5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

верхней ветви лобковой кости с ветвью седалищной. Передний край вертлужной впадины, большую и малую седалищные вырезки, внутренний контур тела седалищной кости лучше анализировать на рентгенограмме, выполненной в том же ракурсе, только с полуповоротом пациента на сторону повреждения.

Течение переломов костей таза у детей зависит как от тяжести самого перелома, так и осложняющих его сопутствующих повреждений других локализаций, в особенности внутренних органов. Наиболее тяжелым считаются двойные вертикальные переломы, переломы и разрывы заднего отдела тазового кольца, а также переломы вертлужной впадины и вывихи костей таза. Все они сопряжены с травматизацией крестцового и поясничного нервных сплетений. Таким сложным повреждениям нередко сопутствуют явления травматического шока. При этих переломах за счет значительных кровоизлияний образуются обширные забрюшинные гематомы, занимающие нередко полость таза и область поясницы, вызывающие раздражение брюшины. Сочетание травматического шока и значительной кровопотери тяжело отражается на общем состоянии детей, плохо переносящих как шок, так и сопутствующую кровопотерю. Отягощают состояние таких детей производимые неотложные операции по поводу сопутствующих повреждений ннутренних органов и мочевыводящих путей. Своевременно нераспознанные внебрюшинные повреждения мочевого пузыря, мочеточников и уретры приводят к образованию мочевых штеков с развитием уросепсиса.

При своевременном ушивании поврежденных органов, дренировании околопузырных клетчаточных пространств, наложении цистостомы в показанных случаях и выведении ребенка из состояния шока дальнейшее течение болезни обычно уже не угрожает его жизни. Мочевые затеки ликвидируются, кровоизлияния рассасываются за 1—2 недели, температура постепенно нормализуется и предоставляется возможность для окончательной адаптации костных фрагментов и смещенных отделов таза.

ЛЕЧЕНИЕ

У преобладающего большинства детей с переломами костей газа репозиция отломков не требуется, у некоторых пациентов она весьма желательна, но технически невозможна. Необходимым сопоставление становится в тех случаях, когда между фрагментами или отделами таза возникают значительные

301

разобщения, неминуемо влекущие за собой тяжелое увечье.

Уэтих пострадавших одномоментная репозиция мало реальна

идаже нецелесообразна, ввиду своей травматичности. При-

ходится возлагать основные надежды на метод постоянного' скелетного вытяжения, обеспечивающий постепенное щадящее воссоединение разошедшихся половин тазового кольца или способствующий сопоставлению костных отломков при одновременных переломах таза и проксимального отдела бедренной кости. Незаменимым является метод скелетного вытяжения и при повреждениях вертлужной впадины с явлениями протрузии головки бедра.

При нарушениях общего состояния, травматическом шоке, выраженном болевом синдроме, особенно при множественных переломах первостепенная задача состоит в ликвидации этих явлений известными средствами современной комплексной реанимации и интенсивной терапии. Боль устраняется введением 0,25 % раствора новокаина в область перелома по общепринятой методике или в виде внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. В положении больного на спине тонкой иглой обезболивается участок кожи и подкожной клетчатки на 1—2 см кнутри и книзу от передневерхней ости подвздошной кости. Затем, продолжая вводить уже длинной иглой тот же раствор новокаина, продвигают иглу на глубину до 8—10 см, заполняя внутреннюю подвздошную ямку, распространением раствора забрюшинно достигается отчетливый обезболивающий эффект. При двусторонних повреждениях такая своеобразная внутритазовая анестезия производится с обеих сторон.

При одиночных, особенно краевых переломах крыла, апифизеолизах остей подвздошной кости и седалищного бугра, а также переломах лобковой и седалищной костей без нарушения непрерывности тазового кольца лечение заключается в постельном режиме с соблюдением определенного положения пациента, при котором расслабленные мышцы создают покой костным отломкам, а то и сближение их при несущественных смещениях. Больной укладывается на ортопедическую койку' или обычную кровать со щитом. Умеренно согнутые в тазобедренных и коленных суставах конечности отводятся до 20° на валике в подколенной области или мягких ортопедических клиновидных подушках. Исключение составляют больные с повреждениями заднего полукольца, области седалищного бугра, копчика и крестца, для которых предпочтительно 0-по- ложение в коленном и тазобедренном суставах с поперемен-

302

ным положением детей на животе и на спине. По истечении недели начинается комплекс лечебной гимнастики для нижних конечностей по классической методике Древинг в модификации Дамье. Постельный режим продолжается в среднем 2,5— 3 недели. К началу ходьбы на костылях полностью осваивается комплексная лечебная гимнастика.

