6 курс / Кардиология / АЗБУКА_АНАЛИЗА_ВАРИАБЕЛЬНОСТИ_СЕРДЕЧНОГО_РИТМА

•При паркинсонизме, независимо от латерализации двигательного дефекта, обнаружено повышение амплитуды VLF, что можно объяснить высокой представленностью депрессивных расстройств. Участие дофаминергических систем правого полушария в контроле барорецепторной активности подтверждается грубым снижением LF у больных с левосторонним двигательным дефектом и активацией этого диапазона (вероятно с участием «здорового» правого полушария) у больных с правосторонним двигательным дефектом. Снижение тонуса блуждающего нерва также характерно для «поражения» правой гемисферы.

Изменения ВСР при некоторых других заболеваниях нервной системы [101]:

•При полиневропатиях отмечается уменьшение общей вариабельности сердечного ритма, уменьшение на спектрограмме амплитуды характерных волновых пиков на 0,1 и 0,25 Гц (снижение спектральной мощности волн HF и LF), а также снижение реакций на ортостатическую и ортоклиностатическую пробы. Такая картина свидетельствует о вегетативной денервации сердца вследствие выпадения функций как симпатических, так и парасимпатических нервных волокон. При острых полиневритах (типа Гийена-Барре) наблюдается закономерное восстановление нормальной структуры СР при регрессе клинической симптоматики.

•У больных с симпатическими кризами наблюдается повышение значений показателей ВСР, отражающих активность симпатоадреналовой системы. Общая вариабельность сердечного ритма у таких больных, в целом, снижается.

•При поражении шейно-грудного отдела спинного мозга наблюдается снижение общей мощности спектра с преобладанием активности ПСНС на фоне почти полного отсутствия симпатических влия-

ний. Активная ортостатическая проба приводит к абсолютному повышению мощности в диапазоне волн высокой частоты (HF мс2). Такая картина, по-видимому, связана с поражением сегментарных центров СНС, расположенных в боковых рогах шейно-грудного отдела спинного мозга при относительной сохранности парасимпатических регуляторных механизмов.

Таким образом, характерные изменения показателей спектрального анализа СР при описанных выше неврологических заболеваниях позволяют повысить информативность оценки состояния ВНС и использовать анализ ВСР для наблюдения за пациентами в процессе выздоровления.

6.2.10 ВСР В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ХИРУРГИИ

Исследованиями ряда авторов на основе анализа ВСР показано большое значение девиаций СР в оценке операционного стресса и риска предполагаемой операции (наркоза). Изменения вагосимпатического баланса могут осложняться эпизодами ишемии миокарда, нарушениями ритма и проводимости.

Выделяют три основные группы факторов операционного стресса [12]:

1.Психоэмоциональное напряжение.

2.Афферентная импульсация, возникающая в результате механического повреждения тканей.

3.Побочное действие анестезиологических препаратов.

При эффективной анестезиологической защите операционный стресс минимальный: наблюдается нейровегетативная, гемодинамическая и метаболическая стабильность, отсутствуют сдвиги гомеостаза. При сочетании неадекватной анестезиологической защиты с большой травматической операцией развивается выраженный операционный стресс [12].

Использование анализа ВСР позволяет оптимизировать схемы анестезии, режимы лекарственной терапии, стандартизировать виды обезболивания.

Результаты исследования ВСР при выполнении лапароскопической холецистэктомии под комбинированным эндотрахеальным наркозом (фторотан с добавлением фентанила) показали, что наиболее выраженные изменения ВСР возникают на этапе вводного наркоза, интубации трахеи и перевода больных на ИВЛ. При этом регистрируется повышение активности СНС, что говорит о недостаточной анестезиологической защите барбитурового наркоза [99].

73

Средние значения показателей ВСР на разных этапах лапараскопической холецистэктомии

Таким образом, интраоперационный мониторинг ВСР позволяет объективизировать выраженность операционного стресса и за счет своевременной оптимизации анестезиологического пособия повысить безопасность оперативного вмешательства (С. И. Ситкин и А. А. Голубев).

