5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

смещением фрагментов. Несмотря на обширную геморрагическую инфильтрацию тканей, при методичной бережной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно установить.

В анамнезе большинства этих пострадавших имеются указания на перенесенный вывих, устраненный на месте происшествия тренером, медработником или другим лицом. При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отягощенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента. При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогнутое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вьюиха костей предплечья.

При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латеральной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избыточно выступающие контуры головки лучевой кости и верхушки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные движения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвижности.

Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда простую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отделяется без разрыва капсулы сустава, значительных его смещений не бывает. При сохранении правильного противопоставления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами находится на одинаковом расстоянии от материнского ложа. В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентгенограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия перелома не видна.

В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепляется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при неполном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром

171

кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой. Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограммы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления.

Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что передний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за контур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.

Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что ущемившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из нескольких ядер окостенения блока. Способствует этому и возраст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока.

Типичным рентгенологическим признаком внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгенограмме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне просветления возникшего пространства между суставными поверхностями блока и локтевого отростка. Существенным подспорьем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а латерального — с 12—13 лет.

Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном возрасте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения латерального надмыщелка, окостеневающего в более позднее время, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.'

Л е ч е б н а я т а к т и к а . При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставления материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно-

172

марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом\ конечность накладывается гипсовая шина от плечевого пояс^ до основания пальцев на 12—14 дней.

При большей\величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материнскому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкожного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощущать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центрированного направления спицы. Если ощущается слабое сопротивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спицу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под прямым углом (для удобства последующего удаления вращательными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.

Оставление смещенного фрагмента свободным, без фиксации к его основанию, всегда чревато опасностью несращения. Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокращения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания.

Вслучаях более значительного смещения надмыщелка,

сналичием ротационного компонента, при несвежих повреждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при оставшихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха пред-

плечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента. В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопровождаются разрывом капсулы локтевого сустава.

При операциях в области латерального надмыщелка положение больного на операционном столе обычное — на спине при согнутом под прямым углом предплечье. Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и роти-

173

рованной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобождаются руки одного ассистента, вынужденного при положении больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область манипуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней ротацией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2— 3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи. Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения (рис. 46).

Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации

Рис. 46

Перелом медиального надмыщелка плечевой кости до и после открытого впра-

вления с фиксацией фрагмента спицей

174

фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме определяется достаточный контакт между фрагментами, у большинства больных, к^ак по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает. Из 1686 неоперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана. Во-первых, это наносит дополнительную травматизацию уже поврежденным внутри- и околосуставным тканям, что неизбежно сказывается на их последующем заживлении. Во-вторых, никогда не существует гарантии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение. Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию.

Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем. Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации. Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значи-

175

тельно меньшую травму в области латерального/надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. I

Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается. Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья. В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятельная операция без сопоставления или удаления надмыщелка себя не оправдывает.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

К л и н и к о - а н а т о м и ч е с к и е и б и о м е х а н и ч е - с к и е о с о б е н н о с т и . Переломы и вывихи костей предплечья по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям других локализаций опорнодвигательного аппарата (44,0 %). По частоте и многообразию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей предплечья весьма сходны.

Среди всех переломов костей предплечья на первом месте стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолированные переломы локтевой кости, и среднее между ними место занимают переломы обеих костей.

У детей, как и у взрослых, наблюдается относительно одинаковая закономерность в локализации диафизарных переломов и характерные для них типичные виды смещения отломков в зависимости от уровня перелома: чаще всего повреждения приходятся на дистальный отдел предплечья, на втором месте по частоте находятся переломы средней трети и на третьем — повреждения проксимального отдела. Наблюдается примерно та же частота, что и у взрослых, переломов локтевого отростка, повреждений Монтеджа и Галеацци и другие.

176

Высокая 1:равматизация лучевой кости может быть объяснена большей \ее мобильностью, относительно большей функциональной длиной по сравнению с локтевой костью.