При повреждениях копчика и крестца содержание детей в постели продолжается до 10—14 дней, чередуя положение лежа на спине и соблюдение пляжной позы. Сидеть им разрешается на мягкой подушке через три недели после травмы. При затянувшемся болевом синдроме назначаются теплые ванны и электропроцедуры с обезболивающими средствами. В конце концов боли прекращаются, к специальным блокадам по поводу так называемой кокцигодинии у детей лучше не прибегать, они небезопасны.

/ При соблюдении такого постельного режима на протяжении около 3 недель у этой категории больных достигается первоначаьное сращение костных отломков, а параллельно проводимая целенаправленная лечебная гимнастика создает необходимые условия для перехода на дозированную нагрузку. Управляемая статика и ходьба вначале с помощью костылей, а затем и без них способствуют окончательной консолидации фрагментов, анатомическому и функциональному восстановлению всего тазового пояса. При переломах с нарушением целости тазового кольца для этого требуется в общей сложности не менее 5—6 месяцев лечения и около года последующего диспансерного наблюдения с постепенным наращиванием лечебно-оздоровительных нагрузок.

Для пациентов с переломами костей и нарушением непрерывности тазового кольца, разрывами сочленений характерно чначительно более тяжелое клиническое течение, нередко с сопутствующими повреждениями внутренних органов, а также других отделов опорно-двигательного аппарата.

При переломах в зоне симфиза без смещения отломков ребенок укладывается на койку со щитом или ортопедическую кровать на 3—4 недели с согнутыми и разведенными нижними конечностями, в подколенной области помещается налик.

При разрывах лобкового симфиза с расхождением лобконых костей больной помещается на 4—5 недель в гамак, изготовленный из двойной полосы фланели, в края которого вши-

вают деревянные распорки, крепящиеся к специальным коромыслам, зафиксированным на балканской раме. Показателем

303

правильности укладки больного является образующаяся щель между матрасом и больным, свободно пропускающая ладонь.

Односторонние переломы переднего и заднего полукольца со смещением таза являются показанием к постоянному скелетному вытяжению. Спица проводится в надмыщелковой области бедра на стороне смещения. На голень поврежденной стороны, а также на бедро и голень здоровой накладывается клеевое вытяжение с грузом до 2 кг. Положение конечностей — отведенное до 10°, согнутое в тазобедренных и коленных суставах в пределах 15—20°. Это способствует совпадению направления скелетной тяги с осью смещенного фрагмента (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг, 1972). Одновременно осуществляют противовытяжение (В. В. Ключевский, 1982). Первоначальный груз на скелетной тяге 2—3 кг постепенно увеличивается до необходимой величины. Клиническим признаком устранения смещения фрагментов по длине является симметричность всех опознавательных пунктов, используемых при измерении. Производится контрольная рентгенография. После устранения смещения по длине при оставшемся смещении по ширине таз больного подвешивается в гамаке. Не рекомендуется перекрещивать противоположные шнуры гамака, так как при этом усиливаются боли в области повреждения. При рентгенологическом подтверждении устранения смещения по ширине постепенно в течение 7—10 дней груз на скелетной тяге уменьшается до удерживающего. Его величина должна быть равна половине суммы первоначального и вправляющего. Длительность скелетного вытяжения 4—5 недель, клеевого — 2—3 недели. Через 2 месяца после начала лечения больным разрешается дозированная нагрузка на костылях, ходьба с полной нагрузкой и сидение допустимы не ранее 2,5—3 месяцев.

В тех случаях, когда наряду со смещением по длине отмечается взаимное захождение фрагментов друг на друга, вначале разобщаются отломки по ширине. На скелетной тяге оставляют первоначальный груз в 2—3 кг, а на верхнюю треть соответствующего бедра накладывается боковая вправляющая петля с таким же грузом. С целью противотяги на верхнюю треть другого бедра накладывается аналогичная петля, которая крепится к боковой штанге. Через 1—2 дня, убедившись клинически и рентгенологически в устранении захождения отломков, через каждые 4 часа постепенно наращивается груз на скелетной тяге за конечность до устранения смещения отломков по

304

длине. Груз с боковых петель постепенно снимается. После устранения смещения по длине область таза пациента помещается в гамак, а груз на скелетной тяге постепенно уменьшается до величины удерживающего.

