремная вена расположена выше грудной клетки, что снижает риск развития пневмоторакса и воздушной эмбо лии. Недостатком данного метода является вы нужденный поворот головы пациента в противо положную пункции сторону, что в состоянии се дации (особенно у детей младшего возраста) мо жет привести к нарушению проходимости дыха тельных путей; кроме того, после процедуры в месте пункции может остаться маленький, но за метный шрам.

Наиболее приемлемой для пункции является правая яремная вена, так как она обеспечивает бо лее прямой путь к правому предсердию и верхуш ка правого легкого расположена ниже верхушки левого. Пациента укладывают на спину с поверну той влево головой. Анатомические ориентиры места пункции должны определяться как перед, так и после ограничения операционного поля сте рильными простынями. К ним относятся место пульсации сонной артерии, грудино ключично сосцевидная мышца, ее грудинная и ключичная ножки и наружная яремная вена. Правая внутрен няя яремная вена расположена под грудино клю чично сосцевидной мышцей, поверхностнее и ла теральнее сонной артерии. Она проходит несколь ко кпереди расположенной подкожно наружной яремной вены (рис. 2).

Существует три варианта доступа к внутренней яремной вене. При центральном доступе игла пунктирует кожу в вершине треугольника, образо ванного грудинной и ключичной ножками груди но ключично сосцевидной мышцы. При перед нем доступе игла проникает под кожу по передней поверхности грудино ключично сосцевидной мышцы на уровне середины расстояния между сосцевидным отростком височной кости и вырез кой рукоятки грудины. При использовании дан ных вариантов доступа, для снижения риска трав мирования сонной артерии рекомендуют ориен

Насыщение кислородом — выраженное в про центах соотношение связанного с гемоглобином кислорода и кислородной емкости:

Насыщение кислорода определяют при помощи спектрофотометрии. Оксигемоглобин и восстанов ленный гемоглобин характеризуются различным спектром поглощения при 650 нм и сходным — при 805 нм. Оксиметром измеряют поглощение при 650 нм для определения количества окисленного ге моглобина, а поглощение при 805 нм указывает на общее количество гемоглобина; разница между этими показателями определяется как насыщение крови кислородом. Этот метод довольно точен при насыщении кислорода в пределах 45–95% и при от сутствии в крови примесей, нарушающих поглоще ние (таких, как карбоксигемоглобин). Насыщение крови кислородом может быть также представлено кривой диссоциации кислорода (кривая Severing haus), отображающей соотношения рН, рСО2 и рО2. Но этот метод не учитывает влияние других факторов, которые могут нарушать сродство кисло рода к гемоглобину (например температура, ионы водорода, наличие фетального гемоглобина и уров ня 2,3 ДФГ). Эти факторы очень трудно точно из мерить, поэтому последний метод неприменим у новорожденных и у детей с цианозом.

Сердечный выброс

Сердечный выброс можно измерить, используя метод дилюции индикаторов, описанный Фиком

(6). Наиболее часто в качестве индикаторов для оп ределения сердечного выброса при заболеваниях сердца используют кислород, холодный физиоло гический раствор (термодилюция) (7, 8) или зеле ный краситель (9). Для понимания принципа ме тода Фика проводят аналогию с различными физи ческими явлениями, такими, как движение бревен на лесосплаве или движение кусков мрамора по транспортеру. В том случае, когда скорость потока невозможно определить прямым путем, как нап ример на реке, ее можно определить непрямым пу тем, используя индикатор. Так, при лесосплаве, ес ли скорость увеличивается, бревна располагаются более свободно, если скорость замедляется, бревна располагаются гуще. В количественном выраже нии это выглядит следующим образом: скорость потока неизвестна (мл/мин); в жидкости находит ся определенная концентрация индикатора (мг/мл); индикатор вводится или выводится с оп ределенной скоростью (мг/мин); измеряя измене

ние концентрации индикатора, можно определить скорость кровотока.

Кислородный метод. В настоящее время при оп ределении сердечного выброса по методу Фика в качестве индикатора используют кислород. Ско рость изменения концентрации кислорода в дан ном случае определяется потреблением кислорода (VO2). Принято считать, что во время исследова ния пациент находится в состоянии основного об мена и оно не изменяется. Таким образом, пот ребление кислорода тканями равно поглощению кислорода легкими. Потребление кислорода мож но измерить или использовать усредненный пока затель. Существует два наиболее применяемых ме тода определения потребления кислорода: с по мощью мешка Дугласа или полярографа. При применении мешка Дугласа требуется забор проб выдыхаемого воздуха за определенный период времени; во время забора проб для того, чтобы па циент дышал только через загубник, на нос накла дывают зажим. Пациент вдыхает воздух обычным путем, а выдыхает в специальный коллекторный мешок. По понятным причинам этот метод редко используют при проведении катетеризации полос тей сердца пациентам детского возраста.

У детей чаще применяют полярографический метод, при котором используют счетчик скорости обмена веществ. Пациента укладывают на спину, голову его накрывают специальным колпаком. В колпак с определенной скоростью подают ком натный воздух и отсасывают выдыхаемый воздух, смешанный с комнатным. Концентрацию кисло рода в отсасываемой смеси определяют при помо щи полярографа со специальными датчиками (зо лото или серебро/хлорид серебра). Учитывая ско рость потока воздуха (которая зависит от его пода чи аппаратом и частоты дыхания пациента) и из менение концентрации кислорода, рассчитывают скорость изменения концентрации кислорода (т.е. его потребление). Точность измерения зависит от тщательности ее выполнения. Если во время изме рения происходит нерегистрируемая утечка газа из колпака, потребление кислорода будет вычис лено неверно.

Lister и соавторы (10) установили наличие кор реляции между этими двумя методами, но количе ство обследованных пациентов было невелико. Более раннее исследование Кappagoda и соавторов (11), в котором принимал участие 21 ребенок (88 измерений), доказали воспроизводимость данной методики, хотя исследование не отличалось тща тельностью. В исследовании, в котором участвова ли 40 взрослых пациентов, потребление кислоро