6 курс / Кардиология / АЗБУКА_АНАЛИЗА_ВАРИАБЕЛЬНОСТИ_СЕРДЕЧНОГО_РИТМА

3.Для клинической интерпретации следует использовать средние значения показателей ВСР, полученные путём анализа длительных записей ЭКГ.

4.Для облегчения интерпретации показателей ВСР анализ коротких участков ЭКГ, превышающих 5 минут, необходимо производить, выбирая в качестве анализируемых пятиминутные участки ЭКГ и производя усреднение полученных данных.

5.У каждого обследованного пациента необходимо проводить анализ воспроизводимости результатов исследования и в случае выявления низкой воспроизводимости – увеличивать продолжительность записи или рекомендовать проведение суточного анализа ВСР.

Поиск показателей, отличающихся высокой воспроизводимостью, диагностической чувствительностью и специфичностью остаётся одним из актуальных вопросов изучения ВСР и требует проведения дальнейших исследований. Однако при поиске показателей, отличающихся высокой воспроизводимостью, следует учитывать и диапазоны физиологических колебаний показателей ВСР под влиянием как биологических ритмов, так и случайных факторов [5].

ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

4.1 АКТИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Синоним – активный тилт-тест. Показания:

1.Определение адекватности процессов адаптации к переходу в вертикальное положение с помощью оценки реактивности обоих отделов ВНС.

2.Дифференциальная диагностика синкопальных состояний.

3.Контроль эффективности и безопасности применения лекарственных средств, влияющих на ССС.

4.Дифференциальная диагностика нейроциркуляторных расстройств.

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы пациент из горизонтального положения по команде быстро переходит в вертикальное положение и стоит по стойке «смирно», но без напряжения 5 минут. В течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ.

Изменения ВСР при проведении пробы:

В норме в ответ на ортостаз происходит перераспределение значительной части объёма циркулирующей крови с временным застоем её в ёмкостных сосудах. Это приводит к снижению притока крови в правые отделы сердца и уменьшению сердечного выброса. В результате снижается АД, запуская компенсаторные механизмов регуляции, реализующиеся в виде 4 фаз.

1.Повышение ЧСС в ответ на раздражение барорецепторов дуги аорты и снижение тонуса блуждающего нерва. Обусловливает появление на ритмограмме ортостатической пробы характерной «ямы». Продолжительность этой фазы – до 20 секунд. Максимальное учащение ЧСС обычно возникает на 15-й секунде ортостаза.

2.Снижение ЧСС в ответ на восстановление тонуса блуждающего нерва. Обусловливает появление на ритмограмме ортостатической пробы характерного «пика». Продолжительность этой фазы варьирует достаточно широко – до 1-2 минут. Максимальное урежение ЧСС обычно возникает на 30-й секунде ортостаза.

3.Повышение ЧСС за счёт активизации симпато-адреналовой системы и выброса в кровь катехоламинов. На ритмограмме наблюдается появление низкочастотных волн LF. Начало этой фазы – 1-2 минута записи, продолжительность варьирует достаточно широко, иногда до 5-10 минут.

4.Активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Приводит к относительному повышению мощности волн очень низкой частоты (VLF%).

Промежуток времени с момента принятия обследуемым вертикального положения до окончания визуально определяемого на ритмограмме участка нестационарности называется переходным периодом (ПП). Обычно продолжительность ПП составляет 1-2 минуты. Учитывая наличие существенных недостатков в работе алгоритмов автоматического определения его продолжительности, в ряде коммерческих систем для анализа ВСР предусмотрена возможность визуального определения момента окончания ПП по ритмограмме.

Интерпретация результатов:

Применяются три метода оценки результатов активной ортостатической пробы:

43

1.Расчёт и интерпретация двух показателей – коэффициента 30:15 (К 30:15) и коэффициента реакции (Кр).

2.Спектральный анализ.

3.Оценка ритмограммы.

1метод. При анализе ПП производится оценка коэффициента 30:15, который вычисляется как отношение самого продолжительного интервала R-R, соответствующего «пику» ритмограммы, к самому короткому интервалу R-R, соответствующему «дну ямы».

Производится оценка реактивности ПСНС. В норме K 30:15 более 1,35. Значения в диапазоне 1,35-1,2 считаются пограничными, ниже 1,2 – патологическими.

Кр рассчитывается по формуле:

Кр = (R-Rmax - R-Rmin) x 100% R-Rmax

С учётом величины данного коэффициента различают 3 вида реакции на ортостатическую

пробу.

