5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

69,0 %. Из них только с поврежденными конечностями было 1270, или 56,6 %. С множественными переломами, вывихами и переломовывихами верхних конечностей было 785, нижних конечностей — 329; у 156 пострадавших имелись одновременные повреждения верхних и нижних конечностей, У 276 детей множественные переломы и переломовывихи костей и суставов конечностей сочетались с повреждениями позвоночника, черепа или костей таза.

Детей с повреждениями позвоночника было 728, у 428 из них множественные переломы позвонков были самостоятельными повреждениями, у 125 — сопутствовали доминирующим переломам конечностей и у 86 — повреждениям черепа.

Пострадавшие с черепно-мозговой травмой, как ведущим повреждением, к нам обычно не поступали. Имевший место среди наших наблюдений 321 ребенок с повреждениями черепа был доставлен к нам с другими доминирующими повреждениями. В частности, с переломами и переломовывихами конечностей — 86, позвоночника — 175, костей таза — 32, конечностей и таза — 18, повреждениями почек — 10.

Повреждения костей таза наблюдались у 205 пациентов, из них у 78 — как самостоятельные множественные повреждения, у 83 — были сопутствующими при доминирующих переломах и переломовывихах конечностей. У 32 пострадавших они были ведущими повреждениями, сочетаясь с недоминирующими черепно-мозговыми травмами и у 12 — с повреждениями почек и мочевыводящих путей.

Среди 168 детей с другими сочетаниями повреждений наблюдались: 19 пострадавших с переломами бедренной кости, множественными ушибами туловища и конечностей; 32 ребенка были с множественными переломами ребер и ключицы; 18 — с переломами шейки плечевой кости и ключицы; 17 — с переломами костей предплечья и ребер; 17 — с переломами костей голени и ребер; 14 — с переломами костей стопы, множественными ушибами туловища и конечностей; 12 — с переломами костей таза и повреждениями мочевыводящих путей и забрюшинного пространства; 11 — с множественными переломами ребер, повреждением легкого и плевры.

Одновременные переломы позвоночника и ребер отмечались у 13 детей. Черепно-мозговая травма и закрытое повреждение почек имели место у 10 пострадавших, множественные переломы ребер с разрывом печени — у 3 и селезенки — у 2.

112 пострадавших поступили с явлениями травматического шока различной степени тяжести.

341

В связи с преобладанием в общей структуре политравмы множественных повреждений конечностей представляют интерес встречающиеся их разновидности и определенные закономерности разнообразных сочетаний.

Разновидности множественных переломов конечностей представлены в таблице 4.

Дорожно-транспортные травмы у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями у детей сказываются и на тяжести имеющихся у многих открытых переломов. За счет массивности травмирующего агента и большой его скорости как у взрослых пострадавших, так и детей преобладают первично открытые переломы с большой зоной повреждения окружающих тканей не только в непосредственной близости от раны, но и на значительном протяжении.

Множественные и сочетанные повреждения с наличием открытых переломов наблюдались у 385 пациентов. Открытые переломы конечностей имелись у 265 детей с множественными повреждениями и у 120 — с сочетанными. Среди детей с множественными переломами у 96 из них были открытые пере--

342

ломы костей предплечья, в том числе у 24 — наблюдались открытые повреждения Монтеджа и у 35 — двойные открытые переломы лучевой и локтевой костей. У 23 детей имелись открытые переломы костей одного предплечья и закрытые переломы обеих костей другого. У 28 больных отмечались множественные открытые переломы пястных костей и фаланг

пальцев. Открытые переломы бедренной кости наблюдались у 21 ребенка с множественными повреждениями. Открытые переломы костей голени были у 112 пациентов, открытые переломы плечевой кости — у 38 (с одновременными закрытыми и открытыми переломами костей других локализаций). У 45 детей имелись открытые переломовывихи в локтевом и голеностопном суставах, а также в суставах кисти и стопы. У 26 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями отмечались открытые переломы костей стопы. Остальные 19 открытых переломов различной локализации наблюдались у других больных с множественными и сочетанными повреждениями.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина при множественных и сочетанных повреждениях у детей слагается из наличия или отсутствия общих реакций организма на травму и зависит от локализации и тяжести доминирующего повреждения, характера и количества сопутствующих травматических очагов.