После клинического и рентгенологического подтверждения начинающейся консолидации сопоставленных отломков скелетное вытяжение прекращается и продолжается лечебная гимнастика по общепринятой системе Древинг в модификации Дамье. Гимнастические упражнения способствуют укреплению общего состояния ребенка, восстановлению нарушенной функции мышц, суставов и являются основным завершающим элементом медицинской реабилитации.

Лечение повреждений вертлужной впадины без смещения проводится клеевым вытяжением за бедро и голень при среднефизиологическом положении конечности в течение 3—4 недель. Ходьба с помощью костылей и легкая дозированная нагрузка разрешаются через 6—8 недель после травмы, полная нагрузка допустима не ранее 3—4 месяцев. При переломах со смещением и явлениями протрузии извлечение головки бедра и сопоставление элементов вертлужной впадины осуществляется с помощью постоянного скелетного вытяжения в двух направлениях: за спицу, введенную в надмыщелковую область бедра с грузом 3—4 кг, и за область большого вертела с помощью специальной скобы по Коржу-Алтухову или боковой петлей на верхнюю треть бедра. Клеевое вытяжение осуществляется за голень поврежденной, а также за бедро и голень здоровой стороны по 2 кг. Через 3—4 дня назначается контрольная рентгенография. После вправления головки бедра и устранения смещений отломков вертлужной впадины груз на боковой вправляющей скобе постепенно уменьшается до первоначального. После контрольной рентгенографии, начиная с 20-го дня, переходим на удерживающий груз на обеих скелетных тягах, больной постепенно начинает заниматься дозированной гимнастикой с целью окончательной адаптации головки бедра с фрагментами суставной поверхности вертлужной впадины. Продолжительность скелетного вытяжения составляет 6—8 недель, клеевого — 2—4 недели. После снятия вытяжения начинается ходьба с помощью костылей без нагрузки в течение одного месяца. Полная нагрузка на конечность разрешается через 4—6 месяцев. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где с помощью системы постоянного скелетного вытяжения удалось вправить отломки при очень сложном переломе.

305

Больная Р., 14 лет. Через час после дорожного происшествия была доставлена в клинику с диагнозом: многоосколъчатый перелом правой половины таза с разрушением вертлужной впадины и смещением отломков вместе с головкой бедра в сторону малого таза. Травматический шок I—// ст. После проведения правосторонней внутритазовой анесезии 0,25 % раствором новокаина, переливания крови и кровезаменителей на фоне продолжающейся интенсивной терапии осуществлена система постоянного скелетного вытяжения с грузом 5 кг

иклеевого вытяжения за бедро и голень здоровой стороны

иголень — поврежденной. В проксимальном отделе обоих бедер были наложены вправляющие петли с грузом по 4 кг. На протяжении 7 дней было достигнуто сопоставление от-

ломков.

Вытяжение продолжалось 6 недель. Пациентка наблюдалась в течение 5 лет, окончательные результаты оказались вполне удовлетворительными. Наступила консолидация отломков, восстановились тазовое кольцо и функция тазобедренного сустава, болей не отмечает (рис. 70 а, б).

При одновременных повреждениях таза и сопутствущих переломах бедренной кости лечение реализуется с помощью системы постоянного скелетного вытяжения, чем достигается сопоставление и удержание костных отломков того и другого сегментов. В случаях одновременных переломов таза и позвоночника лечебная тактика проводится индивидуально обоснованным сочетанием режимов для той и другой локализации повреждений. При необходимости применения скелетного вытяжения без ущерба для исходов обоих повреждений лечебная гимнастика для конечностей и позвоночника проводится по возможности параллельно.

В ортопедическом плане лечения нередко приходится предусматривать сопоставление и удержание отломков сопутствующих переломов конечностей и позвоночника. Основу дальнейшего лечения составляет правильно организованная комплексная система функционально-оздоровительного режима, направленная на окончательное выздоровление этих тяжелых пострадавших.

