6 курс / Кардиология / Vatutin__Kardiologia

трансторакальной ЭхоКГ, как правило, видны вегетации размером не менее 5 мм.

Более информативна в выявлении вегетаций транспищеводная ЭхоКГ.

Рис. 13 – ЭхоКГ больного ИЭ

(М-режим, четырехкамерная позиция, стрелкой указаны вегетации на передней створке митрального клапана).

Рентгенография. Рентгенологических признаков, характерных для ИЭ, нет.

Другие методы (серологическое исследование, полимераз-

ная цепная реакция) могут быть информативны в неясных случаях. При невыясненной этиологии ИЭ все удаленные во время оперативного вмешательства ткани должны быть тщательно исследованы бактериологом.

Диагноз ИЭ считается достоверным при наличии всех следующих пяти признаков:

−лихорадки;

−шума в сердце;

−эмболий;

−бактериемии;

− вегетаций.

Отсутствие вегетаций делает диагноз ИЭ вероятным, а вдобавок и бактериемии – возможным.

В неясных случаях для постановки диагноза ИЭ можно использовать критерии Duke.

Дифференциальный диагноз. Так как проявления ИЭ весьма разнообразны, его приходится дифференцировать со многими заболеваниями, чаще всего с системной красной волчанкой, васкулитами, миксомой предсердий, ревматизмом, гематологической, нефрологической и неврологической патологией.

Трудности, возникающие в процессе дифференциальной диагностики ИЭ, демонстрирует следующее наблюдение.

Больной К.,70 лет, пенсионер, спустя неделю после удаления зуба, стал отмечать повышение температуры, потливость и слабость. Осмотревший его участковый врач заподозрил грипп (в этот период была эпидемия гриппа) и назначил соответствующее лечение. Состояние больного не улучшалось и спустя две недели он с подозрением на пневмонию был госпитализирован в терапевтическое отделение. В процессе обследования диагноз пневмонии был снят, однако в связи с изменениями в моче (лейкоцитурия), наличием аденомы предстательной железы, была заподозрена восходящая инфекция мочевых путей, в связи с чем пациент был переведен в урологическое отделение. Несмотря на проводимую терапию, сохранялась лихорадка, ознобы, а на десятый день пребывания в урологическом отделении у пациента появились очаговая неврологическая симптоматика, которая была расценена как проявления ишемического инсульта. Это послужило основанием для перевода больного в неврологическое отделение. В последующие дни помимо регулярного наблюдения невропатологом, он был осмотрен (в связи с сохраняющейся лихорадкой, появлением анемии, симптомов сердечной и почечной недостаточности, геморрагической сыпи, артрита, рецидивирующей боли в левом подреберье) инфекционистом, онкологом, фтизиатром, кардиологом, нефрологом, хирургом и ревматологом. Диагноз полностью оставался неясным. На четвертой неделе пребывания в неврологическом отделении у больного внезапно появилась картина кардиогенного отека легких. Несмотря на проводимую терапию (морфин, нитроглицерин, фуросемид, дигоксин, кислород) наступила смерть. При патологоанатомическом исследовании обнаружен

ИЭ аортального клапана с перфорацией одной из створок и множественные абсцессы (мозг, селезенка, почки).

Лечение. Основа терапии ИЭ – бактерицидные антибиотики в бактерицидных дозах. В идеальном варианте выбор препарата определяется выявленной флорой и ее чувствительностью к антибиотикам. Если же возбудитель не установлен, то эмпирически назначают бензилпенициллин (10-30 млн. МЕ/сут внутривенно через 4 ч) в сочетании с гентамицином (240 мг/сут внутривенно через 8 ч). Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества при эмпирической терапии ИЭ собственных клапанов следует использовать ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч (максимальная доза 2 г/сут) в комбинации с гентамицином. При ИЭ протезированных клапанов к этой комбинации добавляют рифампицин по 300-450 мг внутрь каждые 8 ч.

При стрептококковой этиологии ИЭ эффективны бен-

зилпенициллин или ампициллин в сочетании с гентамицином, ванкомицином или цефалоспоринами. Если же причина ИЭ стафилококк, то используют оксациллин, кафициллин, метициклин, ванкомицин или цефалоспорины. Весьма эффективно сочетание ванкомицина с гентамицином или рифампицином. При наличии грамотрицательной флоры используют цефалоспорины, ампициллин, гентамицин или доксициклин, грибковой инфекции – амфотерицин в сочетании с флуцитозином.

