5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

а б

в г

д

Рис. 73

Травматический остеомиелит костей голени, глубокий дефект мягких тканей и болъшеберцовой кости:

а — в процессе лечения; б — образовался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой и малоберцо- •ч>й костями; в — создан обходной полисиностоз между иалоберцовой и дистальным фрагментом больше берцовой костями; г — через 2 года отмечается восполнение костного Дефекта; д — внешний вид голеней

331

а

б

Рис. 74

Открытый крупнооскольчатый пере лом костей голени с двойной ротацией отломков:

а — до лечения; б — результат через б мес.

гической обработки и металлоостеосинтеза стержнями Богданова развилась анаэробная инфекция. Немедленно были сняты швы, раны широко рассечены, произведены дополнительные разрезы вдоль всего предплечья через все ткани до кости. Раны обильно промывались антисептиками и инфильтрировались антибиотиками, местно и внутривенно вводились максимальные лечебные дозы противогангренозной сыворотки. В течение двух суток проводилась общепринятая интенсивная комплексная терапия. Тем не менее гангрена прогрессировала,

332

по поводу которой на третий день была произведена ампутация конечности на уровне верхней трети плеча. После удаления стержней из костей предплечья в костномозговом канале одной из них были обнаружены остатки невымытой почвы. Больной остался жив.

У двух больных с открытыми переломами голени и бедра на протяжении многих месяцев заполнялись краевые дефекты костной ткани, вызванные необоснованным удалением во время хирургической обработки свободных" костных отломков, хотя раны у них зажили первичным натяжением.

Анализы ближайших и отдаленных исходов показывают, что после хирургической обработки открытых переломов у детей для сопоставления и удержания костных отломков преимущества имеют консервативные способы. При наличии показаний к остеосинтезу — в области предплечья предпочтителен интрамедулярный остеосинтез в отсроченном варианте, а при переломах голени имеют преимущества скелетное

а

б

Рис. 75

Огнестрельный оскольчатый перелом бедренной кости:

ч до хирургической обработки; б — через •I недели лечения скелетным вытяжением

333

ГЛАВА XI

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

В структуре детского травматизма множественные переломы и сочетанные повреждения занимают значительное место, и не только в связи с участившимся числом больных, но, главным образом, из-за тяжести травм. Множественная локализация, часто большая глубина и протяженность зоны повреждения, сочетание закрытых и открытых переломов конечностей с повреждениями головы и туловища, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, кровопотеря, загрязнение и инфицирование ран и травматический шок определяют большой процент осложнений, высокий уровень инвалидности и летальности среди пострадавших детей.

Вместе с тем, как в научном, так и практическом отношении эта тема в детской травматологии относительно новая, все ее разделы по существу только начинают углубленно изучаться. Делаются попытки создания классификаций множественных и сочетанных повреждений у детей, разрабатываются критерии оценки характера и тяжести нарушений общего состояния и диагностические тесты, облегчающие выявление доминирующих повреждений, и т. д.

В последнее время большое внимание уделяется изучению патофизиологических механизмов развития травматической болезни в зависимости от разновидности сочетания и преобладания повреждений внутренних органов или опорнодвигательного аппарата и разрабатываются основные принципы диагностики и оптимальные лечебно-тактические задачи.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ, ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

Несмотря на критические высказывания по поводу неопределенности термина «политравма», он довольно основательно укоренился и получил всеобщее признание как в нашей стране, так, особенно, за рубежом, благодаря своей лако-

335

ничности. В отечественной литературе это собирательное понятие расшифровывается как множественные, сочетанные и комбинированные повреждения (А. В. Каплан, В. Ф. Пожарийский, 1974; Г.Д.Никитин с соавт., 1976; С. С. Ткаченко, 1981; Г. Д. Никитин с соавт., 1983 и др.). Под множественными подразумеваются в основном повреждения опорно-дви- гательного аппарата, под сочетанными — одновременные повреждения двух и более систем опорно-двигательного аппарата, головы, внутренних органов. О комбинированных речь идет тогда, когда механическим повреждениям сопутствуют термические, химические или радиационные.