Типы реакций на ортостатическую пробу по значению показателя Кр

44

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

2 метод. Оценка ортостатической пробы производится с помощью спектрального анализа сравнением мощностей высокочастотных и низкочастотных компонентов спектра (HF и LF). Ритмограмма оценивается с исключением ПП. В норме происходит снижение мощностей всех компонентов спектра, однако снижение мощности низкочастотных компонентов выражено в наименьшей степени. Это приводит к относительному преобладанию мощности волн LF во время проведения пробы.

Диаграммы мощностей показателей спектрального анализа при проведении активной ортостатической пробы

4 метод. Наиболее полно реакцию обследуемого при проведении ортостатической пробы можно изучить с помощью оценки ритмограмм. Д. И. Жемайтите в 1981 г. были предложены 10 основных типов (классов) ритмограмм. Приводим модифицированную нами интерпретацию.

45

4.2 ОРТОКЛИНОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС.

В настоящее время применяются две основные модификации – по W. Birkmayer (1976) и по Z. Servit (1948) [32].

Методика проведения пробы по W. Birkmayer:

После проведения фоновой пробы пациент из горизонтального положения по команде быстро переходит в вертикальное положение и стоит по стойке «смирно», но без напряжения 10 минут. В течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ. Затем по команде пациент ложится на кушетку и лежит в течение 5 минут. В конце фоновой пробы и во время ортоклиностатической пробы с интервалом в 1 минуту измеряется АД и ЧСС.

Интерпретация результатов ортоклиностатической пробы по W. Birkmayer:

46

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Выделяют 6 основных вариантов реакции обследуемого на пробу:

Нормальный вариант: Определяется повышение ЧСС на 20-40% от исходного и систолического и диастолического АД на 5-20 мм. рт. ст. На 4-й минуте клиноположения ЧСС, САД и ДАД возвращаются к исходным значениям. Встречается у здоровых людей.

Гиперсимпатикотонический вариант: Определяется резкое повышение САД, ДАД и ЧСС. Этот вариант отражает гиперадаптацию к гравитационным возмущениям, связанную с нарушением нервной регуляции; несет информацию о наличии явных или скрытых гипертензивных реакций у людей с наследственной отягощенностью по развитию ГБ и ИБС. Соответствует избыточному вегетативному обеспечению.

Гипердиастолический вариант: Определяется изолированный избыточный подъем ДАД при неизменном или уменьшающемся САД с компенсаторным увеличением ЧСС. Это наиболее дезадаптивный тип реакции сердечно-сосудистой системы на клиноортостатическую пробу. Наступает максимальная компенсаторная адренергическая активность, которая приводит к возрастанию периферического сопротивления (повышение тонуса α-адренорецепторов сосудов). Несет информацию о наличии явных или скрытых гипертензивных реакций у людей с наследственной отягощенностью по развитию ГБ и ИБС. Соответствует недостаточному вегетативному обеспечению.

Асимпатикотонический вариант: САД и ДАД не изменяются или снижаются при нормальной или увеличившейся ЧСС. Этот вариант говорит о недостаточной активизации симпатического отдела ВНС, необходимой для адаптации к нагрузке и косвенно свидетельствует о нарушении деятельности сегментарных и надсегментарных отделов ВНС (спинной и продолговатый мозг, гипоталамус).

Симпатоастенический вариант: Отмечается нормальная или гиперсимпатикотоническая реакция (повышение САД, ДАД и ЧСС), которая на 3-6 минутах сменяется значительным снижением САД и ДАД и выраженным повышением ЧСС. Этот вариант свидетельствует об истощении включившихся в ответ на нагрузку компенсаторных симпатических механизмов, возникновении вагальной реакции с увеличением депонирования крови в нижней половине тела и снижении сердечного выброса. Косвенно указывает на нарушение деятельности сегментарных и надсегментарных отделов ВНС (спинной и продолговатый мозг, гипоталамус). Соответствует недостаточному вегетативному обеспечению.

Астеносимпатический вариант: В первые минуты ортостаза отмечается выраженное снижение САД и ДАД, резкое увеличение ЧСС, но затем возникает гиперсимпатикотоническая реакция с возвращением САД и ДАД к исходному уровню или превышением его. Этот вариант не встречается у здоровых людей.

Изменение параметров гемодинамики при проведении ортоклиностатической пробы

По горизонтали – время исследования (мин.). По вертикали – АД (мм. рт. ст.), ЧСС (уд/мин).