6.2.11 ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ВСР

β-адреноблокаторы:

•оказывают отрицательное хронотропное действие;

•уменьшают активность СНС (снижают мощность волн низкой частоты (LF мс2) примерно на 50%, значительно снижают утренний подъём LF-компонента) [192];

•относительно увеличивают активность ПСНС (повышают мощность волн высокой частоты (HF%) примерно на 145%, уменьшается значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), возрастает значение основных показателей временного анализа) [62];

•увеличение активности ПСНС прямо пропорционально исходной ЧСС;

•для достижения благоприятных изменений ВСР при лечении β-адреноблокаторами следует стремиться к снижению ЧСС в покое до 60 ударов в минуту и менее [54];

•указанные изменения ВСР выражены в большей степени у кардиоселективных β- адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, метопролол и др.);

•β-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении пациентов с ГБ и ИБС на фоне выраженной гиперсимпатикотонии [81].

Антагонисты ионов Са2+ дигидропиридинового ряда (нифедипин, никардипин и др.):

•оказывают положительное хронотропное действие;

•увеличивают активность СНС (повышают мощность волн низкой частоты (LF));

•уменьшают активность ПСНС (снижают мощность волн высокой частоты (HF), увеличивают значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), снижают значение всех основных показателей временного анализа).

Другие антиаритмические препараты:

•антиаритмические препараты 1 класса снижают общую вариабельность сердечного ритма;

•антиаритмические препараты 3 класса (амиодарон, соталол и др.) различно влияют на ВСР: амиодарон оказывает разнонаправленное действие на СР, существенно не изменяя общую ВСР; соталол увеличивает ВСР за счёт повышения активности ПСНС (увеличивает мощность волн высокой частоты (HF) и значения основных показателей временного анализа).

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II:

•увеличивают общую вариабельность сердечного ритма;

•уменьшают активность гуморально-метаболических влияний на СР (снижают мощность волн очень низкой частоты (VLF));

74

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

•относительно увеличивают активность ПСНС (наблюдается повышение вклада мощности волн высокой частоты (HF%), возрастает значение основных показателей временного анализа) [61];

•ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при лечении пациентов с ГБ и ИБС с преобладанием в структуре сердечного ритма волн очень низкой частоты (VLF%) [81, 107].

Сердечные гликозиды:

•увеличивают общую вариабельность сердечного ритма;

•относительно увеличивают активность ПСНС (наблюдается повышение вклада мощности волн высокой частоты (HF%), возрастает значение основных показателей временного анализа).

β-адреномиметики (изадрин, сальбутамол, тербуталин):

•оказывают положительное хронотропное действие;

•увеличивают активность СНС (повышается мощность волн низкой частоты (LF));

•уменьшают активность ПСНС (снижается мощность волн высокой частоты (HF), увеличивают значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), снижают значение всех основных показателей временного анализа) [61].

М-холиноблокаторы:

•оказывают положительное хронотропное действие;

•уменьшают активность ПСНС (снижают мощность волн высокой частоты (HF), увеличивают значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), снижают значение всех основных показателей временного анализа);

•относительно увеличивают активность СНС (увеличивается вклад волн низкой частоты (LF%));

•снижают общую вариабельность сердечного ритма.

Средства, действующие на ЦНС:

•антидепрессанты с неизбирательным ингибированием нейронального захвата (амитриптилин, доксепин) существенно снижают общую вариабельность сердечного ритма;

•антидепрессанты с избирательным ингибированием нейронального захвата (флуоксетин, флувоксамин) на ВСР не влияют;

•транквилизаторы из группы бензодиазепина (сибазон, феназепам) увеличивают общую ВСР;

•нейролептики из группы бензодиазепина (клозапин) достоверно снижают ВСР.

Тромболитики.

