6 курс / Кардиология / АЗБУКА_АНАЛИЗА_ВАРИАБЕЛЬНОСТИ_СЕРДЕЧНОГО_РИТМА

4.7 ПРОБА С ИЗОМЕТРИЧЕСКИМ СОКРАЩЕНИЕМ

Используется для оценки реактивности симпатического отдела ВНС. Методика проведения пробы:

После измерения исходного АД пациенту предлагают сжать динамометр с усилием 30% от максимальной величины шкалы динамометра в течение 3 минут. После этого повторно измеряется АД. Производится оценка прироста уровня ДАД сразу после пробы по отношению к исходному.

Изменения гемодинамики при проведении пробы:

Внорме у испытуемого происходит сужение периферических сосудов и повышение ДАД. Интерпретация результатов:

Внорме прирост ДАД составляет более 15 мм. рт. ст. Значения в диапазоне 10-15 мм. рт. ст. считаются пограничными, ниже 10 мм. рт. ст.– патологическими.

4.8 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Проба с адреналином или инсулином Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС. Методика проведения пробы:

Утором, не раньше, чем через 1,5 часа после приёма пищи после 15-минутного отдыха производится запись ЭКГ в течение 1 минуты с определением средней ЧСС (ЧССфон). Затем под кожу плеча вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или инсулин в дозе 0,15 ЕД/кг. Регистрируют ЧСС, АД, ЧДД через 3, 10, 20, 30 и 40 минут после инъекции адреналина. При введении инсулина эти же показатели подсчитывают каждые 10 минут в течение 1,5 часов. Критериями изменения контролируемых показателей являются: колебания АД более 10 мм. рт. ст., ЧСС более 10 ударов в минуту, ЧДД более 3 в 1 минуту.

Интерпретация результатов:

Выделяют три степени вегетативной реактивности:

1.Отсутствие реакции – ни один из контролируемых показателей не изменился.

2.Слабая реакция – изменение одного из трёх показателей.

3.Выраженная реакция – изменение всех контролируемых показателей.

Внекоторых современных программах анализа ВСР реализована возможность сравнения результатов двух исследований, в т. ч. до и после введения лекарственных средств. Программа выдаёт значения динамики показателей ВСР в процентах и абсолютных величинах. В клинике подобная методика применяется для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии.

4.9 ДРУГИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Глазо-сердечный рефлекс (проба Даньини-Ашнера) Используется для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС. Методика проведения пробы [32]:

После 15-минутного отдыха производится запись ЭКГ в течение 1 минуты с определением средней ЧСС (ЧССфон). Не прекращая регистрации ЭКГ, подушечками пальцев в течение 15-25 секунд надавливают на оба глазных яблока до появления лёгкого болевого ощущения. Через 20 секунд после завершения давления определяют среднюю ЧСС (ЧССпр) в течение ещё 15 секунд.

Изменения гемодинамики при проведении пробы:

Давление на глазные яблоки вызывает рефлекторную стимуляцию глазничной ветви тройничного нерва, что приводит к активизации парасимпатического отдела ВНС и уменьшению ЧСС.

Интерпретация результатов:

Производится по формуле Галю с определением замедления ЧСС (замЧСС):

замЧСС = 100 – ( ЧССпр ) х 100

ЧССфон

53

ГЛАВА 5. ВСР В ПЕДИАТРИИ

5.1 ВСР В НОРМЕ

Анализ ВСР плода позволяет оценивать функциональное состояние ССС для определения прогнозирования течения беременности и родов [159].

Оценка ВСР позволяет эффективно выявлять адаптационные перестройки в раннем неонатальном периоде, возрастную динамику и этапы формирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, определять степень синхронизации их взаимодействия.

В первые трое суток улучшение звучности сердечных тонов, формирование удовлетворительного хватательного рефлекса сочетается с возрастанием значений показателей ВСР (TР, LF, HF, m0, ЧСС), что указывает на некоторую активизацию жизнедеятельности организма. На 4-5 сутки происходит неоторый спад функциональной активности организма ребёнка, который характеризуется снижением мышечного тонуса и ослаблением большинства врождённых автоматизмов в сочетании с изменениями параметров ВСР (снижение TР, LF, HF, m0). В это время новорождённые наиболее подвержены действию внешних факторов и требуют наиболее щадящего режима. На шестые-седьмые сутки жизни отмечается активизация некоторых врождённых автоматизмов и возрастание показателей ВСР (TР, LF, m0, ЧСС), что отражает нарастание функциональной активности организма.