Возможные последствия повреждений костей таза с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма встречаются в виде избыточного разрастания костной ткани на месте перелома, деформаций вертлужной впадины и тазо-

вого кольца, синостозирования лобкового и крестцово-подвз- дошного сочленений, преждевременного окостенения игреко-

образного хряща и лобково-седалищного синхондроза. Пост-

306

а

Рис. 70

Оскольчатый перелом вертлужной впадины с явлениями протрузии до и после вправления скелетным вытяжением (а, б)

б

травматические изменения костей таза у детей развиваются медленно и проявляются преимущественно в отдаленные сроки наблюдения отставанием роста и развития тазового пояса. Ранняя функциональная нагрузка при повреждениях вертлужной впадины и после разрывов лобкового и крестцово-подвз- дошного сочленений недопустима. Остаточные вертикальные

смещения половины таза более 1,5—2 см в процессе роста не устраняются, а компенсируются искривлением позвоночника.

Развивается асимметрия тазового кольца, особенно иебезраз-

307

ГЛАВА X

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Перелом считается открытым, если в области поврежденного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение целости окружающих тканей, включая кожные покровы или слизистые оболочки. При этом некоторые авторы различают сообщающиеся и несообщающиеся открытые переломы (А. В. Каплан).

Наряду со всеми признаками, присущими закрытым переломам, тяжесть и прогностическая серьезность открытых переломов определяются более глубоким нарушением общего состояния ребенка, более значительным смещением костных отломков, сопутствующим микробным заражением и наружным кровотечением. Они проявляются в различных вариантах от проколов кожи до раздавливания и отрывов конечности.

Несмотря на большой опыт и значительные успехи, достигнутые в лечении открытых переломов в мирное и военное время, многие стороны этой сложной проблемы продолжают активно и всесторонне изучаться. Меньше всего освещены в литературе особенности открытых переломов у детей. Даже в малочисленных публикациях на эту тему, как правило на небольшом клиническом материале, имеются расхождения мнений в оценке патоморфологических изменений, трактовке классификаций, неодинаковый подход к выбору лечебной тактики. Преобладают оптимистические взгляды на ближайший и отдаленный прогноз при этих серьезных повреждениях в детском возрасте.

Одни авторы придерживаются предельно консервативной лечебной тактики, особенно при вторично открытых переломах, некоторые из них даже первично открытые несообщающиеся переломы не причисляют к открытым повреждениям костей. Меньшая опасность возможных в этих случаях осложнений обычно приписывается выраженным защитным свойствам и высокой репаративной способности тканей

309

ма активного хирургического направления, довольно широко применяя первичный металлоостеосинтез у детей, хотя i

инаблюдают значительное число осложнений.

Вбольшинстве публикаций, посвященных открытым переломам у детей, в отличие от работ о переломах у взрослых больных, не уделяется должного внимания необходимым мерам профилактики и борьбы с гнойными осложнениями,

представляющими у детей не меньшую опасность, чем у взрослых пациентов. Имеются основания полагать, что угроза развития инфекционного процесса в ранах детских тканей еще большая, так как в детском возрасте еще не выработались все необходимые иммунобиологические защитные механизмы адаптации и противостояния патогенной микрофлоре.

Наличие высокоэффективных антибактериальных препаратов в ряде случаев усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и радикальности хирургической обработки, в результате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных осложнений.

Различают первично открытые переломы, нанесенные ранящим предметом, и вторично открытые переломы, вызванные действием смещенных костных отломков. Разумеется, что только по внешнему виду дать оценку тяжести открытого перелома не представляется возможным. В каждом случае это приходится делать индивидуально, с учетом общего состояния пострадавшего ребенка, тяжести и особенностей механизма травмы, характера перелома кости и степени смещения отломков, состояния кожи и подлежащих

Итем не менее все это относительные признаки.

Вдетском возрасте кожа особенно эластична и податлива, и по размерам кожной раны судить о степени повреж-

дения подлежащих тканей неосмотрительно. Глубжележащие ткани страдают, как правило, в большей степени.

Более достоверная оценка глубины и протяженности мягкотканного и костного повреждения дается обычно в процессе проведения первичной хирургической обработки открытого перелома. В связи с этим существующие классификации открытых переломов, в том числе и классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, если ими пользоваться до

310