5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего возраста. Многие пользуются вытяжением за кожу бедра и голени и у детей более старшего возраста, придавая конечности горизонтальное положение на стандартных шинах. У детей старше 5—6 лет Блаунт рекомендует вытяжение по Расселу — горизонтальное клеевое вытяжение за бедро с петлей в подколенной области. До сих пор еще при диафизарных переломах бедренной кости у детей практикуется одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация, как метод выбора, а к скелетному вытяжению прибегают только в неудавшихся случаях. Имеются также сторонники активной хирургической тактики — точного сопоставления отломков, широко ставя для этого показания к открытой репозиции и интрамедулярному остеосинтезу, а в последнее время — внеочаговому компрес- сионно-дистракционному методу лечения. Вместе с тем, Блаунт, например, считает, что даже при явной интерпозиции операция у детей не показана, так как для заживления перелома в детском возрасте мышечная интерпозиция не является препятствием. Показания к операции при закрытых переломах бедренной кости у детей, отмечают V. Vecsei and E. Trojan (1981), всегда бывают дискуссионны, и оптимальные решения приобретаются по мере накопления собственного клинического опыта.

Даже в специальных изданиях по детской травматологии высказываются сомнения в целесообразности устранения смещения отломков по длине, например при множественных переломах у детей, так как бедренная кость после перелома, по мнению этих авторов, обгоняет длину здоровой конечности до недопустимых пределов. И поэтому в течение ряда лет требуется назначение специальных ортопедических изделий для выравниваниядлиныобеих нижнихконечностей. Дискуссионными остаются вопросы удлинения и укорочения конечности после переломов, сроки заживления, целесообразность наложения гипсовой повязки после скелетного вытяжения, время начала нагрузки на срастающуюся ногу ребенка и т. д. В настоящее время еще не удается предупреждать раннее закрытие зон роста у детей в процессе лечения переломов. Однако сравнительный анализ большого числа наблюдений позволяет нам высказать определенные рекомендации с убежденностью в их целесообразности при самых различных клинических ситуациях.

Первое, о чем следует в данном случае предупредить травматолога: определяя лечебную тактику, с самого начала должно ставить показания к одной, наиболее приемлемой методике

221

лечения, всячески избегая в процессе лечения перехода от одного способа к другому у одного и того же ребенка. В каждом конкретном случае учитываются возраст пациента, давность травмы, уровень и характер перелома, а также разновидность и величина смещения отломков, после чего принимается решение о ме оде лечения.

При родовых переломах распространение получило прибинтовывание ножки ребенка к туловищу на 8—10 дней: поврежденная ножка максимально сгибается в тазобедренном суставе и прибинтовывается к передней поверхности туловища. При этом очень важно, чтобы стопа ребенка, располагаясь в области надплечья, находилась строго в сагиттальной плоскости. Для этого по бокам вдоль ножки укладываются две свернутые валиком пеленки. Вершина типичного для таких переломов углового смещения отломков (антекурвация), упираясь в туловище, выравнивается. Правильную ось конечности этим удается удержать до образования первичной костной мозоли. Не все детские ортопеды единодушны в целесообразности применения этого метода, но как выход из положения в порядке оказания неотложной помощи в родильном доме он вполне приемлем.

В случае неудачи можно применить отводящую шину Ситенко (или любую другую, как при лечении врожденного вывиха головки бедра), или реализовать систему клеевого вытяжения по Шеде в течение 10—12 дней. Классическое вытяжение в вертикальном положении конечности по Шеде является методом выбора и у детей до 2—3-летнего возраста. Груз, необходимый для вытяжения, при лечении переломов бедра типичным вытяжением по Шеде колеблется в пределах 2—3 кг в зависимости от возраста и веса ребенка. Разумеется, что подбор груза производится индивидуально и считается достаточным такой величины, при которой ягодичная область ребенка сохраняется слегка навесу, а контрольная рентгенография показывает достигнутое растяжение отломков по длине.

Однако на третьем году жизни, особенно у крупных детей с хорошим физическим развитием, сопоставить и удержать костные отломки в вертикальном положении конечности, ввиду преобладания физиологического гипертонуса сгибателей, бывает трудно. В таких случаях конечность укладывается в горизонтальное среднефизиологическое положение на ортопедическую подушку с раздельным клеевым вытяжением за голень и бедро. При этом положении конечности происходит равномерное расслабление мышц, а раздельное вытяжение без ущерба для состояния кожи ребенка позволяет при необходимости

222

увеличить суммарный груз до 4 кг. Таким образом, клеевое вытяжение за кожу у этой категории пациентов может обеспечивать не только фиксацию, но и репозицию отломков, что особенно важно при косых и винтообразных переломах бедренной кости. Продолжительность вытяжения в таких случаях составляет 12—14 дней. Свободный доступ к бедру ребенка позволяет осуществлять исправление деформаций боковыми вправляющими петлями. Относительно возрастной ориентации применения методики Шеде оригинальную расшифровку приводит О. В. Дольницкий, что у детей до года она дает идеальные результаты, от 2 до 3 лет — хорошие, от 3 до 4 лет — удовлетворительные.

