5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

цроватки снимают в^положении детей на животе. Начиная

с5—6-й недели кроватка используется только для ночного сна

Идневного отдыха.

Переход в вертикальное положение осуществляется на Третьем месяце постепенно, после клинического и рентгенологического контроля, в индивидуальном съемном корсете. Он применяется в течение первого полугодия, затем заменяется на мягкий матерчатый спинодержатель. Лечебно-гим- настический режим продолжается до полной костной перестройки поврежденных позвонков.

После выписки больного под наблюдением лечебно-физ- культурного диспансера рекомендуется продолжать освоенный в стационаре комплекс лечебной гимнастики до года, придавая важное значение экстензионным упражнениям. Один раз в 3 месяца проводится курс массажа в течение 3—4 недель. После окончания активного лечения, но сохраняющихся болях в спине и утомляемости туловища, не сбавляя занятий лечебной гимнастикой, целесообразно назначение мягких матерчатых спинодержателей. После переломов III—IV степени, а также при нестабильных переломах позвоночника съемным мягким корсетом следует пользоваться до полной стабилизации позвоночника, не менее года спать на жесткой постели. Сидеть без корсета с выпрямленным туловищем разрешается по истечении первого полугодия при отсутствии боли, не допуская ощутимой усталости.

Продолжать учебу в течение первого года после выписки из стационара лучше в условиях специализированной школы- " интерната для детей со сколиозом, где имеются условия для соблюдения необходимого режима дозированной нагрузки на позвоночник с периодической сменой лежачего и сидячего положения как во время учебы, так и дневного отдыха. Учеба может продолжаться также в домашних условиях. Приспосабливается отдельный стол для занятий сидя, с соблюдением правильной осанки, и жесткий топчан для сочетания устных чанятий и отдыха в положении как на спине, так и животе с подложенной под грудную клетку и плечевой пояс упругой подушкой или специальной клиновидной подставкой. Во втором полугодии после травмы дисциплинированным детям можно разрешить посещения занятий в обычной школе. От занятий по физкультуре в школе, связанных с бегом и прыж-

291

ГЛАВА IX

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Повреждения костей таза в процентном отношении составляют 2—3 % от всех травм у детей. Нередко сочетаясь с повреждениями внутренних органов и переломами других локализаций, они сопровождаются расстройством общего состояния и составляют серьезные заботы по выхаживанию пострадавших детей и предупреждению неблагоприятных исходов. Не всегда окончательные исходы этих прогностически серьезных повреждений благополучны (Н. А. Любошиц, 1968).

Наши данные основаны на анализе изучения 420 больных с повреждениями костей таза. У 95 из них были одиночные переломы и у 325 — множественные. В виде одиночных повреждений в основном наблюдались переломы крыла подвздошной кости, лобковой кости, отрывы ядер окостенения седалищного бугра и передневерхней ости, переломы крестца, копчика и др. Одиночные и множественные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца имелись у 14 больных. К этой группе относятся преимущественно односторонние или двусторонние переломы одной из ветвей лобковой или седалищной костей, а также переломы этих костей с разных сторон.

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца наблюдались у 274 детей. Среди них преобладали односторонние переломы обеих ветвей лобковой или одновременные переломы лобковой и седалищной костей. В эту группу входят также двусторонние переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей; одновременные переломы костей переднего и заднего отделов тазового кольца; двусторонние переломы переднего и односторонние переломовывихи заднего отделов тазового кольца с разрывами лобкового или крестцовоподвздошного сочленений.

Повреждения вертлужной впадины наблюдались у 43 детей в двух разновидностях: краевые переломы с подвывихом головки бедра и без него, а также повреждения костно-хрящевых

293

образований в области дна как самостоятельные повреждения, так и являющиеся продолжением переломов подвздошной или седалищной костей.

Множественные повреждения таза можно разделить на две группы: множественные повреждения в пределах костей и соединений таза (210) и множественные повреждения таза, черепа, туловища и конечностей (115).

М е х а н и з м т р а в м ы . Повреждения костей таза возникают главным образом в дорожно-транспортных происшествиях и во время падений с большой высоты. Механизм нарушений целости костей таза и их соединений заключается в основном в сдавлении области таза в боковом или переднезаднем направлении от силы противоудара при падении на седалищные бугры или боковые поверхности таза.

Наряду с механизмом травмы в известной мере характер и локализацию повреждений определяют возрастные анатомофизиологические особенности детского таза. Имеют значение: гибкость, эластичность и упругость растущей костной ткани; слабость связочного аппарата; продолжающаяся костно-хря- щевая перестройка в переходных зонах обеих ветвей лобковой кости в сдалищную, где наиболее часто возникают переломы. Сюда относятся такие факторы, как хрящевое игрекообразное соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей в области вертлужной впадины; наличие хрящевых ростковых прослоек вдоль гребня подвздошной кости, в области седалищного бугра, симфиза и лобково-седалищного синхондроза. Большой гибкостью костей детского таза и относительной слабостью связочного аппарата обусловлены также разрывы тазового кольца в области лобкового и крестцово-подвздошного сочленений.