Эффект зависит от восстановления проходимости тромбированных сосудов. В случае восстановления проходимости коронарных артерий при ИМ отмечается [192]:

•увеличение общей вариабельности сердечного ритма;

•увеличение активности ПСНС (повышение мощности волн высокой частоты (HF), возрастание значений основных показателей временного анализа).

Эстрогены:

•увеличивают общую вариабельность сердечного ритма [62].

ГЛАВА 7. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Опыт исследования ВСР при сердечных аритмиях (СА) позволяет предложить клиническое применение метода в следующих случаях (R. Kleiger и соавт., 1987):

•Для определения возможной связи СА с первичным патоморфологическим субстратом в сердце – наличием дополнительных проводящих путей, активных эктопических очагов или слабости синусового узла. Эктопические очаги обычно встречаются на фоне патологически измененной волновой структуры ритма. Кроме того, активность эктопических очагов зависит от преобладания того или иного фактора регуляции СР, в этом случае в одном из тестов при анализе ВСР СА достоверно учащаются.

•Для определения преимущественной связи СА с поражением сосудов, миокарда или с дисфункцией СУ. Если ведущий патогенетический механизм опосредован нарушением венечного кровообращения, то при исследовании ВСР появляются признаки стабилизации СР и снижения значений коэффициентов 30/15 и Кр в ортостатической пробе. Если СА обусловлены преимущественно поражением миокарда, то в активной ортостатической пробе определяется увеличение времени достижения максимальной реакции на стимул, а в пробе с физической нагрузкой – «ригидность» миокарда в виде недостижения дозированной нагрузки и значительное увеличение восстанови-

75

тельного периода. У этих пациентов эктопический очаг часто активизируется при ослаблении активности СУ – эпизоды СА чаще определяются в пробах Вальсальвы, и/или в пробе с атропином.

•Для дифференциальной диагностики СССУ с дисфункцией СУ. Последняя имеет свой кардиоинтервалографический образ – сверхкомпенсаторные паузы после внеочередного сокращения или периодика Венкебаха, когда вслед за блокированной паузой последующие интервалы тоже увеличены с постепенным снижением величины декремента. Реже встречается периодика Мобитца в виде длинной блокированной паузы, кратной среднему нормальному интервалу. Вегетативный фон – чаще всего брадикардия и/или стабилизация с угнетением рефлекторного влияния на СР. Дифференциально-диагностическим тестом для определения характера поражения СУ является проведение пробы с атропином. Исчезновение эпизодов блокады на фоне атропина характерно для дисфункции СУ, а сохранность – для органической патологии, т. е. СССУ.

•Для определения фона вегетативной регуляции при СА при подборе лекарственных препаратов с вегетотропным действием.

•Для выделения жизненно опасных СА. Выявление электрической нестабильности миокарда (желудочковые экстрасистолы с удлиненной сверхкомпенсаторной паузой на фоне преобладания активности СНС), аритмий высоких градаций, СССУ позволяет клиницистам прогнозировать течение заболевания, осуществлять подбор антиаритмической терапии и осуществлять контроль её эффективности по ритмограмме и скаттерограмме.

•Для выявления вазовагальных синкопе с обратно пропорциональным соотношением динамики АД и величины межсистолических интервалов. По мнению К. М. El-Bedawi и соавт. (1994), опасность синкопе возрастает, если одновременно с повышением интервалов R-R определяется снижение артериального давления (вазовагальный пароксизм).

•Для выявления высокого риска фибрилляции желудочков сердца. Выраженная стабилизация СР на фоне тахикардии и отсутствие вегетативной рефлекторной охранительной регуляции, играющей роль амортизатора гуморальных перепадов, являются предикторами внезапной кардиальной смерти, связываемой с фибрилляцией желудочков.

7.1 ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА И ФОНА ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Синусовым ритмом называются последовательные импульсы, генерируемые водителем ритма первого порядка – синусовым узлом. На ЭКГ синусовый ритм характеризуется:

•наличием стабильного положительного зубца Р в отведениях I, II, aVF, V2-V6 перед каждым желудочковым комплексом;

•неизменным интервалом Р-Q или Р-R;

•относительной нерегулярностью возникновения импульса (некоторое различие в продолжитель-

ности соседних интервалов R-R).