Диагностика основывается, с одной стороны, на характерной симптоматологии для тех или иных ведущих повреждений, типичной для каждой локализации повреждений опорнодвигательного аппарата, внутренних органов и черепно-моз- говой травмы. С другой стороны, очень важно дать объективную оценку той степени тяжести пострадавшего ребенка, которую ему причинили все имеющиеся у него повреждения с учетом особенностей локализации и так называемой шокогенности каждого травматического очага, синдрома взаимного отягощения и индекса сочетанности. Соответственно строится индивидуальнаядиагностическаяпрограмма.

При множественных и сочетанных повреждениях, как ни при какой другой патологии, решающим образом в диагностике и лечебной тактике оказывается принцип индивидуальности. У этой особой категории пострадавших клиническая диагностика складывается из определенной тяжести нарушений общего состояния ребенка, выявления ведущего доминирующего повреждения, а также установления характера сопутствующих повреждений с учетом типичных механизмов травмы для определенных сочетаний повреждений.

343

Экстренность по характеру и комплексность по содержанию диагностического этапа у пострадавших с политравмой приближают сроки оказания им необходимой радикальной помощи и избавляют от диагностических ошибок, облегчая выбор правильной лечебной тактики. Несмотря на минимальный лимит времени, план диагностических и лечебно-такти- ческих действий у этой категории больных должен быть, по возможности, четкий.

При тяжелом состоянии пострадавшего ребенка наиболее важно в самом срочном порядке обнаружить доминирующее повреждение и дать объективную оценку степени функциональных расстройств жизненно важных систем и органов. Основу этих нарушений, как известно, составляет расстройство гемодинамики и газообмена. Первостепенное значение нейрорефлекторных реакций при политравме несомненно. Однако поражение центральной нервной системы, как отмечает А. Н. Беспальчий (1985), это всего лишь вершина айсберга. Все, что составляет сущность патофизиологии тяжелой травмы, связано с неадекватным кровоснабжением органов

итканей.

Вотличие от взрослых клиническая диагностика и симптоматология этих нарушений при политравме у детей имеют свои особенности. Наиболее характерной чертой детского организма, по данным многих исследователей, является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального

давления даже после тяжелой травмы. Удовлетворительные показатели центральной гемодинамики в таких случаях обеспечиваются за счет значительного повышения тонуса сосудов, что обусловлено свойственной детям физиологической симпатикотонией. Поэтому организм ребенка способен компенсировать на первых порах значительную кровопотерю. Однако длительная и стойкая централизация кровообращения у детей при отсутствии необходимой терапии внезапно может смениться декомпенсацией гемодинамики, которая у детей поддается лечению значительно труднее, чем у взрослых.

Реакцию детского организма на травму характеризует еще одна особенность: в клинической картине доминируют явления дыхательной недостаточности. Кровопотеря у детей приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом, что в итоге и обусловливает раннюю дыхательную недостаточность. Ухудшение коронарного кровообращения проявляется у детей позднее, чем у взрослых. В то же время коррекция развившейся энергетически

344

динамической недостаточности сердечной деятельности у детей менее успешна. Кровообращение в поверхностных сосудах в детском возрасте играет большую роль, чем у взрослых. Это важно учитывать, так как под влиянием интенсивного согревания у детей может произойти внезапный срыв компенсаторной вазоконстрикции с выраженным отрицательным эффектом.

Особенности детского организма подчас настолько извращают клинические проявления тяжелой механической травмы, что оценка общего состояния в ряде случаев становится затруднительной или ошибочной. Быстрое истощение компенсаторных механизмов ограничивает возможности большинства лечебных воздействий, время для которых может оказаться упущенным. Поэтому во всех случаях более или менее тяжелой травмы целесообразно переоценивать тяжесть состояния ребенка, т. е. сразу же придавать реанимации профилактическую направленность. При таком подходе организм ребенка

ктому же лучше реагирует и на проводимое лечение.

