5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

нием, высушиванием и обеззараживанием. Во время самой операции необходимый радикализм должен сочетаться с чувством меры. Наряду с необходимостью иссечения всех нежизнеспособных тканей требуется весьма сдержанное отношение к кожным краям и костным отломкам. Кожа, обладающая высокой жизнеспособностью, не должна удаляться без основания даже в случаях, когда впоследствии она может подвергнуться некрозу и отторгнуться. Перфорированный кожный лоскут может быть использован хотя бы для временного закрытия имеющейся раневой поверхности до образования под ним грануляции (В. П. Немсадзе, 1985). Все свободные и несвободные костные отломки у детей должны оставляться и сопоставляться, за исключением мелких осколков на стороне выходного отверстия по ходу раневого канала при огнестрельных переломах.

Обильное промывание раны антисептическими растворами должно быть правилом. Несомненные преимущества имеет аппаратная аспирация промывной жидкости по сравнению с отсасыванием раневого содержимого марлевыми салфетками. При тяжелых открытых переломах III—IV степени целесообразно одновременное внутрикостное лекарственное промывание области открытого перелома по методу СызгановаТкаченко. Через эти же иглы, оставленные в проксимальном и дистальном метафизах поврежденного костного сегмента, в течение первых 8—10 дней после операции продолжается целенаправленная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарственным препаратам. Не следует забывать о поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раны, а также об активном дренаже превращенного в закрытый открытого перелома. Только при соблюдении всех необходимых правил современной хирургической обработки оправдано стремление превращения открытого перелома в закрытый, если для этого даже требуется свободная или несвободная первичная кожная пластика.

Как бы радикально не была произведена первичная хирургическая обработка, дополнительные меры воздействия на микрофлору, гнездящуюся в углублениях раневой полости, но время и после завершения хирургических манипуляций, особенно при тяжелых открытых переломах, всегда оправданы. В детской практике наряду с промыванием и активным дренированием раны при открытых переломах III и IV степени находят применение внутриартериальные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов как с лечебной, так и

351

профилактической целью, ультразвуковая кавитация раны, электромагнитное поле, а также гипербарическая оксигенация и гнотобиологическая изоляция всего ребенка или помещение поврежденной конечности в условия безмикробного изолятора.

Многолетний опыт лечения закрытых и открытых переломов при множественных и сочетанных повреждениях у детей убеждает, что после тщательной хирургической обработки открытого перелома с закрытием кожной раны для сопоставления и удержания костных отломков применимы те же методы, что и при закрытых переломах. Однако у детей с политравмой, как и у взрослых больных, шире ставятся показания к первичному или раннему отсроченному остеосинтезу в той или иной разновидности.

При общем хорошем состоянии пострадавшего ребенка и стойких благоприятных показателях гемодинамики и газообмена вслед за обработкой открытого перелома с помощью

щадящих приемов закрытой ручной репозиции, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза

или открытого вправления сопоставляются и фиксируются отломки других закрытых переломов. В зависимости от

характера и локализации переломов, а также численности и сочетания повреждений в первую очередь устраняются наиболее значительные смещения отломков других закрытых переломов с применением временных или постоянных средств иммобилизации. Разумеется, что у преобладающего большинства детей с множественными переломами применяется несколько способов репозиции и фиксации отломков в самых разнообразных сочетаниях бескровных и оперативных методик. Естественно, что по отношению к каждому перелому избирается наиболее целесообразный для него метод. Однако с учетом определенного сочетания открытых и закрытых переломов нередко предпринимаются более приемлемые для данного больного видоизменения.

В этой главе мы не останавливаемся на технике одномоментной закрытой или открытой репозиции, а также методике наложения системы постоянного скелетного вытяжения, так как они общеизвестны. Здесь уделяется основное внимание о с о б е н н о с т я м л е ч е б н о й т а к т и к и и использованию существующих методов консервативного и оперативного лечения множественных закрытых и открытых переломов в зависимости от той или иной разновидности их сочетаний. В обобщенном виде эти данные представлены в итоговой таблице 5.

352

353

Как видно из представленной таблицы, из 2445 пострадавших детей с множественными и сочетанными повреждениями одни консервативные методы лечения переломов были применены у 1630, что составляет 66,7 %. Оперативное лечение проводилось у 534 пациентов, что составляет 21,8 %. У 281 ребенка, т. е. в 11,5 % случаев наряду с консервативными методами лечения предпринимались и хирургические методы в той или иной разновидности, включая хирургическую обработку ран при открытых переломах.

Показания к первичному или раннему отсроченному (до одной недели после травмы) остеосинтезу при закрытых переломах ставили главным образом при внутрисуставных переломах со смещением отломков, а также внесуставных переломах, которые при несвоевременном и некачественном лечении могли привести к неблагоприятным последствиям. В общей сложности оперативные методы лечения были применены у 815 больных, что составляет 33,3 %, у 430 (17,6 %) — при закрытых переломах R у 385 (15,7 %) — при открытых.