Фоном вегетативной регуляции называется характер волновой структуры ритма, указывающий на вклад различных звеньев регуляции в общую структуру СР. Изучение фона вегетативной регуляции наиболее полно производится с помощью показателей спектрального анализа. Однако при наличии в анализируемом участке записи СА, проведение спектрального анализа без предварительной фильтрации аритмий искажает результаты исследования (как правило, значительно увеличивается мощность волн высокой частоты HF). Поэтому необходим комплексный подход к оценке фона вегетативной регуляции – необходимо учитывать значения многих показателей ВСР, использовать графики обычных и дифференциальных гистограмм, проводить анализ купола гистограммы по Л. Н. Лютиковой [74] и т. д.

Внекоторых случаях целенаправленное изменение фона вегетативной регуляции позволяет избежать возникновения определённых видов аритмий.

Оценка ЧСС.

Внорме у здорового человека в горизонтальном положении средняя ЧСС может колебаться от 40 до 100 ударов в 1 минуту. При этом синусовый ритм с ЧСС от 60 до 90 ударов в минуту называется нормокардией, от 50 до 60 – умеренной брадикардией, от 40 до 50 – выраженной брадикардией, менее 40 – резко выраженной брадикардией. Синусовый ритм с ЧСС 90-100 уд/мин называется ускоренным синусовым ритмом, более 100 – синусовой тахикардией.

Регулярность синусового ритма.

Внорме синусовый ритм нерегулярный, т. е. всегда наблюдается некоторая разница между значениями продолжительности соседних R-R интервалов. У здоровых людей нерегулярность СР бо-

76

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

лее выражена, чем у больных с заболеваниями ССС. Общая тенденция динамики СР при патологических состояниях такова: чем выраженнее заболевание, тем меньше общая ВСР.

До сих пор нет чётких критериев низкой вариабельности ритма. Условно маловариабельным можно считать ритм, при котором значение среднего квадратического отклонения (SDNN) ниже 25 мс.

Различают два вида маловариабельного ритма:

•Ригидный синусовый ритм (при ЧСС более 80 в 1 минуту).

•Стабильный синусовый ритм (при ЧСС менее 80 в 1 минуту).

Наименее благоприятным в прогностическом отношении считается ригидный синусовый ритм, который часто встречается при выраженной патологии ССС (ИБС, АГ, СН III-IV ФК по классификации NYHA).

По данным исследователей, изучавших ВСР у пациентов с инфарктом миокарда, ригидный ритм в острой стадии ИМ является предшественником фатальных аритмий, а в подострой стадии – независимым предиктором уменьшения продолжительности жизни.

Однако ригидный ритм может регистрироваться и при других патологических состояниях (сахарный диабет в стадии декомпенсации, желчная колика, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки).

Стабильный синусовый ритм может встречаться у спортсменов в период напряжённых тренировок и у пациентов с заболеваниями ССС на фоне применения некоторых лекарственных препаратов (например, β-адреноблокаторов).

Ритмограмма пациента А. С ригидным синусовым ритмом

Ритмограмма пациента Н. со стабильным синусовым ритмом

77

По характеру компенсаторной паузы:

-Эс без компенсаторной паузы (вставочные или интерполированные Эс);

-Эс с неполной компенсаторной паузой;

-Эс с полной компенсаторной паузой.

По прогностической значимости выделяют следующие типы желудочковых экстрасисистол

(Lawn-Wolff, 1971):

Чем выше класс экстрасистол, тем хуже прогноз.

Вешний вид и величина столбцов ритмограммы при Эс будет зависеть, прежде всего, от количества Эс, времени их возникновения и от продолжительности постэкстрасистолического КИ. Чаще всего Эс выглядят в виде укороченного столбика (интервал сцепления), вслед за которым следует удлинённый столбик постэкстрасистолического интервала.

79