Однако существуют некоторые существенные особенности детского скелета. Меньше всего отмечается различий по сравнению со «взрослыми, пострадавшими в диафизарных переломах, за исключением того, что в младшем и среднем школьном возрасте довольно часто встречаются своеобразные поперечные переломы в дистальном метафизарном отделе костей предплечья. Они присущи именно этому возрасту и не характерны для детей дошкольного возраста и не встречаются у взрослых людей. Основные же различия наблюдаются в характеристиках эпиметафизарных повреждений проксимального, отдела лучевой кости и дистального отдела обеих костей предплечья.

В детском возрасте чаще возникают поперечные переломы на границе шейки и головки лучевой кости, нередко с вывихами отломанной головки, у взрослых пациентов преобладают многооскольчатые и так называемые «долотные» переломы головки лучевой кости. В дистальном отделе костей предплечья у взрослых людей преобладают переломы лучевой кости в типичном месте без или с отрывами шиловидного отростка локтевой. У детей на этом уровне возникают самые разнообразные виды повреждений ростковых зон в виде эпифизарных, эпиметафизарных и метафизарных переломов, а также эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. Все эти весьма многочисленные разновидности повреждений будут рассмотрены ниже. Изложению отдельных локализаций переломов предплечья предпосланы некоторые важные сведения относительно предплечья из области возрастной анатомии, физиологии и биомеханики.

Анатомо-физиологические и биомеханические характеристики предплечья достаточно сложны. Мышцы в области предплечья, выполняя сгибательную, разгибательную, компрессирующую и ротирующую функции, обеспечивают в норме исключительную функциональность его, а при возникновении перелома определяют самые разнообразные виды смещения отломков. На уровне предплечья располагается три вида мышц. Одни из них — двусуставные — начинаются от плечевой кости и прикрепляются в области кисти. Другие — односуставные,— начинаясь от плечевой кости, заканчиваются на предплечье, а третьи — многосуставные, беря начало от плечевой кости или костей предплечья на различных уровнях, разветвляются и вплетаются в сухожильно-апонев-

177

ротические растяжения, прикрепляющиеся к дистальным отделам кисти и фалангам пальцев.

Форма, взаиморасположение и размеры самих костей предплечья создают максимально благоприятные условия для выполнения разносторонней функции мышц. -Имея сложный рельеф, особенно в суставообразующей своей части, они являются не только рычагами, несущими опорную функцию, но и служат шарнирами, обеспечивающими вращательные движения. Как отдельные анатомические образования скелета лучевая и локтевая кости имеют примерно одинаковую длину. Однако, благодаря тому, что локтевая кость начинается позади суставной поверхности плеча локтевым отростком, а лучевая располагается впереди головочки плечевой кости, в дистальном отделе они заканчиваются на разных уровнях. В частности, лучевая кость занимает более дистальное положение, необходимое для осуществления про- и супинационных движений.

Пронационная и супинационная функции предплечья настолько сложны, что биомеханические условия, их обеспечивающие, заслуживают более подробного рассмотрения. В отличие от однокостного сегмента — плеча, свободно осуществляющего ротационные движения, в области локтевого сустава ротационные движения всего предплечья невозможны в связи с блоковидной артикуляцией локтевой кости в плечелоктевом сочленении. Поэтому всю вращательную функцию предплечья берет на себя лучевая кость. С одной стороны, это возможно за счет наличия в проксимальном ее отделе головки, имеющей своеобразную полуцилиндрическую форму с выемкой вверху и покрытой сверху и вокруг покровным хрящом. С головчатым возвышением она образует шаровидный сустав, а с локтевой костью — шарнирный. С другой стороны, этому способствует большая функциональная длина лучевой кости и наличие в дистальном отделе предплечья второго шарнирного сустава — с локтевой костью. Во время про- и супинационных движений лучевая кость в проксимальном отделе вращается вокруг своей оси, а в дистальном, кроме того, и вокруг головки локтевой кости. Важно заметить, что амплитуда про- и супинационных движений предплечья в проксимальном отделе предплечья минимальна и максимальна в дистальном, где шиловидный отросток лучевой кости, перемещаясь из крайнего положения супинации в крайнее положение пронации, проделывает путь больше полукруга, а при выпрямленной конечности за счет возможных ротационных движений плеча образует почти

178

полный круг.; В положении полной пронации предплечья лучевая и локтевая кости перекрещиваются, дистальные их концы становится на одном уровне, временно как бы меняясь местами.