Вмеханизме возникновения и развития посттравматических реакций у детей время играет значительно более

существенную роль, чем у взрослых. Немедленное восполнение утраченного количества крови может даже при клинической смерти привести к быстрому восстановлению жизнедеятельности ребенка без заметных последствий. По данным А. Н. Беспальчего, артериальное давление у детей не падает при снижении объема циркулирующей крови до 65 % от исходного уровня. Известно, что кровопотери более 50 % практически невозможны, потому что прежде произойдет остановка сердечной деятельности либо в результате резкого сокращения коронарного кровотока, либо рефлекторно. Очевидно, отмечает автор, что экстренную проблему составляет геморрагия в узких пределах от 40 до 50 % от нормального объема циркулирующей крови. Если в первые часы после травмы не удается поднять минутный и ударный объемы сердца выше нормы, чначит имеется выраженный дефицит крови.

Причиной глубокой гиповолемии выступают механизмы более сложные, чем пусковые, и прежде всего — депонирование крови в результате нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока. Принято считать, что кровь депонируется во всех органах. Первичное скопление крови, как известно, происходит в сосудах брюшной полости, а в самую последнюю очередь — в мышцах. Количество выключенной из кровообращения крови может колебаться от 30—40 % до 45—50 % (Messmer К. F., 1983). В резко расширенной капиллярной сети, венулах и венах может секвестрироваться до

345

45 % крови. Некоторые авторы называют еще большие объемы утраченной для циркуляции крови при политравме. Это обесценивает определение видимой кровопотери в начальном периоде травмы, как раз когда ему более всего придается диагностическое значение.

Основным экстренным механизмом компенсации гиповолемии является повышение тонуса и спазм артериол, обеспечивающие централизацию кровообращения. Однако за счет этого могут быть компенсированы лишь небольшие изменения ОЦК (до 10 %). При глубокой продолжительной гиповолемии этого механизма недостаточно и компенсация все более сводится к перемещению в кровяное русло тканевой, межклеточной жидкости и лимфы. Но прежде всего происходит мобилизация медленно циркулирующей крови из емкостных сосудов, в которых, как известно, содержится ее до 80 %. Такая компенсация кровопотери у детей бывает более выражена, чем у взрослых.

Тем не менее, в дальнейшем коррекция олигемии отходит на второй план перед более опасным дефицитом объема внеклеточной жидкости, который многократно превышает потерю крови. Снижение объема внеклеточной жидкости в пять раз превосходит величину кровопотери. Учитывая чрезвычайную зависимость организма ребенка от постоянства внеклеточной среды, все компенсаторные меры бывают нацелены на поддержание достаточного минутного объема крови. Когда это не удается, под регулирующим началом центральной нервной системы происходит перераспределение кровотока с резким ограничением некоторых органов в пользу мозга и сердца. Этот этап нарушения регионарного кровообращения может продолжаться даже на фоне нормального АД до проявления недостаточности одной из важнейших функций: почечной, печеночной или легочной. Ишемия тканей с накоплением метаболитов, выступающих в этих условиях главными регуляторами микроциркуляции, приобретает все большие размеры. Метаболиты устраняют прекапиллярный спазм, а посткапиллярный сохраняется. В связи с этим кровь не выходит из зоны обмена и не возвращается к сердцу, минутный объем неизбежно снижается. Вот почему прямая оценка параметра кровообращения необходима и возможна лишь с учетом исходного уровня основных параметров центральной гемодинамики: минутного объема кровообращения, общего периферического сопротивления, объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, определяющих в каждом конкретном случае состояние сердечно-сосудистой деятель-

346

иости в целом. Единственно верный путь управления травматической болезнью открывает оценка гемодинамического обеспечения обмена веществ применительно к разным структурнофункциональным уровням: тканевому, органному и организменному.

