6 курс / Кардиология / АЗБУКА_АНАЛИЗА_ВАРИАБЕЛЬНОСТИ_СЕРДЕЧНОГО_РИТМА

Стресс у здорового человека вызывает появление целого ряда изменений, большая часть которых направлена на адаптацию к изменившимся условиям.

Исследование Ю. В. Щербатых по данным спектрального анализа выявило характерную динамику показателей ВСР при воздействии стресса на здоровых испытуемых:

•уменьшение абсолютных значений мощностей во всех диапазонах частот;

•относительное увеличение вклада мощностей волн низкой и очень низкой частот (LF% и VLF%) и относительное уменьшение вклада мощности волн высокой частоты (HF%);

•быстрая обратная динамика указанных изменений после устранения стрессового фактора.

Динамика волновой структуры сердечного ритма при стрессе

63

2 степень – сглаживание волновой структуры с преобладанием симпатических влияний. Относительное увеличение вклада гуморально-метаболических влияний на модуляцию СР.

3 степень – превалируют очень низкочастотные колебания (доля VLF более 60%). Общая мощность спектра обычно ниже 400 мс2, наблюдается сниженный ответ на проведение функциональных проб.

Средние значения параметров коротких записей у здоровых лиц и больных с артериальной гипертензией (Баевский и соавт.)

Прогностическая значимость некоторых показателей ВСР очень велика. Так, снижение общей мощности спектра (ТР) менее 400 мс2, среднеквадратического отклонения (SDNN) менее 20 мс, повышение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) более 2,5, преобладание в структуре сердечного ритма волн очень низкой частоты (VLF%) являются независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений и должны расцениваться эквивалентно поражению органов-мишеней.

Некоторые исследователи предложили новые подходы по выбору тактики антигипертензивной терапии с учётом показателей ВСР [81, 107].

Нами проанализированы результаты исследований указанных авторов и предложена алгоритмизированная схема рекомендаций по выбору антигипертензивной терапии. Настоящие рекомендации учитывают только данные вариабельности ритма сердца и не могут охватить всей клинической картины заболевания конкретного пациента, поэтому не претендуют на роль ведущего фактора при выборе лечебной тактики. Однако они могут быть полезны для ориентировочного прогноза эффективности лечения АГ.

В работе не рассматривались некоторые другие классы антигипертензивных средств, не оказывающие существенного влияния на ВСР, например, диуретики. Поэтому подбор терапии этими

65

препаратами необходимо проводить независимо от результата, полученного при использовании приведённой схемы.

6.2.2АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

Ксожалению, до сегодняшнего дня в России и других странах проблемы гипотонии находятся «в тени» проблем гипертонии. Многолетний опыт работы центра автономных дисфункций Вандербильского университета свидетельствует о том, что в основе ортостатической гипотонии лежат нарушения ВНС. Частота хронической артериальной гипотонии в общей популяции около 0,5%, а среди госпитализированных пациентов она встречается у 7-17%.

Одной из ошибок в обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на лабильность АД, является измерение АД только в одном положении (сидя или лёжа). Около половины пациентов, страдающих гипотонией, вызванной периферической вегетативной недостаточностью имеют повышенное АД в положении лежа. В результате вместо артериальной гипотонии может диагностироваться артериальная гипертония.

Ортостатическая гипотония – это снижение АД, возникающее у пациента при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вызывающее появление различной субъективной симптоматики. Механизмы снижения АД различны. Наибольшая значимость в последние годы придаётся сниженной активизации ВНС, недостаточному выбросу катехоламинов и низкой активности РААС, что сопровождается неадекватно низким приростом ЧСС в ответ на переход в ортостатическое положение.

С возрастом наблюдается снижение активности СНС и увеличение числа пациентов с ортостатической гипотонией.

При исследовании ВСР у пациентов с артериальной гипотонией определяется:

•увеличение общей ВСР;

•повышение амплитуды и относительного вклада волн очень низкой частоты (VLF и VLF%) при спектральном анализе;

•повышение амплитуды и относительного вклада волн высокой частоты (HF и HF%);

•относительное снижение мощности волн низкой частоты (LF%).

По нашему мнению, для изучения ВСР у больных с артериальной гипотонией следует, прежде всего, наблюдать за динамикой основных показателей при проведении кардиоваскулярных тестов, что требует дополнительных исследований в этой области.

6.2.3 СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия.