Как правило, терапия антибиотиками ведется на протяжении 4-8 недель. При отсутствии ощутимого эффекта от консервативной терапии возможно проведение хирургического лечения – протезирование пораженного клапана. Хирургическое лечение также показано при:

−грибковой этиологии ИЭ;

−рецидивирующей эмболии;

−ИЭ протезированных клапанов;

−прогрессирующей сердечной недостаточности;

−рецидивирующем или повторном ИЭ;

−внутрисердечном абсцессе и гнойном перикардите.

При ИЭ, связанным с электрокардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором, помимо антимикробной терапии необходимо удаление всей имплантированной системы (электродов и корпуса устройства). Ургентное хирургическое вмешательство проводится при острой клапанной дисфункции с развитием острой сердечной недостаточности.

Течение и прогноз. При своевременной диагностике и адекватной антимикробной терапии у большинства больных ИЭ спустя 3-5 дней снижается температура, а 5-летняя выживаемость достигает 70%. Наиболее благоприятно протекают эндокардиты, вызванные зеленящим стрептококком. Самая высокая смертность (до 80% и более) наблюдается при грибковых эндокардитах. Без лечения ИЭ, как правило, заканчивается летальным исходом.

Экспертиза трудоспособности. Больной ИЭ нуждается в обязательной госпитализации, а сроки временной нетрудоспособности определяются течением заболевания (как правило, они достигают 4 месяцев и более). При тяжелом поражении клапанов, осложненном сердечной недостаточностью, мозговых эмболиях, присоединении почечной недостаточности, часто наступает стойкая потеря трудоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА. СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ

ЭКСПЕРТОВ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА, ОСНОВАННЫМ НА АНАЛИЗЕ ЛИТЕРАТУРЫ ЗА БОЛЕЕ ЧЕМ ПОЛУВЕКОВОЙ ПЕРИОД И ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (2004 Г.), ПРОФИЛАКТИКА ИЭ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ У ЛИЦ:

−с искусственными клапанами сердца;

−страдающих врожденными и приобретенными пороками сердца;

−гипертрофической кардиомиопатией;

−пролапсом митрального клапана с клапанной регургитацией и/или утолщенными створками;

− имевших в анамнезе ИЭ.

У этих больных с высоким риском возникновения ИЭ показано профилактическое назначение антибиотиков до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

В частности, при операциях и манипуляциях.

1.В полости рта, пищеводе и верхних дыхательных путях:

- амоксициллин (или ампициллин) 2,0 г внутрь или внутривенно за 1 ч до процедуры (при аллергии к пенициллинам – клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 600 мг).

2. На желудочно-кишечном и мочеполовом трактах:

- ампициллин (или амоксициллин) 2 г внутривенно в сочетании с гентамицином 80 –120 мг за 1 ч до; амоксициллин (ампициллин) 1.0 г внутрь через 6 ч после. При непереносимости пенициллинов

– ванкомицин 1,0 в сочетании (или без) с гентамицином 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 1 ч до вмешательства.

К сожалению, такие профилактические мероприятия полно-

стью риск ИЭ не устраняют.

4. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ИБС) НАЗЫВА-

ЮТ ЗАБОЛЕВАНИЕ, КОТОРОЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ КРАТКО- ВРЕМЕННОЙ, КАК ПРАВИЛО, РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ, ИЛИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА, ВСЛЕДСТВИЕ АТЕ- РОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АР- ТЕРИЙ.

Эпидемиология. ИБС является ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения земли.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, ИБС находят у 4-12% взрослых. Только в США ежегодно госпитализируется в кардиологические клиники около 2,5 млн. больных с различными проявлениями этого заболевания, а примерно 1 млн. американцев умирает от ИБС. В странах Европы только стенокардией страдает около 30000 человек на

1000000 населения. В Украине среди всех причин внезапной смерти на долю ИБС приходится почти 80,0% случаев.

Этиология. К факторам, способствующим развитию ИБС (факторам риска), в первую очередь относят курение, артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, неблагоприятную наследственность и пожилой возраст.

Курение повышает риск развития заболевания более чем на 50%. Установлено, что окись углерода и никотин табачного дыма способны повреждать эндотелий коронарных артерий, увеличивать адгезивность тромбоцитов и риск коронаротромбоза.