При отсутствии нарушений общего состояния ребенка или после ликвидации угрожающих жизни явлений травматического шока, кровопотери и восстановления показателей гемодинамики и газообмена объектом первейшего внимания при политравме должны быть открытые переломы, тяжелые многооскольчатые переломы, переломы с большим смещением костных отломков, а также переломовывихи, причиняющие наибольшие страдания пострадавшим.

Наряду с обнаружением доминирующей травмы необходимо диагностировать и все другие сопутствующие повреждения

сцелью оказания своевременной лечебной помощи. Однако

вслучаях критических нарушений общего состояния пострадавшего ребенка это бывает не всегда возможно осуществить одновременно. Угрожающие жизни явления со стороны доми-

нирующего травматического очага требуют первоочередного внимания. В связи с этим обнаружение всех имеющихся повреждений у пострадавшего ребенка при политравме не нсегда может быть одномоментным. Нередко диагностический процесс принимает продолженный характер. Параллельно с проводимыми неотложными лечебными мерами по поводу доминирующей травмы диагностический процесс неустанно продолжается и по мере выявления дополнительных сопутствующих повреждений комплекс лечебных мероприятий адекватно пополняется.

Крайне нежелательно промедление диагностирования всех имеющихся повреждений у детей, у которых невправленные переломы, вывихи и, особенно, переломовывихи очень скоро «стареют», смещение фрагментов становится все более стойким ввиду выраженных у них репаративных явлений. С каждым днем устранение смещений в таких случаях бывает нее более затруднительным или невозможным. Поэтому необходимо стремиться к максимальному сокращению времени выявления всех имеющихся у пострадавшего ребенка повреждений.

Недиагностированными при поступлении могут оказаться некоторые внутри- и околосуставные переломы, переломы ребер, позвоночника и костей таза без существенного смещения отломков, которые при первоначальном осмотре не ощущались и остались незамеченными врачом.

347

И, наконец, для выбора того или иного метода лечения закрытых и открытых переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями важно учитывать, что при политравме одного или нескольких сегментов кровоснабжение костных отломков страдает в большей степени, чем при одиночных переломах. Это обстоятельство, по мнению некоторых авторов, может отрицательно сказываться на течении процессов репаративной регенерации. Вместе с тем наши данные, как и наблюдения других исследователей (С. И. Стаматин с соавт., 1976; В. Ф. Трубников с соавт., 1976 и др.), подтверждают, что сломанная кость при наличии переломов других локализаций может сохранять свойственные ей сроки и характер заживления перелома. Явления замедленной консолидации, наблюдающиеся в таких случаях, чаще бывают связаны с местными причинами нарушения образования костной мозоли. К ним относятся: открытые, двойные, тройные, многооскольчатые переломы одной кости, неполная адаптация отломков, травматичные, многократные или поздние репозиции, травматичный и неустойчивый остеосинтез, сопровождающийся чрезмерным скелетированием отломков, недостаточная по времени и некачественная внешняя иммобилизация и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Прежде всего следует отметить, что преобладающее большинство детей с множественными переломами и сочетанными повреждениями подлежит госпитализации и нуждается в лечении в стационарных условиях.

Лечение этой категории пострадавших отличается особой сложностью, многоэтапностью, строгой последовательностью

и индивидуальностью. Принцип индивидуального подхода

квыбору лечебной тактики при политравме проявляется во всей своей полноте. Не только срок проведения манипуляции или операции, подчеркивают А. В. Каштан, В. Ф. Пожарий-

ский и В. Т. Лирцман (1976), но и их объем у каждого больного должны соответствовать глубине нарушений жизненно важных функций, компенсаторным возможностям организма пострадавшего и опыту хирурга. В каждом конкретном случае выбор лечебной тактики определяется тремя основными факторами: 1) общим состоянием больного; 2) локализацией и характером закрытых и открытых переломов; 3) разновидностью сочетания повреждений. Здесь особенно подтверждается основное правило детской травматологии, что лучшим способом лечения повреждения является тот, который с наименьшей опасностью

348

для здоровья и жизни пострадавшего, а также с наименьшей затратой сил, средств и времени обеспечивает выздоровление ребенка и восстановление формы и функции поврежденной конечности.