В осуществлении про- и супинационных движений предплечья большое значение имеет тесная взаимосвязь и содружественная функциональная деятельность проксимального и дистального радиоульнарных сочленений. Вращательные движения в дистальном радиоульнарном сочленении осуществляются только синергично движениям в проксимальном, а вращательные движения в проксимальном радиоульнарном сочленении возможны только при условии функционально большей длины лучевой кости по отношению к локтевой. Следует иметь в виду, что во время вращательных про- и супинационных движений предплечья лучевая кость не только вращается вокруг локтевой, но и одновременно перемещается по отношению к ней по длине. Из клинической практики хорошо известно, что повреждения радиоульнарных сочленений неминуемо сказываются ограничением про- и супинационной функции предплечья.

Следует подчеркнуть, что только при сохранении всех этих анатомо-физиологических и биомеханических условий может осуществляться безупречная функциональная деятельность предплечья.

В этой связи заслуживает упоминания существенная функциональная роль межкостной мембраны предплечья. По своей структуре она представляет эластичное сухожильноапоневротическое растяжение, занимающее весь межкостный промежуток, интимно вплетаясь в надкостницу гребней костей предплечья. Это не пассивное механическое образование, как бы разделяющее толщу предплечья в виде перегородки на переднюю и заднюю половины, скрепляя кости предплечья между собой. Оно весьма динамично, в него вплетаются мышцы с обеих сторон, в нем содержатся клетчаточные пространства, содержащие сосуды и нервы. Расположение лучевой и локтевой костей по отношению друг к другу меняет размеры и взаиморасположение его содержимого в зависимости от степени пронации и супинации. Максимальных своих размеров мембрана достигает, когда кости предплечья, обращенные своими выпуклостями соответственно в лучевую и локтевую стороны, занимают крайние свои позиции, то есть положения максимальной супинации. По мере уменьшения супинации и достижения все большей степени пронации межкостный промежуток суживается и наибольшей деформации подвергается в положении полной пронации, когда

. 179

кости предплечья, перекрещиваясь, максимально приближаются друг к другу. Следовательно, при переломе, особенно обеих костей предплечья на одном уровне, сопутствующие кровоизлияния, нарушения целости межкостной мембраны, смещения костных отломков в сторону межкостного промежутка, неизбежно возникающие рубцовые процессы на уровне перелома будут способствовать сужению межкостного промежутка, его деформированию и ограничению последующей про- и супинационной функции предплечья. Поэтому в зависимости от уровня перелома так важно как во время, так и после репозиции придавать предплечью определенное положение, в котором бы достигалось полное расслабление мембраны и сопоставление отломков, была восстановлена правильная ось обеих костей предплечья и сохранялось равновесие мышц, прикрепляющихся к концам отломков на уровне перелома. Это создает главное условие для предотвращения вторичного смещения отломков, благоприятного заживления перелома и максимального сокращения сроков восстановления функции конечности.

Каждая из костей предплечья имеет свою физиологическую кривизну, в локтевой она направлена в тыльную сторону или кзади, лучевая кость искривлена также кзади и в свою лучевую сторону. Эту особенность приходится учитывать при решении вопроса о допустимых и недопустимых угловых смещениях. В частности, допустимыми смещениями считаются только те смещения под углом, которые имеют не более 10° и направлены в сторону естественной физиологической кривизны данной кости. Более выраженные искривления в естественном направлении и любой степени угловое смещение в сторону, противоположную присущей анатомической кривизне кости, считаются недопустимыми, так как со временем не подвергаются самокоррекции и препятствуют правильной функциональной деятельности мышц.

П Е Р Е Л О М Ы Л О К Т Е В О Г О О Т Р О С Т К А

Повреждения локтевого отростка у детей возникают преимущественно после 10 лет, встречаются в трех основных разновидностях в виде переломов на различных уровнях, эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В нашей практике повреждения локтевого отростка наблюдались у 412 пациентов, что составляет 5,6 % по отношению ко всем повреждениям проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных и стационарных больных, вместе взятых.

180