47

4.3 ПРОБА НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕАКТИВНОСТЬ

Предложена Р. М. Баевским для оценки вегетативной реактивности обоих отделов ВНС с учётом исходного вегетативного тонуса.

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы обследуемый из горизонтального положения по команде принимает вертикальное положение и стоит без напряжения в течение 10 минут. В течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ.

Интерпретация результатов:

Исходный вегетативный тонус оценивается по фоновой пробе путём расчёта индекса напряжения (ИНфон) следующим образом: нормотония (баланс регуляторных систем) характеризуется ИН, равным 30-90 усл. ед.; ваготония – ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС – ИН от 90 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония – ИН более 160 усл. ед.

Вегетативная реактивность оценивается с помощью отношения показателя индекса напряжения во время ортостаза (ИНорт) к ИНфон (ИНорт/ИНфон).

Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса

4.4 ПРОБА С ГЛУБОКИМ УПРАВЛЯЕМЫМ ДЫХАНИЕМ

Синоним – дыхательная проба.

Используется для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС. В настоящее время наибольшее распространение получила методика, предложенная Wheeler и Watkins в модификации по Hilsted и Jensen.

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы обследуемый в горизонтальном положении по команде начинает дышать глубоко и регулярно с частотой 6 раз в минуту (5 секунд вдох, 5 секунд выдох) в течение одной минуты. При наличии обструктивных заболеваний лёгких желательно придерживаться соотношения времени вдоха ко времени выдоха 4:6 сек. Не следует требовать от обследуемого приложения слишком больших усилий, поскольку это может привести к активизации симпатического отдела ВНС. В течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ.

Изменения ВСР при проведении пробы:

49

Внорме происходит стимуляция блуждающего нерва актами дыхания и увеличение мощности спектра в диапазоне 0,05-0,15 Гц.

Интерпретация результатов:

Применяются два метода оценки результатов пробы – расчёт дыхательного коэффициента и спектральный анализ.

Впервом случае производится оценка т. н. экспираторно-инспираторного коэффициента – наибольшего значения частного от отношения максимальной ЧСС к минимальной ЧСС во время ка-

ждого дыхательного цикла. В норме дыхательный коэффициент (Кr-r) более 1,4. Значения в диапазоне 1,4-1,2 считаются пограничными, ниже 1,2 – патологическими.

Во втором случае оценивается реакция ПСНС с использованием коэффициента LF/HF [82]. При проведении пробы с частотой 6 дыхательных движений в минуту, как правило, преимущественно повышается мощность волн низкой частоты (LF), поэтому для корректной оценки результата по спектральному анализу мы рекомендуем производить 12 дыхательных движений в 1 минуту. При этом происходит повышение мощности волн высокой частоты (HF) преимущественно в диапазоне 0,15-0,25 Гц. В норме значение коэффициента LF/HF существенно снижается. Сниженная реакция наблюдается при незначительном уменьшении значения коэффициента вагосимпатического взаимодействия, либо в случае, если коэффициент не изменяется. Парадоксальной считается реакция, при которой происходит усиление симпатических влияний.

Ритмограммы проб с глубоким управляемым дыханием, проведённых по методу

Hilsted и Jensen

Дыхательный коэффициент: нормальное значение

Дыхательный коэффициент: патологическое значение

4.5 ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС. Противопоказания к проведению пробы:

•Пролиферативная ретинопатия.

50

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

•Сердечная недостаточность II стадии и выше [96].

•Перенесенные инсульты.

•Заболевания артерий (васкулиты, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга). Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы обследуемый в горизонтальном положении по команде де-

лает вдох и в течение 15-20 секунд выдыхает воздух через узкое отверстие в мундштуке, поддерживая внутрилёгочное давление на уровне 40 мм. рт. ст. по данным манометра. В течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ.

Изменения ВСР при проведении пробы:

Внорме при проведении пробы выделяют 4 фазы [96]:

1.Сразу после начала напряжения – быстро увеличивается внутригрудное давление, что вызывает снижение ЧСС и незначительный подъём АД. Продолжительность первой фазы до 3-х секунд.

2.Напряжение продолжается, венозный возврат уменьшается, вызывая снижение сердечного выброса и АД при ускорении ЧСС. Продолжительность второй фазы – 6-7 секунд.

3.Соответствует началу периода расслабления – происходит снижение внутригрудного давления, сопровождаемое увеличением венозного наполнения малого круга кровообращения, что приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, уменьшению АД и рефлекторному увеличению ЧСС.