Параметры ВСР в раннем неонатальном периоде, достоверно изменяющиеся по дням у доношенных новорожденных, родившихся с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов (Е.Г. Цой, Л.Н.

Игишева, А.Р. Галеев, 2001).

55

Враннем детском возрасте (1-3 года) отмечается высокий уровень функционирования симпатического отдела ВНС, преобладание центрального контура регуляции СР над автономным. Механизмы регуляции ритма сердца ещё несовершенны и у детей часто выявляется несоответствие степени напряжения механизмов регуляции уровню функциональной нагрузки. Это является одной из причин подверженности детей раннего возраста различным заболеваниям.

Вдошкольном возрасте (4-6 лет) происходит первая перестройка регуляции: снижается роль центрального контура регуляции СР и повышается активность автономного контура. Отмечается закономерное усиление парасимпатических влияний, которое характеризуется увеличением показателей HF, ВР, Мо и др.

У детей 7-10 лет наблюдаются разнонаправленные изменения показателей ВСР, характеризующие индивидуальную адаптацию ребёнка к внутренним (бурное физическое развитие) и внешним (изменение взаимоотношений с взрослыми, обучение в школе и т. д.) факторам. Максимально выраженная синусовая аритмия наблюдается у детей 7-8 лет. В 9-10-летнем возрасте отмечается вторая перестройка регуляции, выражающаяся централизацией управления СР и повышением активности СНС.

Ввозрасте 11-13 лет достигается относительное равновесие между обоими отделами ВНС. Абсолютное преобладание активности ПСНС (третья перестройка регуляции СР) формируется к 1415 годам [43].

Средние значения показателей вариационной пульсометрии по данным анализа коротких участков записи у здоровых детей [20]

Средние значения показателей временного анализа у здоровых детей 0-2 лет по данным суточного мониторирования ЭКГ [76]

Следует подчеркнуть, что у детей всех возрастных групп сердечный ритм подвержен весьма значительным колебаниям. Существенное значение имеет влияние таких факторов, как физические нагрузки, психоэмоциональные воздействия и др. Судить о выраженности изменений синусового сердечного ритма представляется возможным только при условии сопоставления показателей кардиоинтервалограммы у больных и здоровых детей аналогичных возрастных групп.

Своевременная диагностика и коррекция вегетативных дисфункций, выявленных с помощью КИГ, позволяют прогнозировать заболевания внутренних органов и значительно улучшить результаты лечения.

56

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

5.2ВСР ПРИ ПАТОЛОГИИ

5.2.1ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Функциональные заболевания сердца (функциональные кардиопатии) – это изменения в работе сердца, возникающие в результате нарушения нейрогуморальной регуляции его деятельности. Как правило, они возникают на фоне синдрома вегетососудистой дистонии, являясь составной его частью, но могут существовать и самостоятельно. К функциональным кардиопатиям относятся: атриовентрикулярные блокады I степени, умеренное нарушение процессов реполяризации (уменьшение зубца T и депрессия сегмента ST в отведениях I, II, V5, V6), экстрасистолия, «немой» пролапс митрального клапана и т. д. при отсутствии органической кардиальной патологии. У детей с функциональными кардиопатиями изменения системы управления СР отражают ранние проявления вегетативного дисбаланса.

У большинства детей, имеющих замедление атриовентрикулярной проводимости, показатели ВСР свидетельствуют об увеличении вагусных влияний на ритм сердца (АМо – 14-20%, Мо – 0,7- 1,1сек, ВР – 0,24-0,48 сек, повышение показателей временного анализа и HF%). У этих детей ваготоническая направленность функционирования сердечно-сосудистой системы сохраняется и при переходе в вертикальное положение. Однако, в ряде случаев возможно резкое увеличение АМо, ИН, уменьшение ВР и повышение отношения ИН2/ИН1, что указывает на гиперсимпатикотоническую реактивность. Последняя свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции работы сердца и подтверждает наличие синдрома вегетососудистой дистонии.

Большую диагностическую информацию содержат данные анализа ВСР у детей с нарушениями процессов реполяризации на ЭКГ, обусловленными симпатикотонией. Обнаруживается уменьшение Мо (0,5-0,62 сек), ВР (0,08-0,12 сек), увеличение АМо (38-52%) и ИН (120-400 усл. ед.).

Эти сдвиги свидетельствуют об увеличении симпатико-адренергических воздействий и централизации управления сердечным ритмом. Высокие величины ИН при этом указывают на развитие в организме выраженного напряжения регуляторных систем. Следует отметить, что примерно у 1/3 детей с нарушением процессов реполяризации отмечается исходная ваготоническая направленность в функционировании сердечно-сосудистой системы. Последняя имеет компенсаторный характер, поскольку вегетативная реактивность у этих детей носит симпатикотоническую направленность.