Наш многолетний опыт показывает, что начиная с 3-летнего возраста успешного сопоставления и удержания отломков бедренной кости независимо от уровня и характера плоскости перелома можно достигнуть с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Опасения, что маленькие дети плохо переносят вытяжение, ведут себя беспокойно, не соблюдают необходимый режим, несомненно преувеличены. Естественное беспокойство ребенка, как и при любой другой манипуляции, проявляется лишь во время наложения вытяжения. В общем дети ведут себя дисциплинированнее взрослых. Лишь после сопоставления и начала консолидации отломков, когда недозволенные движения уже не могут причинить неприятных ощущений, дети активизируются, но это уже не наносит

постоянного скелетного вытяжения у детей осуществляется по общим правилам. Выбор обезболивания решается индивидуально. Детям дошкольного возраста и особенно чувствительным и раздражительным младшим школьникам назначается кратковременный наркоз, старшим школьникам обычно бывает достаточно местного обезболивания.

Спица вводится в надмыщелковой области бедра на 1—2 см выше верхнего полюса надколенника. После фиксации ее в скобе ребенок укладывается на жесткую койку, голень с наклеенной фланелевой продольной петлей помещается на ортопедическую подушку. Чем выше уровень перелома, тем ноге придается большее отведение и сгибание в тазобедренном суставе, и она дозированно ротируется в наружную сторону в соответствии с положением центрального отломка. Груз к скобе, фиксирующей спицу, прикрепляется с помощью капроновой лески через стальную пружину, играющую роль демпфера, смягчающего механическое действие груза на костные

223

отломки и предупреждающего этим самым болевые ощущения на этапе сопоставления фрагментов.

Первоначальные грузы на скобе, составляющие для 3—5- летнего ребенка 2—3 кг, постепенно наращиваются по 200— 250 г до ликвидации смещения по длине. Клеевая петля на голени нагружается обычно постоянным грузом 1 — 1,5кг. Максимальные грузы в зависимости от возраста детей колеблются в среднем от 3 до 5 кг у детей до 10-летнего возраста и от 5 до 7 кг — у старших школьников. После ликвидации смещения отломков по длине боковыми вправляющими петлями устраняются угловые и смещения по ширине. Иногда для полного сопоставления отломков под кратковременным общим или местным обезболиванием используют ручные приемы, не нарушая системы вытяжения. После клинического и рентгенологического контроля, подтверждающего сопоставление отломков, грузы на скобе постепенно уменьшаются до величины, уравновешивающей силу физиологической тракции мышц бедра. Вправленные отломки удерживаются на протяжении 2—3 недель в зависимости от возраста ребенка. Таковы основные принципы лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости в верхней и средней трети с помощью клеевого и скелетного вытяжения.

Некоторые особенности в лечебно-тактическом отношении представляют переломы бедренной кости в нижнем отделе. Короткий дистальный отломок, как было уже отмечено, под воздействием икроножной мышцы отклоняется кзади и, занимая согнутое положение, представляет серьезную угрозу для подколенного сосудисто-нервного пучка. Вводить в него, как обычно, спицу или скобу для вытяжения нецелесообразно.. Это может способствовать увеличению сгибания и боковым отклонениям торцовой части дистального фрагмента. В таких случаях вытяжение осуществляется с помощью спицы, вводимой у основания бугристости большеберцовой кости. С целью расслабления икроножной мышцы и сближения концов дистального и проксимального отломков коленному суставу придается положение угла сгибания до 70—80° подведением под голень соответствующей высоты ортопедической подушки или гамачка. Если сгибательную установку дистального отломка тягой по длине устранить не удается, можно дополнить вытяжение петлей, спицей или скобой с тягой, направленной кпереди и кверху, перпендикулярно продольной оси бедра. По достижении полного сопоставления отломков груз на скобе уменьшается до 3—4 кг. К 3 неделям, при клинических и рент-

224

генологических признаках сращения отломков, скелетное вытяжение прекращается и начинается функциональный период лечения. Назначаются гигиенические ванны, массаж мышц бедра и голени, разрешается ходьба с нагрузкой на здоровую ногу и постепенным вовлечением в нагрузку срастающейся конечности.