4.Соответствует окончанию периода расслабления – происходит повышение сердечного выброса и увеличение АД, в то время, как периферическое сосудистое сопротивление всё ещё остаётся увеличенным. Это вызывает рефлекторную брадикардию и периферическую вазодилатацию, необходимую для нормализации гемодинамики.

Интерпретация результатов:

Производится оценка коэффициента Вальсальвы (KВальс), который определяется как отношение продолжительности максимального интервала R-R после периода расслабления к продолжитель-

ности минимального интервала R-R во время напряжения. В норме KВальс более 1,7. Значения в диапазоне 1,7-1,3 считаются пограничными, ниже 1,3 – патологическими.

Ритмограммы при проведении пробы Вальсальвы

Коэффициент Вальсальвы: нормальное значение Коэффициент Вальсальвы: патологичесое значение

4.6 ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Используется для оценки адекватности процессов регуляции гемодинамики при физической нагрузке, провокации возникновения нарушений ритма и проводимости. Уровень предъявляемой нагрузки различен у здоровых лиц и у пациентов с заболеваниями ССС (больным позволяется достижение только субмаксимальной нагрузки).

Методика проведения пробы:

Обследуемому предлагается выполнение дозируемой нагрузки различными способами. Применение нашли велоэргометрия, тредмил-тест («бегущая» дорожка), степ-тест (лесенка), тесты с приседаниями, подскоками и др. Уровень предъявляемой нагрузки различен у здоровых лиц и у пациентов с заболеваниями ССС. Максимальную нагрузку можно рекомендовать только совершенно здоро-

51

вым и тренированным людям. На практике чаще всего используется субмаксимальная нагрузка, которая составляет 70-85% от максимальной (ЧСС составляет 70-85% от максимальной для данного возраста). У больных людей нагрузка дозируется строго индивидуально. Велоэргометрия и тредмилтест относятся к нестандартизированным методам физической нагрузки, так как нагрузка при них разная, в зависимости от возможностей каждого исследуемого. К стандартизированным методам функциональных проб с физической нагрузкой относится проба Мастера (проба стандартизирована с учётом пола массы тела и возраста и часто используется у детей).

При проведении пробы Мастера испытуемый в течение 1,5 минут поднимается по двухступенчатой лесенке с одной стороны, а спускается – с другой в определённом темпе, задаваемом метрономом или счётом врача, следящего за секундомером. Число восхождений по лестнице определяют по таблице [67, 89]:

Количество подъёмов и спусков по лестнице в течении 1,5 минут в зависимости от возраста и массы тела ребёнка

Первая регистрация ЭКГ осуществляется до выполнения нагрузки в состоянии покоя после 10-15 минутного отдыха. Повторная регистрация ЭКГ производится через 6 минут после окончания нагрузки в течение 5 минут.

Изменения ВСР при проведении пробы:

Вответ на физическую нагрузку наблюдается учащение ЧСС и значительное снижение общей мощности спектра (ТР) с увеличением относительной доли низкочастотных компонентов.

Интерпретация результатов:

Внорме возвращение параметров гемодинамики к исходному уровню происходит в течение 6-7 минут после прекращения нагрузки.

При патологии ССС наблюдается:

•Увеличение времени, необходимого для восстановления основных показателей ВСР.

•Большая активизация симпатического отдела ВНС и гуморально-метаболических влияний.

•Более выраженное снижение общей мощности спектра в ответ на физическую нагрузку. Приведём упрощённый способ проведения теста с физической нагрузкой (проба с приседа-

ниями), не требующего наличия специального оборудования. Количество требуемых для оценки пробы приседаний будет колебаться в зависимости от возраста и пола. Пациентам мужского пола до 25 лет предлагают произвести 30 приседаний, от 25 до 35 лет – 26, от 35 до 45 лет – 23, а обследуемым старше 45 лет – 20 приседаний. Для женщин установлены более мягкие нормативы – на 3 приседания меньше, чем у мужчин.

Тест используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС. Методика проведения пробы:

Утором, не раньше, чем через 1,5 часа после приёма пищи после 10-минутного отдыха производится запись ЭКГ в горизонтальном положении в течение 1 минуты с определением средней ЧСС (ЧССфон). Затем пациента просят произвести соответствующее количество приседаний. Повторное исследование ЭКГ производят сразу после физической нагрузки в горизонтальном положении в течение 1 минуты для определения средней ЧСС (ЧССпр). Определяется степень прироста ЧСС в процентах по сравнению с исходной.

Интерпретация результатов:

52

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/