Обострению стенокардии нередко предшествуют существенные изменения вегетативной активности. Нарушение вегетативного баланса может приводить к увеличению потребности миокарда в кислороде, коронароспазму и активации процесса тромбообразования. При нестабильной стенокардии между показателями ВСР и частотой стенокардии, а также между дозами антиангинальных препаратов и частотой приступов стенокардии выявляются нелинейные связи [22]. Показатели ВСР могут предсказывать частоту стенокардии за 1-3 дня в 77,4-81,3% случаев с ошибкой до 10%. Среди приведённых в исследовании 4 показателей наибольшей прогностической ценностью обладает ЧСС.

При нестабильной стенокардии в 75,4% случаев повышается активность различных отделов ВНС: HF повышается в 18,5%, LF – в 21,5%, а одновременное повышение HF и LF – в 35,4% случаев (чувствительность – 75,4%, прогностическая значимость – 40,5%). Полученные данные можно использовать при выборе вегетотропных препаратов для оптимизации лечения [21]. Клинически выраженная нестабильная стенокардия характеризуется снижением показателей временного и спектрального анализа (SDNN, rMSSD, РNN50, ТР мс2, HF мс2 и т.д.). Степень снижения показателей ВСР у пациентов с нестабильной стенокардией коррелирует с риском развития ИМ. Например, выявление сниженного значения показателя SDNN при суточном мониторировании ЭКГ ниже 70 мс повышает риск развития ИМ в 8,8 раз [82].

Корреляционные связи между продолжительностью межприступного периода, показателями ВСР и медикаментозным лечением [22]

66

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

При развитии инфаркта миокарда происходит значительное снижение значений показателей временного и спектрального анализа. В первые часы заболевания отмечаются разнонаправленные изменения ВСР: при переднем инфаркте миокарда чаще преобладают симпатические влияния, при заднем – парасимпатические. Однако на вторые-третьи сутки заболевания такая зависимость встречается не всегда. Типичные изменения ВСР начинают регистрироваться через несколько дней либо недель от момента заболевания. Показатели ВСР значительно выше у пациентов без наличия патологического зубца Q на ЭКГ по сравнению с пациентами, имеющими патологический зубец Q [167]. Положение больного на правом боку приводит к усилению парасимпатической активности, что может использоваться при интенсивной терапии [169].

Механизм снижения ВСР при ИМ.

Наибольшее распространение получили две гипотезы, объясняющие патогенетические аспекты изменения ВСР при ИМ. В соответствии с одной из гипотез, в процесс вовлекаются кардиокардиальные симпато-симпатические и симпато-вагальные рефлексы. При этом выпадение участка миокарда из акта сокращения вызывает усиление импульсации афферентных симпатических волокон за счёт механического растяжения чувствительных окончаний. Это приводит к ослаблению вагусных влияний на СУ и увеличению активности СНС. Согласно другой гипотезе, происходит уменьшение чувствительности клеток синусового узла к нейромодулирующим воздействиям.

Значение изучения ВСР при ИМ:

•прогностическая значимость (определение вероятности развития фатальных аритмий) и стратификация больных по группам риска;

•раннее выявление и коррекция нарушений ритма и проводимости;

•индивидуальный подбор антиаритмической терапии;

•выбор медикаментозной терапии с учётом преобладающего механизма регуляции СР;

•оценка эффективности и безопасности проводимой терапии.

Анализ коротких участков ЭКГ является скрининговым методом отбора пациентов для проведения дополнительных методов обследования (динамическое ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и т. д.). При увеличении продолжительности записи ЭКГ возрастает прогностическая значимость показателей ВСР. Наиболее ценными в этом отношении являются показатели временного анализа (SDNN мс, HRV ед.) и некоторые показатели спектрального анализа (VLF мс2, HF мс2). Например, значения показателя SDNN ниже 15-20 мс при анализе коротких участков ЭКГ являются показанием к проведению ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ для оценки суточной ВСР. Самостоятельной прогностической значимостью обладают показатели ЧСС и RRNN.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, значения среднеквадратического отклонения (SDNN) ниже 50 мс или значение триангулярного индекса (HRV) ниже 15 ед. признаны прогностически неблагоприятными (свидетельствуют о высоком риске возникновения опасных аритмий и ВКС).

Прогностическое значение показателей ВСР не зависит от других факторов риска внезапной смерти: уменьшения фракции выброса левого желудочка, числа желудочковых экстрасистол, наличия поздних потенциалов желудочков. Поэтому комплексное использование показателей разных методов исследования значительно увеличивает прогностическую ценность положительного результата.