Артериальная гипертония также достоверно увеличивает вероятность развития ИБС. Чем выше артериальное давление, тем выше риск ИБС.

Гиперхолестеринемия является весьма агрессивным фактором риска ИБС, причем его агрессивность заметно возрастает по мере увеличения уровня холестерина крови. Согласно современным представлениям, у здоровых лиц содержание общего холестерина (ОХ) крови не должно превышать уровень в 5,0 ммоль/л.

Следует помнить, что атерогенностью обладает холестерин липопротеидов низкой (ХЛПНП) и очень низкой плотности (ХЛПОНП).

Сахарный диабет всегда сопровождается возрастанием адгезии тромбоцитов и гиперхолестеринемией, что увеличивает риск возникновения ИБС в 1,5-2 раза.

Наследственность. Существует семейная предрасположенность к ИБС, поэтому отягощенную наследственность также относят к факторам риска.

Возраст, пол. Вероятность развития ИБС увеличивается с возрастом - у мужчин после 45 лет, у женщин после 55 лет. Вместе с тем необходимо помнить, что ИБС может возникнуть в любом возрасте.

Среди других факторов риска ИБС можно назвать: − подагру;

−снижение (< 1 ммоль/л) уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (полезного холестерина);

−избыточную массу тела;

−гиподинамию;

−стресс;

−гипертриглицеридемию.

Особенно неблагоприятную роль в развитии ИБС играет сочетание нескольких факторов риска, причем наиболее опасными из них считаются симбиоз курения, артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии.

Эксперты Европейской ассоциации кардио- логов, обществ по изучению атеросклероза и артериальной гипертонии в 2007 г. разработали

специальные таблицы расчета риска развития ИБС (рис. 14, 15).

Расчет риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет

Мужчины

Рис. 14 – Суммарный риск ИБС мужчин

Женщины

Рис. 15 – Суммарный риск ИБС женщин

Рисунки 14 и 15 предназначены для оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет у лиц без клинических проявлений атеросклеротических заболеваний и практически здоровых. Высоким определен риск

≥5%.

Профилактика наиболее эффективна, когда она применяется у лиц наиболее высокого риска. Европейские рекомендации (ESC 2003) выделяют следующие группы в порядке приоритетности для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний:

1.Пациенты с диагностированной ИБС, периферически- ми церебральными атеросклеротическими заболеваниями.

2.Лица без клинических проявлений, но с высоким pиском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболева- ний вследствие:

а) наличия комплекса факторов риска, приводящих к риску фатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет ≥ 5% в настоящий момент (или если проецировать на возраст 60 лет);

б) выраженное повышение уровня одиночных факторов риска: ОХ ≥8 ммоль/л (320 мг/дл), ХЛПНП ≥6 ммоль/л (240 мг/дл), артериальное давление ≥ 180/110 мм рт. ст.;

в) диабет 2 типа или диабет 1 типа с микроальбуми-

нурией.

3. Близкие родственники:

а) пациентов с ранним развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний;

б) лиц без клинических проявлений, но с особенно высоким риском.

Целью данных рекомендаций является снижение риска развития и последующих осложнений, обусловленных ИБС, ишемическим инсультом и заболеванием периферических артерий особенно инвалидизации и преждевременной смерти.

Как пользоваться рисунками?

1.Для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний найдите раздел рисунка в соответствии с полом, статусом курения и возрастом. Внутри раздела найдите клетку,

наиболее близко соответствующую систолическому АДс (мм рт.ст.) и уровню ОХ (ммоль/л или мг/дл).

2.Цифра в клетке соответствует риску в %.

3.Лицам с низким риском рекомендуется поддерживать эту ситуацию. Тем, у кого риск 5% и выше в данный момент или если он станет таковым в возрасте 60 лет (имеющиеся на сегодняшний день параметры оценить в разделе таблицы для 60 лет), необходимо уделить наибольшее внимание комплексной коррекции всех имеющихся факторов риска.

4.Для оценки возможности снижения риска сравните данные вашего пациента с таковыми, если бы он не курил, имел АД < 140/90 мм рт.ст. и уровень ОХ <5 ммоль/л (190 мг/дл). Эти результаты обязательно необходимо разъяснить пациенту!

Риск может быть выше, чем рассчитан по рисункам:

• при более старшем возрасте;