Продолжительность лечения системой вытяжения зависит от возраста ребенка, давности травмы, характера перелома, степени смещения отломков и т. д. У детей до года общие сроки лечения составляют около 3—4 недель, от 1 до 3 лет — 5—6 недель, от 3 до 7 лет — 6—8 недель, старше 7—8 лет — 8—10 недель. Выписываются дети только тогда, когда освоят ходьбу без посторонней помощи. Перевод больных после вытяжения на гипсовую повязку противоречит физиологичное™ принципа постоянного скелетного вытяжения, удлиняет лечение и реабилитацию. Лечение переломов бедренной кости гипсовой повязкой, как самостоятельным методом, у детей должно быть исключением, а не правилом. В гипсовой повязке всегда существует опасность вторичных смещений и деформаций. По данным института им. Г. И. Тулнера, у 42,3 % детей, которым накладывалась гипсовая повязка, смещение костных отломков рецидивировало. А детям младшего возраста гипсовые повязки к тому же трудно накладывать, моделировать и содержать в чистоте.

По нашим данным, у 15,6 % детей до 3-летнего возраста было применено клеевое вытяжение по Шеде или в горизонтальном положении конечности на ортопедической подушке. Скелетное вытяжение было предпринято у 78,3 % детей. Одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией лечилось 4,8 % пациентов, которые ввиду общего заболевания или по каким-либо социальным мотивам не могли быть госпитализированы и лечились амбулаторно. В 1,3 % случаев проводилось оперативное лечение. Оперативные вмешательства в виде интрамедулярного или внеочагового чрескостного остеосинтеза были нами предприняты у 34 пациентов с двусторонними, двойными и крупнооскольчатыми диафизарными переломами, ввиду неуправляемости промежуточного фрагмента, а также при неправильно сросшихся переломах с большим смещением отломков.

В заключение следует отметить, что остаточные смещения отломков по длине до 1 — 1,5 см и по ширине на половину поперечника кости считаются допустимыми, так как существенно не сказываются на сроках консолидации и окончательных исходах. Угловые и ротационные смещения, как

неподдающиеся в дальнейшем самокоррекции, считаются не-

допустимыми и подлежат обязательному устранению во всех случаях.

При лечении переломов д и с т а л ь н о г о эпиметафизарного отдела бедренной кости следует исходить из общих правил лечения повреждений ростковых зон костей у детей. Сущность их, как уже говорилось, заключается в том, что репозиция костных фрагментов должна быть как можно более ранней, щадящей, полной и одноразовой, сроки иммобилизации — достаточными для того, чтобы молодые, незрелые клеточные элементы, проходящие закономерный цикл своего развития и дифференцировки, проявили необходимую степень консолидации. В соответствии с этими требованиями методом выбора лечения эпиметафизарных переломов дистального конца бедренной кости является одномоментное закрытое вправление. В зависимости от сложности образовавшегося после перелома рельефа, как правило, костных фрагментов в качестве способа удержания вправленных отломков избирается гипсовая повязка или система постоянного скелетного вытяжения. Гонитная гипсовая повязка имеет преимущества в тех случаях, когда зубчатая поверхность отломков после полного сопоставления отломков обеспечивает их удержание и предотвращает возможность вторичного смещения. Положение конечности при этом имеет определенное значение. В частности, при передних эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с преобладанием скошенности излома во фронтальной плоскости более устойчивому удержанию отломков способствует согнутое положение в коленном суставе до прямого угла. Спустя 3—4 недели голень постепенно разгибается, общий срок иммобилизации составляет от 6 до 8 недель.

При переломах или остеоэпифизеолизах с преобладанием скошенности излома в сагиттальной плоскости преимущество имеет метод постоянного скелетного вытяжения с проведением спицы у основания бугристости большеберцовой кости. Конечность укладывается в среднефизиологическое положение на ортопедическую подушку. Иногда приходится довправлять отломки вручную, так как повреждения подобного рода внутрисуставные и сопоставление должно быть анатомичным. Во время вытяжения проводят дозированную лечебную гимнастику, предупреждающую тугоподвижность в коленном суставе и адинамическую атрофию тканей бедра и голени.

Осложнения нами наблюдались лишь у двух из этих больных. Оба подростка 11 —12 лет с остеоэпифизеолизами. У одного из них после одномоментного закрытого вправления не была полностью устранена внутренняя ротация дистального

226

При переломах со значительным расхождением фрагментов, неминуемо сопровождающихся разрывом разгибательного аппарата, клинические признаки бывают более выражены. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, особенно информативна в этих случаях рентгенограмма в боковой проекции.

При переломах без смещения и с незначительным расхождением отломков, которые сопровождаются лишь разволокнением апоневротического слоя по передней поверхности надколенника, лечение консервативное. В случаях значительного гемартроза производится пункция коленного сустава. После отсасывания содержимого в сустав вводится 5—10 мл 0,25 % новокаина. Колено забинтовывается и накладывается гипсовая шина без фиксации, до уровня ягодичной складки, сроком до 2 недель. Повторная пункция осуществляется только при наличии показаний. Со 2—3-го дня назначаются активные движения в голеностопном суставе, с 7—8-го дня пациент обучается активным сокращениям четырехглавой мышцы и начинает ходить на костылях. К концу второй недели разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность.