Следует подчеркнуть, что политравма — это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений (Г. Д. Никитин с соавт., 1976; Gottschalk E., Arnold P., 1973, Leopold D., 1989 и др.). Не все повреждения являются столь тяжелыми, чтобы в отдельности представлять угрозу для жизни пострадавшего. Однако множественные повреждения, не внушающие опасения каждое в отдельности, в сочетании могут приводить к критическому расстройству жизненных функций организма. Ряд авторов отмечает, например, что термином «политравма» следует обозначать только такую сочетанную или множественную травму, которая сопровождается той или иной степенью нарушения функции жизненно важных органов (Schweiberg L., Dambe L., Klapp F., 1978; С. Я. Долецкий с соавт., 1976; А. В. Каплан с соавт., 1974).

К политравме большинство авторов относит одновременные повреждения нескольких областей или сегментов конечностей (независимо от степени нарушения функций жизненно важных органов): череп и головной мозг, позвоночник и спинной мозг, грудь, живот, таз с их внутренностями и конечности. Термин «сегмент» относится, как известно, к конечностям, под которым подразумеваются: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень и стопа.

Полный перечень возможных сочетаний множественных и сочетанных повреждений немыслим, так как их разнообразие необозримо. Множественные переломы могут возникать в пределах одной кости, одного, двух, трех сегментов одной или нескольких конечностей, а также на протяжении других частей скелета, в том числе таза, позвоночника и черепа у одного и того же пострадавшего. На этом основании создан ряд классификационных схем, объединяющих встречающиеся разновидности сочетания повреждений. Преобладающее большинство из них посвящается в основном повреждениям черепа и внутренних органов. В них меньше уделяется внимания повреждениям опорно-двигательного аппарата, как менее

336

опасным для жизни пострадавших (P. Klane, 1982; К. P. Messmer, 1983, и др.). Некоторые авторы в своих классификациях стремятся расшифровывать и разновидности сочетания переломов, вывихов и переломовывихов, включая повреждения позвоночника и таза.

Из существующих классификаций политравмы одной из первых была предложена наиболее простая классификационная схема А. В. Каплана и В. Ф. Пожарийского (1974). Авторы, положив в основу своей классификации принцип доминирующего повреждения, различают: 1) множественные повреждения опорно-двигательного аппарата; 2) тяжелые (доминирующие) повреждения опорно-двигательного аппарата и нетяжелые травмы внутренних органов; 3) тяжелые (доминирующие) повреждения внутренних органов и нетяжелые повреждения конечностей и туловища. Первая, наиболее полная отечественная классификация политравмы, подробно расшифровывающая разновидности сочетания повреждений конечностей, разработана Г. Д. Никитиным (1969) также без специальной ориентации на детский контингент пострадавших.

Значительно менее активно ведутся разработки на эту тему в детской травматологии опорно-двигательного аппарата (Н. С. Бондаренко, 1980; Г. М. Тер-Егиазаров, А. Ф. Левицкий, 1982, Н. С. Бондаренко с соавт., 1990; и др.).

Впоследнее время на кафедре детской хирургии проф.

С.Я. Долецкого разработана достаточно полная классификация политравмы у детей, основанная также на принципе доминирующего повреждения и анатомической локализации, предусматривающая как качественные, так и количественные

показатели множественных и сочетанных повреждений. Она наиболее удачно разрешает задачу одновременного рассмотрения всевозможных разновидностей повреждений черепа, внутренностей, туловища и конечностей. Эта классификация существенно дополнена подробной расшифровкой ведущих и сопутствующих повреждений с учетом «синдрома взаимного отягощения» и «индекса сочетанности». Такой развернутый анализ политравмы дает разностороннее представление о характере и тяжести имеющегося сочетания повреждений у конкретного больного. Наряду с глубоким анализом возможных повреждений черепа и внутренних органов при политравме у детей классификация отличается выделением пяти ведущих повреждений опорно-двигательного аппарата и наиболее частых им сопутствующих сочетаний повреждений других локализаций (В. П. Киселев и Э. Ф. Самойлович, 1985).

337

ПРИЧИНЫ И МЕХАНОГЕНЕЗ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Главными источниками множественных и сочетанных повреждений у детей, как и у взрослых, являются дорожнотранспортные происшествия и падения с большой высоты. В связи с более частым попаданием в дорожно-транспортные происшествия взрослых людей, у них этот вид травматизма является основным. Детскому возрасту более часто свойственны падения с различной высоты, определяющие преобладание этого вида бытовой травмы и в механизме происхождения множественных и сочетанных повреждений.

Среди стационарных больных детских травматологических отделений пострадавшие с множественными переломами составляют значительный процент. Показатель частоты этого вида травмы неоднозначен. Множественные переломы, по данным разных авторов, составляют в среднем 5—8 % (Н. С. Бондаренко с соавт., 1981; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1982, и др.). В тематических публикациях большинство авторов суммирует множественные и сочетанные повреждения как

1989; Scharli A., 1981, и др.).