При воздействии большой травмирующей силы в том или ином направлении ломается с одной или обеих сторон прежде всего передний отдел таза, т. е. лобковые кости в наиболее слабых местах. Дальнейшее воздействие насилия приводит к повреждениям заднего отдела, чаще разрыву или переломовывиху крестцово-подвздошного сочленения. Причем медленно нарастающее сжатие таза вызывает чаще разрывы лобкового симфиза, быстрое воздействие силы обычно приводит к перелому тазового кольца. При сдавлении таза в сагиттальной плоскости происходит перелом костей переднего отдела и разрыв крестцово-подвздошного сочленения. При сжатии таза во фронтальной плоскости первоначально ломается также передний отдел, а в заднем отделе возникает перелом крыла

294

подвздошной кости. По данным некоторых исследователей, при сдавлении детского таза с боков может произойти разрыв крестцово-подвздошного сочленения или перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения.

Разобщение половин таза происходит как от воздействия самой травмы, так и деятельности сокращающихся подвздош- но-поясничной, квадратной, наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. Наряду с этим под влиянием мышц соответствующая половина таза может ротироваться в наружную сторону. В случаях неполного разрыва крестцо- во-подвздошного сочленения условий для смещения не возникает.

Нарушение взаимоотношений половин таза встречается в двух основных разновидностях. В виде так называемых двойных вертикальных переломов типа Мальгеня, когда одновременно возникают перелом переднего полукольца или разрыв лобкового симфиза и парасакральный перелом подвздошной кости, переломовывих или разрыв в крестцово-подвздошном сочленении. Другая разновидность проявляется в виде диагонального перелома, возникающего обычно при сдавлении таза в скошенном направлении. При этом односторонний перелом переднего отдела таза или разрыв симфиза сочетаются с разрывом или переломовывихом в крестцово-подвздошном сочленении на другой стороне. Данные литературы и наш опыт показывают, что в заднем отделе тазового кольца у детей чаще происходят не разрывы, а переломовывихи с частичным краевым повреждением подвздошной кости. Разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленений как самостоятельные повреждения встречаются реже. Относительно чаще они сочетаются с теми или иными переломами костей таза.

Повреждения вертлужной впадины — весьма своеобразные повреждения в детском возрасте — обычно являются следствием непрямой травмы. Они возникают в результате сдавления таза во фронтальной и сагиттальной плоскости. При этом чаще возникают множественные переломы костей таза, распространяющиеся и на вертлужную впадину. Реже повреждение вертлужной впадины у детей наступает при падении на разведенные ноги. Нами выделяются также оскольчатые переломы самой вертлужной впадины, сопровождающиеся разрушением дна с явлениями первичной или вторичной протрузии головки бедра. Наблюдаются также подвывихи или вывихи головки бедренной кости, сопутствующие переломам верхнезаднего костно-хрящевого края впадины, а также разрывы игрекообразного хряща.

295

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика одиночных переломов без нарушения непрерывности тазового кольца складывается, главным образом, из местных симптомов повреждений. Видимое при внешнем осмотре расположение травматической припухлости, гематомы или кожных ссадин уже может навести на мысль о локализации костных повреждений. Бережной методичной пальпацией устанавливают зону максимальной острой болезненности над местом перелома или разрыва соединения костей. Характерно усиление болей при попытке активных движений. Степень выраженности боли зависит не только от локализации повреждения, но и от тяжести травмы, множественности повреждений и т. д. Более выраженные болевые ощущения наблюдаются, например, при повреждениях заднего отдела таза, что связано с травматизацией и раздражением гематомой корешков поясничного и крестцового нервных сплетений, а также при повреждениях вертлужной впадины. Одновременно при внимательном ощупывании и измерении расстояний между известными анатомическими пунктами можно судить о наличии смещений отломков, нарушении взаиморасположения отдельных участков тазового пояса. Одним словом, определенный механизм травмы, наличие припухлости, острой болезненности и соответствующее нарушение функции нижних конечностей являются основными отправными моментами в клинической диагностике.