О д н о м о м е н т н а я з а к р ы т а я р е п о з и ц и я и по- с л е д у ю щ а я г и п с о в а я и м м о б и л и з а ц и я успешно применялись и обеспечивали благоприятные результаты лечения у большинства детей с диафизарными переломами костей предплечья и кисти (рис. 76 а, б), голени и стопы, при всех локализациях эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, за исключением области локтевого сустава, где часто возникают показания для оперативного вмешательства.

П о с т о я н н о е с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е является методом выбора при диафизарных и метафизарных переломах плечевой и бедренной костей, при одновременных переломах костей таза и бедра, множественных повреждений ребер, ключицы и плечевой кости, а также при косых и винтообразных переломах костей голени с большим смещением

режим для туловища. На область голени при поперечных и по- перечно-зубчатых переломах после закрытой репозиции на-

кладывается У-образная функциональная полимерно-гипсо- вая повязка без коленного сустава. При косых и винтообразных переломах голени накладывается скелетное вытяжение или применяется компрессионно-дистракционный остео-

синтез.

Лечение м н о ж е с т в е н н ы х п е р е л о м о в позво - н о ч н и к а , как ведущих повреждений, без общих реакций ор-

354

а

б

Рис. 76

Множественные переломы обеих костей предплечья:

<.' — Л» репозиции: 6 - pr:iy,n,ru[ чгрс:; 3 ,ш'С.

ганизма ребенка и явлений травматического шока состоит, как обычно, из разгрузки поврежденного отдела позвоночни-

ка, раннего комплексного физиофункционального лечения без применения каких-либо внешних фиксаторов. Восстановительное лечение предусматривает главным образом тренировку мышц туловища с помощью специального комплекса лечебной гимнастики, способствующего перенесению основной функциональной нагрузки с поврежденных тел позвоночника на неповрежденные задние его отделы. Через 4—5 недель разрешается постепенная нагрузка и ходьба с последующей выпиской детей на амбулаторное или стационарное долечивание в условиях специализированного реабилитационного отделения.

355

Сопутствующиеп е р е л о м ы и в ы в и х и к о н е ч н о с т е й лечатся консервативными методами, которые не должны создавать препятствий для соблюдения активного тренирующего режима, требующегося для пациентов с повреждениями позвоночника.

При сочетанных п е р е л о м а х к о с т е й таза, как доми-

отломков каких-либо специальных лечебных действий не требовалось. Область переломов обезболивалась, создавался покой ребенку на щите с валиком в подколенную область и фиксацией конечностей гипсовыми повязками или шинами.

При нарушении общего состояния ребенка, вызванном синдромом взаимного отягощения, и наличии смещения отломков конечностей после стабилизации гемодинамических показателей под общим обезболиванием производится репозиция костных отломков и фиксация конечностей гипсовыми изделиями (шиной или повязкой) применительно к положению пациента в позе «лягушки». При множественных переломах костей таза с нарушением целостности переднего тазового кольца, в том числе при двойных переломовывихах костей таза типа Мальгеня, лечение проводится постоянным скелетным вытяжением по методике института им. М. И. Ситенко. При повреждениях таза с сопутствующими переломами бедренной кости или костей голени применялось скелетное вытяжение, как метод выбора при таком сочетании пере-

нимационными мероприятиями и обезболиванием тут же при поступлении производились такие неотложные операции, как ушивание мочевого пузыря и уретры, ушивание поврежденного легкого и устранение открытого пневмоторакса. При повреждениях печени в трех случаях производилось ушивание ее глубоких трещин, при повреждениях селезенки в одном случае удалось обойтись ушиванием, в другом — была произведена спленэктомия.

Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик К., 8 лет, после дорожной аварии доставлен в состоянии тяжелого травматического шока III степени с черепно-мозговой травмой, разрывом лобкового и правого крестцово-подвздошного сочленения с большим расхождением костей, разрывом уретры,

356

Рис. 77

Разрыв лобкового сочленения и под вздошный вывих бедренной кости

подвздошным вывихом правого бедра (рис. 77). На фоне реанимационных мероприятий промежностным доступом произведено ушивание уретры с одновременной катетеризацией мочевого пузыря, вправление вывиха правого бедра. Последующее сопоставление тазовых костей осуществлялось на клеевом вытяжении за вправленную ногу с использованием ортопедического гамака. Через 8 недель на III периоде комплексного функционального лечения была разрешена

с полным восстановлением функции мочеиспускательного канала.