Для предсказания внезапной кардиальной смерти и опасных желудочковых аритмий показатели ВСР часто оказываются более значимыми, чем показатели ЭхоКГ.

И. С. Явелов и соавторы [123] для оценки риска смерти после перенесённого ИМ предложили комплексный прогностический индекс (ПИ).

ПИ = 5 х ln(RRNN)-1,7 x ЛЖН-1,3 х ln(КСО)-0,5 х ln(VLF)

где RRNN – среднее значение всех R–R интервалов в выборке (математическое ожидание), ЛЖН – наличие симптомов левожелудочковой недостаточности (ЛЖН равен 0 при отсутствии симптомов, ЛЖН равен единице при наличии хотя бы одного симптома при определении ВСР), КСО – конечно-систолический объём левого желудочка по данным ЭхоКГ, VLF – мощность спектра в диапазоне очень низких частот в мс2.

В проведённом исследовании при значении ПИ более 25,8 ед. смертность составила 1,5%; при ПИ 25,1-25,8 умерло 8,8% пациентов, а при ПИ ниже 25,1 – 42,4%.

Динамика ВСР при ИМ:

В остром периоде ИМ отмечается относительное повышение активности СНС и абсолютное уменьшение активности ПСНС, отражая нарушения вагосимпатических взаимоотношений. Макси-

68

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

мальное повышение активности СНС происходит на 3-10 сутки после ИМ [26]. Это проявляется характерными изменениями ВСР:

•снижением всех основных показателей временного анализа;

•резким снижением общей мощности спектра (TP мс2), как правило, за счёт абсолютного снижения мощности волн высокой частоты (HF мс2) по данным спектрального анализа;

•относительным увеличением вклада волн низкой и очень низкой частот (LF% и VLF%) в общую структуру спектра, при этом их абсолютные значения могут снижаться.

К3 месяцу после перенесенного ИМ наблюдается тенденция к нормализации ВСР, что сопровождается статистически значимым увеличением мощности волн HF и общей мощности спектра, отражая восстановление парасимпатической регуляции СР. Однако полного восстановления нарушенной регуляции, как правило, не происходит [135, 171, 172]. Часто отмечается стабилизация всех показателей, которая обусловливает формирование маловариабельного (стабильного или ригидного) СР.

Среднесуточные значения показателей ВСР в норме, при ишемической болезни сердца (ИБС) и при постинфарктном кардиосклерозе (ПИКС) по Bigger at al.

При анализе коротких участков записи у больных, принимающих β-блокаторы, на 3 неделе после перенесенного ИМ по сравнению с 2-4 сутками заболевания отмечается увеличение общей ВСР без значимого изменения относительного вклада СНС и ПСНС [124]. Авторы выявили, что у больных ИМ на 2-4 сутки при средней ЧСС, превышающей 67 ударов в минуту, через год происходит статистически значимое увеличение ВСР.

Следует отметить, что анализ ВСР при ИМ позволяет не только рекомендовать группу препаратов для комплексной терапии, но и осуществлять правильный подбор дозировок. Это обусловлено тем, что назначение терапии без учёта ВСР может провоцировать появление осложнений ИМ (прежде всего – нарушений ритма и проводимости).

6.2.5 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

69

Значение изучения ВСР при хронической сердечной недостаточности (ХСН):

•уточнение наличия и выраженности нейрокардиопатии (диагностика начальных, доклинических изменений);

•уточнение класса ХСН при наличии клинических признаков;

•определение вероятности развития фатальных аритмий и стратификация больных по группам риска;

•выбор медикаментозной терапии с учётом преобладающего механизма регуляции СР;

•оценка эффективности и безопасности проводимой терапии.

Механизм снижения ВСР при ХСН.