Анатомическое и функциональное нарушение разгибательного аппарата коленного сустава наблюдается при полных поперечных переломах надколенника и является показанием к оперативному вмешательству. Обычно это бывает у детей старшего школьного возраста (рис. 60). Операцию можно осуществить классическим способом в виде открытого сопоставления отломков из дугообразного продольного доступа. Производится ушивание разгибательного аппарата синтетическими нитями и фиксация сближенных отломков проволочным или лавсановым швом вокруг надколенника — или же встречными

Рис. 60

Перелом надколенника с разрывом разгибательного аппарата

228

спицами с упорными площадками, проведенными параллельно в продольном направлении. Это облегчает ведение послеоперационного периода без продолжительной внешней иммобилизации и обеспечения возможности совмещения сращения сопоставленных отломков надколенника и восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава.

Мы располагаем опытом лечения 25 детей с повреждением надколенника, из них у семи подростков наблюдались полные поперечные переломы с разрывом сухожильного растяжения. У 12 больных имели место краевые костно-хрящевые переломы и у шести пострадавших были частичные или неполные отрывы связки надколенника с хрящевым покровом нижнего полюса коленной чашки. При краевых повреждениях в пределах полуокружности надколенника и поперечных переломах с разволокнением апоневротического растяжения по передней поверхности без разрыва разгибательного аппарата проводилось консервативное лечение. Осуществлялась иммобилизация конечности от паховой складки до надлодыжечной области глубокой гипсовой шиной. Предварительно при наличии показаний производилась пункция коленного сустава. Таких больных было 15. У 10 пациентов старшего школьного возраста с поперечными переломами, нарушениями функции разгибательного аппарата и краевыми переломами задней суставной поверхности надколенника предпринимались оперативные вмешательства. Диагностированные у трех пациентов в специальных проекциях мелкие свободные внутрисуставные костнохрящевые фрагменты путем артротомии удалялись. Разгибательный аппарат ушивался, как обычно, синтетическими швами. У трех пациентов подросткового возраста смещенные фрагменты сближались подкожно и фиксировались двумя встречными продольно введенными спицами с упорными площадками,фиксированнымивполукольцах,скрепленныхдвумя короткими штангами. После фиксации отломков проволочными нитями и спицами осуществлялась внешняя иммобилизация гипсовой шиной на протяжении 8—10 дней,

споследующими дозированными активными движениями

ипостепенным наращиванием функциональной терапии. До-

чированная нагрузка разрешалась к концу второй недели, спицы удалялись спустя 3—4 недели после операции. Металлические нити были удалены у всех больных после полной консолидации отломков и восстановления функции коленного сустава.

Во всех случаях функциональные исходы были благоприятными. Осложнения имели место у трех больных. В одном случае образовался свищ, ликвидировавшийся после удаления

229

проволочной нити, в другом — возникло воспаление мягких

в отдаленные сроки наблюдения.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Повреждения голени у детей занимают третье место по частоте после переломов костей предплечья и плеча.

Под нашим наблюдением находилось 2870 детей, лечившихся в стационаре и 15 520 детей с самыми разнообразными повреждениями большеберцовой и малоберцовой костей, получивших амбулаторное лечение в условиях детского травмпункта. Повреждения голени разделяют на три основные группы: внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих костей в проксимальном эпиметафизарном отделе голени; диафизарные переломы одной или обеих костей на протяжении диафиза, а также внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих костей в дистальном эпиметафизарном отделе голени. Стационарных больных первой группы было 104 (3,6 %); второй — 1940 (67,6 %); третьей — 826 (28,8 %).

Повреждения в области п р о к с и м а л ь н о г о отдела большеберцовой и малоберцовой костей в общей сложности не столь часты, но довольно серьезны в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Достижение благоприятных результатов, определяющих полноценность коленного сустава, удается с немалыми трудностями. В образовании коленного сустава непосредственное участие принимает лишь большеберцовая кость и, естественно, ее повреждения в этой области преобладают. Однако известны весьма редкие повреждения головки малоберцовой кости как в изолированном виде, так и в сочетании с повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости.

Из 104 стационарных больных с повреждениями проксимального отдела костей голени у 98 пациентов перелом локализовался в области большеберцовой кости. Среди них особенно выделяются повреждения межмыщелкового возвышения, наблюдавшиеся у 56 больных. У остальных 48 пострадавших имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, эпифизарные, эпиметафизарные и так называемые параэпифизарные переломы в метафизарной зоне большеберцовой кости. Лишь у шести ребят отмечались эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и субкапитальные переломы головки малоберцовой кости.

230