Помимо общих симптомов существуют и так называемые патогномоничные признаки, присущие определенным повреждениям. Например, своеобразный положительный симптом «заднего хода» Лозинского при отрывных переломах передневерхней ости подвздошной кости, когда пациент вынужден во время ходьбы перемещаться спиной вперед, чтобы щадить мышцы передней поверхности бедра. Для повреждений седалищного бугра характерна невозможность активно поднять разогнутую ногу в положении больного на животе и в положении на спине при переломах горизонтальной ветви лобковой кости. При повреждениях в области седалищного бугра боли резко усиливаются при попытке активного сгибания голени в положении больного на животе. Такое же усиление локальной болезненности отмечается при попытке активно поднять разогнутую ногу в положении ребенка на спине при отрывах передневерхней или передненижней остей подвздошной кости. При изолированных переломах крыла подвздошной кости усиливаются боли в месте перелома при надавливании на гребни

296

подвздошных костей во фронтальной плоскости (симптом Вернейля). Усиление болей в области повреждения может наблюдаться при попытке разведения тазового кольца за область передневерхних подвздошных остей (симптом Ларрея).

Диагностика сложных повреждений таза у детей со смещением фрагментов, а тем более с разобщением половин таза во фронтальной или вертикальной плоскостях, не представляет особых затруднений. Характер вынужденного положения пострадавшего ребенка довольно типичен для некоторых таких повреждений. Уже одно положение больного на спине с согнутыми и приведенными ногами может навести на мысль о разрыве лобкового сочленения. Для переломов костей переднего отдела тазового кольца, в частности, двусторонних переломов обеих лобковых или седалищных костей, а также двойных вертикальных переломовывихов типа Мальгеня характерно, по образному выражению Н. М. Волковича, положение «лягушки» с согнутыми, разведенными и ротированными кнаружи ногами.

При переломах горизонтальной ветви лобковой кости ребенок не может поднять разогнутую ногу вследствие давления на сломанную кость сокращающейся при этом подвздошнопоясничной мышцы. Этот симптом «прилипшей пятки» назван В. В. Гориневской характерным для переломов шейки бедра, при которых он проявляется в любом положении конечности и всегда сочетается с пассивной избыточной ее наружной ротацией. В данном случае, если ногу пассивно приподнять, то ребенок может ее удерживать, так как мышца при этом отклоняется от поврежденной лобковой кости. Типичными приемами диагностики повреждений костей таза служат сдавления области таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, вызывающие боли в месте перелома при нарушенной целостности тазового кольца.

При односторонних переломах переднего и заднего отделов •газового кольца с разрывами лобкового симфиза и связок крестцово-подвздошного сочленения отмечается асимметрия области таза, вызванная расхождением его половин во фронтальной плоскости и по длине действием ретрагированных подвздошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота, разворотом кнаружи отдельных его частей за счет тяжести нижней конечности и под влиянием сокращения ягодичных мышц. Иногда определяются подвижность фрагмента и костная крепитация. При смещении подвздошной кости кверху может

297

отмечаться кажущееся укорочение соответствующей нижней конечности.

Характерно пассивное положение больного, стремление его больше лежать на неповрежденой стороне таза, приподнимая и щадя пострадавшую половину. Конечности разогнуты и ротированы кнаружи, активные движения невозможны. С помощью сантиметровой ленты можно установить уменьшение расстояния от мечевидного отростка грудины и от пупка до передневерхней ости подвздшной кости на стороне повреждения. Определяются положительные симптомы: «скольжения» — поколачиванием по пятке (А. Н. Каралин, 1971), симптом «низведения»—потягиванием ребенка за стопу (Г. П. Драчук, 1981). При том и другом приеме боль усиливается в области повреждения таза.

Переломы вертлужной впадины у детей встречаются не часто, однако являются серьезными повреждениями как в ле- чебно-тактическом, так и прогностическом отношениях. Клиническая симптоматология определяется характером повреждения. При краевых переломах отмечаются локализованные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при попытках активных движений. При сопутствующем подвывихе или вывихе бедренной кости имеется сгибательноприводящая установка в тазобедренном суставе с элементом внутренней ротации. При повреждениях вертлужной впадины все виды движений ограничены и резко болезненны, особенно при разрывах игрекообразного хряща и оскольчатых переломах с явлениями протрузии головки бедра.

Пальцевое исследование через прямую кишку в ряде случаев может явиться весьма ценным подспорьем в уточнении повреждений заднего отдела тазового кольца, в области вертлужной впадины, а также крестца и копчика.

При обследовании таких больных особое внимание обращается на возможные сопутствующие повреждения внутрибрюшинных органов и мочевыводящих путей. При расстройствах мочеиспускания и наличии крови в моче ценную услугу в исключении или подтверждении внутриили внебрюшинных повреждений мочевого пузыря, нарушения целости уретры оказывают рентгеноконтрастные методы исследования.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии. Основу диагностики составляет внимательное изучение ренгтенограмм в типичных и дополнительных проекциях с учетом данных возрастной рентгенанатомии.