При попытке увязать причинные моменты с характером повреждений в литературе уже прослеживается определенная закономерность. Как известно, одновременные повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов могут возникать и в дорожно-транспортных происшествиях, и во время падения с высоты. Вместе с тем, по нашим данным, у детей в отличие от взрослых разновидности сочетаний с повреждением внутренних органов, особенно черепно-моз- говых травм, чаще встречаются при падении с большой высоты.

Причины и обстоятельства травмы в определенной мере оказывают влияние на локализацию, характер и тяжесть повреждений. Анализ изучения механизма возникновения множественных повреждений у детей показывает, что они происходят или одновременно при однонаправленном действии травмирующей силы, или последовательно при поэтапном нанесении различных силовых воздействий на отдельные участки туловища, головы и конечностей. Прямой и непрямой механизмы при политравме сочетаются и определяют разновидности множественных и сочетанных повреждений. При этом взаимодействуют самые разнообразные факторы: удар,

338

противоудар, сдвиг, сжатие, сгибание, сдавление, вращение и общее сотрясение.

Наиболее частым причинным моментам травмы свойственны определенные более или менее типичные сочетания повреждений. Несмотря на формально существующую общность обстоятельств травмы — дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты — механизм возникновения повреждений у взрослых людей и детей при этом неидентичен (В. П. Киселев, Э. Ф. Самойлович, 1985). У взрослых при дорожно-транспортных происшествиях от столкновения транспортных средств часто возникают односторонние множественные переломы одной или обеих конечностей или двусторонние так называемые «бамперные» переломы нижних конечностей на одинаковых или разных сегментах, связанные с непосредственным наездом транспорта на ребенка. У детей при столкновении с автомобилем в первую очередь подвергаются травме жизненно важные органы груди, живота и забрюшинного пространства, а также область таза и крупные сегменты нижних конечностей. В силу небольшого роста ребенка столкновение его с автотранспортом может произойти одномоментно на многих уровнях. При этом одновременно могут возникать множественные и сочетанные повреждения головы, туловища и конечностей. Частые сочетания переломов конечностей и черепно-мозговой травмы, наблюдающиеся почти у третьей части детей с политравмой, обычно бывают связаны

спадением сбитого ребенка на твердое покрытие дороги. Транспортные политравмы в преобладающем большинстве

имеют в своем составе и открытые переломы. Травмы от рельсового транспорта характеризуются тяжелыми повреждениями, главным образом, нижних конечностей с обширным размозжением и отдавливанием отдельных сегментов и целых конечностей. Для падений с высоты характерны симметричные переломы одноименных сегментов нижних конечностей, чаще пяточных и таранных костей, реже — костей голени и бедра. У этих пострадавших встречаются так называемые «взрывные» переломы позвонков, одновременные переломы позвоночника и таза, а также сочетание их с черепномозговой травмой и разрывом паренхиматозных или полых внутренних органов.

Сочетанные переломы позвоночника у детей возникают в большинстве случаев при падении с высоты, в то время как переломы костей таза чаще происходят во время дорожнотранспортных происшествий. Преимущественная локализация множественных переломов верхних конечностей у детей также закономерна в связи с рефлекторным участием рук ребенка в смягчении удара при падении, как проявлением

339

инстинкта самосохранения. По нашим данным, в последнее время участились случаи тяжелых множественных повреждений в результате падений детей с качелей. В этой связи уместно напомнить наставление С. Я. Долецкого (1978), что только активная, упорная и настойчивая пропаганда с наглядной иллюстрацией обстоятельств и жизнеопасных ситуаций, целенаправленное просвещение детей и родителей может реально способствовать снижению особо опасных видов травм среди детей.

ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Наши данные основаны на анализе множественных и сочетанных повреждений у 2445 детей. Пострадавших с множественными повреждениями было 2085, сочетанными — 360. Как правило, к нам направлялись дети с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Имевшиеся у части из них черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов, мягких тканей были обычно сопутствующими. Правда, в ряде случаев они оказывались ведущими повреждениями

инуждались в соответствующей лечебной тактике. Некоторые общие данные о частоте, локализации и сочетании множественных и сочетанных повреждений конечностей, туловища

ичерепа нами сгруппированы в таблице 3.

340