При закрытых и открытых переломах костей черепа с явлениями внутричерепной гематомы во всех случаях произво-

ве р х н е й к о н е ч н о с т и костные отломки лучевой и локтевой костей сопоставляются закрытым или открытым способом и фиксируются гипсовой шиной или повязкой в пределах предплечья. Одновременные повреждения плечевой кости

впроксимальном отделе на уровне диафиза и чрезмыщелковые переломы в детском возрасте успешно лечатся методом

постоянного скелетного вытяжения с подвешиванием загипсованного предплечья к аппарату в гамачке. В нашей практике встречались больные, у которых наряду с переломами обеих костей предплечья имели место двойные переломы плечевой кости на разных уровнях. Совмещение одномоментного закрытого вправления костных отломков с последующей гипсовой иммобилизацией в области предплечья и скелетного

357

вытяжения за дистальный отдел плеча обеспечивает сопоставление и консолидацию костных отломков с полным анатомическим и функциональным восстановлением поврежденной конечности.

Подобная лечебная тактика реализуется и при д в у с е г- м е н т н ы х п е р е л о м а х к о с т е й н и ж н и х к о н е ч - н о с т е й . Смещенные костные отломки при поперечных и поперечно-зубчатых переломах в области голени сопоставляются одномоментно закрытым путем и фиксируются У-об- разной функциональной полимерно-гипсовой повязкой. В случаях нестабильных косых, винтообразных, а также двойных переломов с недопустимым смещением костные отломки сопоставляются кратковременным скелетным вытяжением и после контрольной рентгенографии фиксируются гипсовой повязкой, накладываемой непосредственно на вытяжении с вгипсовыванием скушенной поверх гипса спицы. Детям старшего школьного возраста после сопоставления костных отломков вытяжением и контрольной рентгенографии вместо гипсовой повязки накладывается компрессионно-дистракцион- ный аппарат.

Костные отломки бедренной кости, независимо от уровня перелома, сопоставляются и успешно лечатся с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Метод скелетного вытяжения для одновременного лечения переломов бедра

и голени одной конечности неприемлем. Участок конечности

сколенным суставом, расположенный между переломами бедра и костей голени, трудно поддается сопоставлению и удер-

жанию в необходимом положении. Это всегда слишком продолжительный и тягостный для пациента процесс, заканчивающийся в лучшем случае замедленной консолидацией, а в худшем — несращением или срастанием в деформированном положении конечности с анатомическими и функциональными последствиями.

По сравнению со взрослыми больными, у которых при д в о й н ы х , т р о й н ы х и д р у г и х р а з н о в и д н о с т я х м н о г о о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м о в , как правило, показан остеосинтез в том или ином варианте, у детей как при закрытых, так и открытых подобных переломах п л е ч а , бедра и к о с т е й г о л е н и в большинстве случаев удается сопоставить и удержать отломки с помощью постоянного скелетного вытяжения. Это отличие выгодно еще и тем, что сроки консолидации костных отломков при этом мало чем отличаются от таковых при изолированных переломах аналогичных сегментов. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где в связи с тяжелой доминирующей черепно-мозговой трав-

358

мой, двойным переломом бедра и переломом голени той же конечности мы вынуждены были для репозиции и удержания отломков прибегнуть к системе постоянного скелетного вытяжения.

Мальчик В., 5 лет, упал с лестничной площадки 5 этажа. Доставлен в состоянии крайне тяжелого травматического шока III степени с обширным открытым переломом свода и основания черепа, явлениями ушиба головного мозга, двойным (открытым и закрытым) переломом правой бедренной кости, закрытым переломом обеих костей правой голени (рис. 78 а, б). После выведения показателей гемодинамики и газообмена на безопасный уровень была произведена хирургическая обра-

отломков произошло своевременно (рис. 78 в, г). Наступило анатомическое и функциональное восстановление конечности и полное выздоровление мальчика без каких-либо неврологических последствий.

Исключением являются двойные закрытые или открытые переломы костей предплечья, особенно двусторонние, при которых приходится ставить показания к внутрикостному остеосинтезу с фиксацией отломков стержнем Богданова,

также составляют одну из многочисленных категорий множественных переломов конечностей у детей и представляют немалые трудности для лечения. Преобладающее их большинство относится к области предплечья, главным образом в дистальном отделе в виде двусторонних переломов лучевой и локтевой костей, а также разнообразных диафизарных переломов. Значительно реже встречаются двусторонние повреждения, в том числе и переломовывихи головки лучевой кости. Независимо от уровня и разновидности повреждения одномоментная закрытая репозиция с использованием приема углового перегиба предплечья заканчивается успешно. Исключение составляют некоторые нестабильные косые и вин-

359

Рис. 78

Множественные переломы у ребенка 5 лет:

тообразные диафизарные переломы, особенно верхней и на границе верхней и средней трети, а также стойкие переломовывихи головки лучевой кости на границе с шейкой, когда при неудаче закрытой методики по Свинухову приходится ставить показания к открытому сопоставлению и фиксации отломков стержнями или спицами.

с той стороны, где характер плоскости перелома внушает уверенность в устойчивости отломков после репозиции, производится одномоментная закрытая репозиция и фиксация конечности глубокой гипсовой шиной с клиновидной подушкой. На той конечности, где преобладает скошенная плоскость

360