Знание сроков появления ядер окостенения, их формы, взаиморасположения, возрастной динамики процессов синос-

298

тозирования, ширины щели игрекообразного хряща в зависимости от возраста пострадавшего ребенка облегчает диагностику повреждений таза. Тени ядерокостенения, например, подвздошной, седалищной и лобковой костей, появляясь в первой половине внутриутробного развития плода, к моменту рождения достигают вертлужной впадины. Примерно 2/5 впадины формируется за счет подвздошной кости, такая же доля принадлежит седалищной кости и лишь 1/5 часть ее формирования составляет лобковая кость.

Рентгеновская щель игрекообразного хряща до 5—7-лет- него возраста имеет в ширину 3—5 мм, в 12:—15-летнем возрасте она уменьшается до 1 —3 мм. Постепенное слияние всех трех костей в области вертлужной впадины происходит к 16— 18 годам. Синостозирование лобково-седалищного синхондроза наступает к 10—12-летнему возрасту. При этом наблюдается муфтообразное мозолеобразование, более заметное со стороны контуров запирательного отверстия. Окостенение гребней подвздошной кости начинается в переднем отделе в возрасте 12—15 лет и завершается по направлению к крест- цово-подвздошному сочленению к 20—25 годам. Апофиз седалищного бугра в виде серповидной тени и ядро окостенения передневерхней и передненижней подвздошных остей появляются в возрасте 12—14 лет, а закрытие их ростковых зон происходит к 16—18 годам. У детей до 3 лет ширина рентгеновской щели лобкового симфиза достигает 10 мм. К 12—15 годам она уменьшается до 5—8 мм, и к 18—20-летнему возрасту щель лобкового симфиза равняется 3 мм. Эти сведения оказывают существенную помощь в диагностике, особенно краевых и апофизарных повреждений, при которых иногда с трудом отличаются своеобразные тени их смещенных или несмещенных ядер окостенения от костных отломков.

Характер повреждения, линия перелома, его локализация, степень смещения отломков уточняются на обзорной рентгенограмме таза в переднезадней проекции. При повреждении переднего полукольца таза имеет предпочтение рентгенография по П. С. Драчуку (1960). При этом больной лежит на спине с подложенной под него кассетой. Нижние конечности несколько разведены и полусогнуты в тазобедренных суставах. Рентгеновская трубка наклоняется каудально на 45—50°, во время рентгенографии центральный луч как бы скользит по задней поверхности симфиза. На такой рентгенограмме можно видеть смещение отломков в сагиттальной плоскости (кпереди или кзади).

299

При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного сочленения центральный луч направляется вдоль плоскости сочленения с наклоном трубки на 20° в исследуемую сторону и центрируется на наружный угол ромба Михаэлиса (проекция задневерхней подвздошной ости — В. С. Майкова-Строганова,

Д. Г. Рохлин, 1957; Г. Ю. Коваль, 1975; И. Г. Лагунова, 1981

идр.). На таком снимке в норме рентгеновская щель крестцовоподвздошного сустава имеет вид полосы, ширина которой

на всем протяжении равномерно одинаковая. При повреждении сочленения ширина щели увеличивается и тень её деформируется.

При повреждении лобкового симфиза на обзорной рентгенограмме таза ширина рентгеновской щели сочленения увеличивается, нарушается пограничная линия у входа в малый таз. В норме эта линия имеет вид правильного овала и, не деформируясь, переходит над симфизом с одной на другую половины таза. При разрыве симфиза пограничная линия становится уступообразной.

Значительная часть повреждений вертлужной впадины

удетей проявляется вдавливанием ее в глубину таза без или

сразобщением образующих её костей. Это можно видеть при

внимательном изучении правильно выполненной рентгенограммы в переднезадней проекции. При симметричной укладке пациента продолжение срединной оси крестца и копчика на снимке должно проходить через середину симфиза, чтобы форма запирательных отверстий была симметричной в виде вытянутого овала, с одинаковыми контурами фигуры «слезы» и одинаково на всем протяжении прослеживались тени ядер окостенения апофизов малых вертелов.

Затруднения могут возникнуть при повреждениях игрекообразного хряща без смещения или с незначительным смещением. На переднезадней обзорной рентгенограмме таза, сравнивая правую и левую стороны, в таких случаях можно обнаружить увеличение щели игрекообразного хряща на стороне повреждения и уступообразную деформацию дна вертлужной впадины.

Для диагностики других сложных повреждений вертлужной впадины используются специальные косые укладки с ориентацией рентгеновского луча на поврежденную половину таза (Б. А. Осыпив, С. Щитур, А. Щитур, 1983). Состояние заднего края впадины оценивается на рентгенограмме в положении полуповорота пациента до 45 ° на здоровую сторону. При правильной укладке отмечается совпадение контуров

300