В случаях преобладания признаков нарушения общего состояния и явлений травматического шока в первую очередь предпринимаются необходимые р е а н и м а ц и о н н ы е ме- р ы, которые проводятся последовательно и интенсивно по общепринятой схеме: восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, остановка внутреннего и наружного кровотечений, ликвидация глубокой гиповолемии и выведение анемии на безопасный уровень. За основу берется возмещение необходимого объема циркулирующей крови, энергичная борьба с дыхательной недостаточностью, коррекция сердечно-сосудистых нарушений, водно-солевого и электролитного баланса, а также кислотнощелочного равновесия (А. Н. Беспальчий, 1985). При наличии жизненных показаний одновременно проводятся обезболивание и необходимое безотлагательное хирургическое пособие в том минимальном объеме, который требуется для остановки кровотечения и обеспечения дыхания.

Принципиальная лечебная программа при тяжелой политравме у детей сводится к тому, чтобы пострадавший ребенок выжил, выздоровел и не стал впоследствии инвалидом. Если спасение пострадавших и снижение высоких цифр летальности при политравме, отмечает Г. Д. Никитин с соавт. (1983), невозможно без реализации современных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предупреждения инвалидности необходимо раннее и умелое обнаружение и лечение одновременно всех имеющихся повреждений, независимо от их сочетаний.

ную группу среди пострадавших детей с политравмой. Поэтому им в этой главе уделяется основное внимание. Анатомо-физио- логические и функциональные особенности растущих детских организмов, их высокие регенераторные возможности позволяют применение у них преимущественно консервативных методов лечения повреждений и при политравме. Однако [юль и значение оперативных способов лечения при множественных закрытых и открытых переломах значительно возрастает, что подтверждается многочисленными работами, особенно зарубежных авторов. Следует отметить, что пу-

бликации о множественных повреждениях опорно-двига- тельного аппарата у детей до сего времени еще скромные.

349

На сравнительно небольшом количестве клинических наблюдений некоторыми авторами высказываются довольно решительные суждения в пользу только консервативных способов лечения множественных и сочетанных повреждений у детей, независи ю от их количества и разновидности сочетания. Нам кажется это крайностью. Надо полагать, что опыт подобного рода продолжает накапливаться и обобщаться, поэтому делать какие-либо безоговорочные выводы, нам думается, преждевременно. Разумеется, что консервативные методы лечения множественных переломов как у взрослых, так и детей, наиболее простые и безопасные, но в то же время не всегда самые лучшие для пострадавших с политравмой. У этой категории больных существуют и другие критерии выбора метода лечения и условий содержания каждого больного: количество и тяжесть ранних и поздних осложнений, сроки постельного режима и результаты лечения и условий содержания каждого больного, сохранность или восстановление интеллектуальной и физической полноценности перенесших травму детей и т. д. По своей реализации иммобилизация большими гипсовыми повязками и система постоянного скелетного вытяжения продолжительны и более трудоемки, тягостны для детей с политравмой.

По существу прямые показания для оперативного лечения множественных переломов у детей возникают при двойных диафизарных переломах, внутри- и некоторых околосуставных переломах со смещением отломков, открытых переломах, сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов и стойких неврологических нарушениях. Не все симметричные, односторонние двусегментные и двусторонние переломы разных сегментов можно лечить громоздкими для детей гипсовыми повязками или методом постоянного скелетного вытяжения, надолго связывающего ребенка с постельным режимом.

При наличии у больного з а к р ы т ы х и о т к р ы т ы х п е р е л о м о в после ликвидации явлений острой травмы и выведения пострадавшего ребенка из состояния травматического шока в первую очередь уделяется внимание открытым переломам, являющимся, как известно, не только источником кровотечения, но и небезопасным очагом микробного заражения. Приступая к первичной хирургической обработке, следует использовать все достигнутое наукой и практикой в предотвращении трех или иных осложнений.

Во всех случаях она должна начинаться с тщательной механической обработки окружности кожной раны обмыва-

350