Большинство детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта являются ваготониками. Обнаружение у этих детей гиперсимпатикотонической реактивности при переходе в ортоположение указывает на повышенную вероятность возникновения у них приступов пароксизмальной тахикардии.

Таким образом, выявление вегетативной дисфункции у больных с функциональными кардиопатиями позволяет подойти к назначению адекватной терапии. Детям, у которых определяется преобладание активности СНС и гиперсимпатикотоническая реактивность при проведении активной ортостатической пробы назначается терапия, направленная на уменьшение симпатических влияний ВНС в виде сбора седативных трав, а также производных бензодиазепина (седуксен, тазепам, элениум и др.). Эти препараты не показаны детям с исходным преобладанием тонуса ПСНС и недостаточной вегетативной реактивностью, так как они могут еще более усугубить имеющиеся отклонения. В подобных ситуациях показано назначение препаратов, стимулирующих симпатический отдел ВНС (настойка заманихи, элеутерококка, женьшеня, радиолы), глюконата кальция, аскорбиновой кислоты, витамина B6, а также М-холинотиков центрального действия (амизил).

При выявлении гиперсимпатикотонической реактивности у детей с синдром WPW, атриовентрикулярной блокадой I степени, экстрасистолией при исходным преобладании активности ПСНС целесообразна седативная терапия (сборы трав), а также вегетотропные препараты, влияющие на оба отдела ВНС (беллоид, белласпон, беллатаминал).

Следует подчеркнуть, что анализ ВСР является также методом объективной оценки эффективности лечения детей с функциональными кардиопатиями. Нормализация параметров показателей ВСР свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

5.2.2 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Аллергические дерматозы, к которым относятся отек Квинке, крапивница, экзема, нейродермит, протекают на фоне выраженной аллергической реактивности. При этом существенную роль в патогенезе аллергических заболеваний также играет состояние ВНС. Во все периоды аллергических

57

дерматозов (обострение, ремиссия) исходный вегетативный тонус характеризуется изменением показателей структуры синусового сердечного ритма, свидетельствующим о преобладании тонуса ПСНС. Значения Мо находятся в пределах 0,66-1,10 сек, АМо – 14-24%, ВР – 0,23-0,54 сек, ИН менее 40 усл. ед.

При определении вегетативной реактивности у многих больных выявляется гиперсимпатикотонический тип реагирования (ИН2/ИН1 более 3). Значительно реже у детей с аллергическими дерматозами определяется исходная симпатикотония (ИН более 80 усл. ед.) с асимпатикотоническим типом реактивности (ИН2/ИН1 менее 0,7). Подобная вегетативная дисфункция имеет место, главным образом, у детей с тяжелой распространенной и диффузной формами нейродермита. У некоторых детей, независимо от клинической формы аллергодерматоза при исходной нормотонии отмечается также асимпатикотонический тип реагирования. Показатели ИН при этом оказываются ниже исходных значений, установленных в положении лежа. Изменение показателей ВСР в ортостатическом положении сторону повышения активности ПСНС при исходной нормотонии указывает на недостаточную активность симпатического отдела ВНС. Это дает основание считать, что наблюдаемая у детей с аллергодермозами ваготония в покое не всегда является следствием гиперфункции парасимпатического отдела ВНС, а может быть обусловлена недостаточным уровнем функционирования ее симпатического звена. Можно полагать, что при аллергических дерматозах вегетативная дисфункция приводит к усилению чувствительности холинэргических рецепторов и способствует высвобождению медиаторов воспаления. Выявление с помощью ВСР вегетативной дисфункции у детей с отеками Квинке, крапивницей, нейродермитом является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий вегетотропных средств. Так, при угнетении симпатического отдела ВНС показано применение симпатикотонических средств (препараты женьшеня и т. д.), в то время как при истинной ваготонии, связанной с возбуждением парасимпатического отдела ВНС, важное место в комплексной терапии должны занимать холинолитические препараты.

5.2.3 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Наиболее значительный вклад в развитие бронхоспазма отводят повышению активности центров ПСНС и активации холинэргических рефлексов. Поэтому несомненна важность оценки вегетативных взаимодействий у больных БА с учетом исходного тонуса ВНС для понимания патогенетических механизмов развития и прогноза течения болезни.