Согласно нейрогормональной концепции патогенеза ХСН, в основе структурнофункциональных изменений ССС лежит длительная гиперактивация и перестройка различных механизмов регуляции гемодинамики. Вначале повышается активность САС, что сопровождается относительным увеличением вклада мощности волн низкой (LF%) и очень низкой (VLF%) частот по данным спектрального анализа. В условиях длительной гиперактивации САС уменьшается количество β- адренорецепторов в кардиомиоцитах, снижается продукция в них цАМФ. Немаловажную роль играет повышение активности РААС: ангиотензин-II стимулирует рост фибробластов, приводя к гипертрофии и гиперплазии миокарда. Норадреналин также стимулирует рост соединительной ткани и, кроме того, вызывает гибель миокардиоцитов (апоптоз). Увеличение активности САС и РААС приводит к уменьшению активности ПСНС. Поэтому у пациентов с выраженной СН наблюдается снижение общей мощности спектра (TP мс2) за счёт абсолютного уменьшения мощности волн высокой (HF мс2) и низкой (LF мс2) частот. Следует отметить, что у большинства больных в далеко зашедшей стадии заболевания волны низкой частоты (LF) практически не определяются. Это объясняется значительным снижением чувствительности синусового узла к нервным и гуморальным влияниям [165]. Мощность волн в диапазоне очень низких частот (VLF мс2) практически не изменяется и становится преобладающей в общей структуре спектра.

Показатели временного анализа снижаются соответственно тяжести заболевания, что используется для прогнозирования смерти от различных причин. При застойной СН снижение показателей SDNN и SDANN сооветственно менее 70 и 55 мс по данным суточного мониторирования, позволяет предсказать смертельный исход в течение ближайших 6 месяцев (чувствительность – 100% и 88% соответственно, специфичность – 87% для обоих показателей) [152].

Г. В. Рябыкина с соавт. предложила метод анализа коротких участков ритмограмм, позволяющий заподозрить наличие СН у пациентов при скрининговых обследованиях. Было доказано, что снижение ВСР происходит пропорционально возрастанию класса сердечной недостаточности по

NYHA [95, 96].

6.2.6 АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Работы по исследованию ВСР у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, встречаются достаточно редко. Однако уже выявлена прогностическая значимость некоторых показателей ВСР в отношении риска смерти у этой категории больных. В частности, доказана высокая прогностическая значимость показателей мощности волн низкой частоты (LF) и среднего значения продолжительности кардиоинтервалов (RRNN). Меньшую прогностическую ценность, по данным В. А. Сандрикова (1997) представляют показатели общей мощности спектра (TP) и фракция выброса левого желудочка.

6.2.7ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Упациентов с пересаженным сердцем происходит полная денервация и полная утрата рефлекторных симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм. После операции у пациентов этой группы наблюдается выраженное снижение большинства показателей, характеризующих ВСР в целом [155, 188]. Мощность спектра в диапазоне высоких (HF) и низких (LF) частот снижается до критических значений. Фактически синусовый узел находится под влиянием только гумо- рально-метаболических влияний (VLF).

70

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Со временем происходит процесс реиннервации сердца: сначала определяется появление влияния симпатических нервных волокон (увеличение мощности волн LF), а затем, у некоторых больных, и появление влияния ПСНС (возрастание мощности волн HF) [151].

Увеличение общей мощности спектра за счёт волн высокой и низкой часто (HF и LF) является хорошим прогностическим признаком в отношении продолжительности жизни пациента.

Некоторые авторы считают, что тщательное изучение динамики показателей ВСР после трансплантации может помочь в ранней диагностике отторжения сердца. По-видимому, данный аспект требует более детального изучения на большем количестве пациентов.

6.2.8 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Развитие и прогрессирование заболевания связано с влиянием трёх основных факторов:

•диссеминированная дегенерация мелких нервных волокон обоих отделов ВНС (диабетическая нейропатия), приводящая к периферической вегетативной недостаточности (ПВН);

•развитие микро- и макроангиопатий;

•дисметаболическое и токсическое повреждение миокарда.

Наибольшее влияние на ВСР оказывает процесс поражения нервных волокон, приводящий к «вегетативной денервации сердца». С момента появления симптомов диабетической вегетативной нейропатии смертность в течение 5 лет составляет 50%.

Изменения ВСР при диабетической нейропатии: Основные признаки по данным фоновой пробы:

•снижение мощности волн высокой частоты (HF мс2);

•снижение мощности волн низкой частоты (LF мс2) [132, 181];

•снижение общей мощности спектра (ТР мс2) с сохранным отношением мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF) – показатель LF/HF;

•снижение всех показателей временного анализа;

•повышение индекса напряжения и амплитуды моды по данным вариационной пульсометрии;

•тахикардия в покое.

Основные признаки по данным кардиоваскулярных тестов:

•отсутствие прироста или низкий прирост LF-компонента при проведении ортостатической пробы;

•снижение коэффициента 30/15 (К 30/15) ниже 1,2 при проведении ортостатической пробы;

•снижение дыхательного коэффициента (Кr-r) ниже 1,1 при проведении пробы с глубоким управляемым дыханием.