При изучении показателей ВСР у лиц с исходной ваготонией обнаружено, что больные БА отличались от здоровых большими значениями показателей временного анализа: SDNN и rMSSD и спектрального анализа: общая мощность спектра (TР), мощность волн в диапазонах LF и HF. Коэффициент вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) у больных ниже. Вместе с тем, у больных детей ИН (индекс напряжения регуляции) имеет меньшее значение, чем у здоровых. Параметры ВСР у детей описываемых групп при выполнении ортостатической пробы практически не отличаются между собой. Увеличение влияния симпатического отдела ВНС при нагрузке нивелирует различия, имевшиеся в покое.

Приведённые данные свидетельствуют о большей степени парасимпатических влияний на ВСР у больных БА в покое и избыточном повышении активности СНС при нагрузке.

При сравнении ВРС у детей с БА и здоровых детей, активно занимающихся спортом, выяснилось, что значения показателей ИН, Хср, rMSSD, SDNN у детей с высокой двигательной активностью мало отличались от значений тех же параметров у больных детей. По данным спектрального анализа мощность волн высокой частоты (HF) у детей, занимающихся спортом, занимает промежуточное значение между больными БА и здоровыми детьми. Значения коэффициента LF/HF у здоровых детей и детей с высокой двигательной активностью близки между собой и достоверно отличаются от величины этого параметра у больных БА. Таким образом, качественные различия ВСР у детей разных групп с исходным преобладанием тонуса ПСНС выявляются только по данным спектрального анализа. Это позволяет дифференцировать патологические регуляторные влияния от физиологических.

Параметры ВСР у детей с исходной ваготонией: здоровых, с высокой двигательной активностью и больных БА (Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.)

58

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

При анализе ВСР у больных БА с исходной нормотонией и у здоровых детей с таким же исходным тонусом ВНС было обнаружено, что значение LF у больных ниже.

При выполнении ортостатической пробы значения показателей вариационной пульсометрии (АМо и ИН) у больных БА с исходной нормотонией достоверно выше, чем у здоровых. Это указывает на большую активацию симпатического отдела ВНС при обеспечении нагрузки у больных БА детей по сравнению со здоровыми. Значения показателей статистического и временного анализа ВСР (Хср, SDNN, rMSSD) в ортостатическом положении у больных ниже, чем у здоровых.

Параметры ВСР у детей с исходной нормотонией: здоровых и больных БА (Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.)

При исследовании параметров ВСР у детей исследуемых групп с исходным преобладанием тонуса СНС, различий не обнаруживается. Анализ параметров ВСР при проведении активной ортостатической пробы выявил, что значения показателей вариационной пульсометрии: АМо и ИН у больных детей выше, а показателей статистического и временного анализа ВСР: SDNN и Хср – ниже, чем у здоровых. Это указывает на большую активацию симпатического отдела ВНС при обеспечении нагрузки у больных детей по сравнению со здоровыми.

Параметры ВСР у детей с исходной симпатикотонией: здоровых и больных БА (Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.)

В целом, для больных бронхиальной астмой характерно преобладание в покое активности парасимпатического отдела ВНС. Показатели спектрального анализа ВСР у них являются маркерами патологичной вегетативной регуляции. При нагрузке регуляция у больных БА характеризуется повышенной активацией симпатического отдела ВНС независимо от исходного тонуса. Выявляемые с помощью ВСР изменения регуляции СР при БА позволяют наряду с другими данными индивидуализировать тактику лечения и прогнозировать течение болезни.

5.2.4ОСТРЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

УДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

59

У детей раннего возраста с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания (острые пневмонии, острые бронхиты, острая респираторная вирусная инфекция) выявляются однонаправленные изменения показателей вариационной пульсометрии: уменьшение вариационного размаха и моды, увеличение амплитуды моды (АМо более 34%) и индекса напряжения (ИН более 200 усл. ед.). Эти изменения объясняются тем, что болезнетворные факторы в начале заболевания способствуют усилению тонуса СНС (первая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину). Симпатическая гиперактивация, в свою очередь, вызывает перестройку работы ССС, приводя к повышению стабильности синусового СР. При этом автономный контур регуляции не может в полной мере обеспечить управление СР, и данную функцию берут на себя вышестоящие центры регуляции (центральная нервная система).

Степень выраженности указанных изменений бывает различной в зависимости от градаций тяжести состояния больного ребенка:

Важно отметить, что при острых неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей значения показателей ВСР носят динамический характер. С улучшением состояния больного ребёнка уменьшается степень напряжения регуляторных механизмов и снижается активность центрального контура регуляции СР. В автономном контуре происходит перестройка взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС в направлении усиления влияний последнего (вторая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину). При этом увеличиваются значения таких показателей как Мо и ВР и уменьшаются АМо и ИН.

Отрицательная динамика значений указанных показателей на любом этапе заболевания является прогностическим признаком развивающихся осложнений или реинфекции. Изменения показателей ВСР нередко предшествуют динамике клинических и лабораторных данных, что позволяет использовать метод с прогностической целью и при обнаружении отклонений осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.

Таким образом, у детей с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания по данным анализа ВСР, осуществляемого в динамике патологического процесса, представляется возможным не только констатировать градацию тяжести состояния, но и прогнозировать течение заболевания, а также косвенным образом судить об эффективности лечебных мероприятий.

5.2.5 НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Известно, что в патогенезе гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта существенная роль принадлежит нарушениям со стороны ВНС. Своевременное выявление этих нарушений является исключительно важным в отношении назначения дифференцированного лечения.

У больных с указанной патологией желудочно-кишечного тракта отмечается преобладание в покое активности ПСНС (ИН в положении лёжа менее 30 усл. ед.). Однако при проведении клиноортостатической пробы, как правило, отмечается гиперсимпатикотоническая реактивность ВНС (ИН орт. более 90 усл. ед.). Лишь у единичных больных с клиническими признаками сопутствующей цереброастении имеет место асимпатикотоническая реактивность.

Следует отметить, что в периоде обострения гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может быть умеренное повышение в состоянии покоя тонуса СНС (ИН в положении лёжа от 100 до 200 усл. ед.) при нормальной или гиперсимпатикотонической реактивности, что является прогностически благоприятным признаком и отражает достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Исходная симпатикотония (ИН 100300 усл. ед.) нередко регистрируется и у больных с гипомоторными дискинезиями желчного пузыря, тогда как у детей с гипермоторной формой данной патологии преимущественно отмечается исходная ваготония (ИН менее 30 усл. ед.) при гиперсимпатикотонической реактивности.

60

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Указанные различия являются основанием к проведению дифференцированной терапии. Применение у данного контингента больных в комплексе лечебных мероприятий средств, нормализующих состояние ВНС (беллоид, амизил, микстура Павлова, экстракт элеутерококка, физиотерапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия и др.), ускоряет процесс выздоровления и способствует уменьшению числа рецидивов заболевания.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что кардиоинтервалография является доступным, легко выполнимым, объективным, безболезненным и в то же время, высоко информативным функциональным методом исследования в педиатрии.

ГЛАВА 6. ВСР У ВЗРОСЛЫХ

6.1ВСР В НОРМЕ

6.1.1ВСР У ТРЕНИРОВАННЫХ ЛЮДЕЙ

Физическая нагрузка при выполнении тяжёлого труда или при серьёзных спортивных тренировках вызывает однонаправленные изменения в морфологии и функции ССС. Определяется рабочая гипертрофия миокарда обоих желудочков с относительно более высоким приростом массы миокарда правого желудочка, увеличение систолического и минутного объёмов крови. Средняя ЧСС уменьшается (физиологическая брадикардия).

Целью исследования ВСР у спортсменов является:

•скрининговый отбор пациентов, которым серьёзные занятия спортом противопоказаны;

•скрининговый отбор для выявления физически подготовленных и перспективных претендентов;

•оценка адаптационного потенциала и физической тренированности;

•раннее выявление состояния дезадаптации или перетренированности;

•осуществление контроля за динамикой тренировочного процесса с целью его оптимизации и выявления индивидуальных особенностей адаптации к физической нагрузке.

Изменения ВСР у тренированных людей:

•определяется значительное увеличение общей мощности спектра (ТР), преимущественно за счёт высокочастотного компонента (HF);

•чаще всего регистрируется 1 класс ритмограммы по Д. И. Жемайтите;

•наблюдается увеличение значений показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма в целом (SDNN и других показателей временного анализа, ВР, показателей купола гистограммы и т. д.);

•в ортостатической пробе возрастают значения показателей Кр и К30:15.

Регуляция СР у спортсменов претерпевает существенные изменения в зависимости стадии тренировочного процесса, что вызывает необходимость проведения у них динамического исследования ВСР. В случае предъявления неадекватных нагрузок определяется состояние умеренной или выраженной перетренированности, характеризующееся нарастанием LF и VLF на фоне брадикардии и уменьшением показателей Кр и К30:15 при проведении ортостатической пробы.

Динамика скаттерограммы при занятиях плаванием у спортсмена С, 15 лет.

61