Клиническими проявлениями ПВН в порядке уменьшения частоты встречаемости являются

[32]:

ортостатическая гипотензия; тахикардия в покое («фиксированный пульс»); гипертензия в положении лёжа; гипогидроз; импотенция; гастропарез; запоры; диарея;

недержание мочи; снижение зрения в сумерках (куриная слепота); синдром ночного апноэ.

Вкачестве примера приведём результаты исследования ВСР, проведённого М. Векк и соавт.

Обследование проведено 56 больным сахарным диабетом II типа в возрасте от 18 до 73 лет. Из них по клиническим признакам отобрана группа в 8 человек с установленным диагнозом автономной нейропатии I-II степени. Приведём сравнительные данные показателей ВСР у больных сахарным диабетом без ПВН и у пациентов с установленным диагнозом автономной вегетативной нейропатии.

71

При сахарном диабете II типа снижение показателей ВСР для мужчин является в прогностическом плане более неблагоприятным, чем у женщин.

Доказана большая частота выявления безболевой формы ИМ у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа с низкими показателями ВСР по сравнению с пациентами, имеющими нормальные или пограничные значения этих показателей.

Исследование ВСР при ПВН, обусловленной сахарным диабетом, позволяет количественно оценить эффективность проводимой терапии. При этом рекомендуется использовать показатели общей мощности спектра (ТР) и среднего квадратического отклонения (SDNN). Прирост значений этих показателей в ходе лечения свидетельствует о высокой эффективности лечения, а снижение – о прогрессировании заболевания.

6.2.9 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Исследования больных с неврологической патологией могут быть наилучшим способом доказательства нейрогенной природы нарушений волновой структуры сердечного ритма [110].

Наиболее успешной в диагностике степени поражения вегетативных нервных волокон оказалась оценка показателей спектрального анализа. По данным, полученным на большом клиническом материале (220 больных с психовегетативными или невротическими расстройствами, 95 – с органической церебральной патологией и 86 здоровых испытуемых – группа контроля) авторы пришли к следующим выводам:

•Для здоровых людей в разных функциональных состояниях (лежа и после комплекса нагрузок) характерно динамическое равновесие мощностей волн LF и HF. Амплитуда и вклад VLF минимальны и слабо коррелируют с показателями общей ВРС.

•Для больных с психовегетативным синдромом в тех же условиях характерна устойчивая симпа- тико-адреналовая активация по ЧСС, ЧДД, АД, которая сопровождается повышением амплитуды волн VLF (церебральная эрготропная активация) с ее относительным доминированием в спектре при снижении активности сегментарных систем саморегуляции (HF% и LF%). В отличие от здоровых испытуемых, выявлена значимая прямая коррелятивная связь мощности волн очень низкой частоты (VLF) с показателями общей ВРС. Характер вегетативных нарушений не зависит от длительности заболевания, а степень выраженности, тестируемая по динамике VLF, уменьшается при нарастании признаков ограничительного поведения. Амплитуда и процентный вклад волн VLF избирательно уменьшаются на фоне терапии бензодиазепинами – реланиумом (однократный прием 5 мг) и альпрозоламом (4-недельный курс по 2,5 мг в сутки), что коррелирует со снижением эмоционального напряжения и тревоги, подтверждая церебральную природу VLF-колебаний.

•При органической патологии мозга независимая от локализации опухолевого процесса симпати-

ко-адреналовая активация по ЧСС, АД, ЧДД сочетается со снижением общей мощности спектра (TP мс2) и амплитуд всех составляющих спектра, что отличает органический церебральный дефект от психогенного. Степень снижения отдельных составляющих спектра СР зависит от локализации опухолевого процесса: правополушарные поражения сопровождаются недостаточностью LF и VLF, стволовые – недостаточностью HF и ирритацией VLF. При левополушарных поражениях изменения волновой структура СР не определяются. Установлена зависимость нарушения структуры СР от уровня поражения головного мозга: мощность волн LF наиболее грубо страдает, вплоть до выпадения, при поражениях лобно-височных структур правого полушария, а мощность волн в диапазоне VLF – при правосторонних теменно-височных поражениях. Это подтверждает преимущественно правостороннюю нервную регуляцию СР и указывает на причастность правой гемисферы к механизмам эрготропной активации и контролю барорецепторных систем.

72

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/