5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод

Перевод с английского языка выполнила Шубина Анастасия Игоревна – врач травматолог-ортопед, аспирант ФГБУ «НМИЦ ДТО им Г. И. Турнера», г. СанктПетербург

shubinaasia@gmail.ru

При участии и под редакцией Деревянко Дениса Викторовича - врача травматолога-ортопеда ортопедического центра ОРТО-Н, г. Новороссийск

dionis1976@inbox.ru

Консультанты:

Кенис Владимир Маркович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний (отделение № 4), заместитель директора по инновационному развитию и работе с регионами ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера», г. Санкт-Петербург Трофимова Светлана Ивановна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник

отделения № 10 ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г. И. Турнера», г. Санкт-Петербург

Перевод выполнен с ознакомительно-образовательной целью и не может быть опубликован в научной и массовой печати без разрешения правообладателей Настоящим переводчик заявляет об отсутствии коммерческого интереса

Июль 2023 г.

Глава 5 Деформации голеностопного сустава и стопы I. Голеностопный сустав

Врождѐнное и приобретѐнное укорочение ахиллова сухожилия

1.Определение – деформация

a.Врождѐнная или приобретѐнная контрактура икроножной или трѐхглавой мышцы голени (в состав которой входят икроножная и камбаловидная мышцы) у здорового ребенка без нарушений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата (рис.5.1);

b.Приобретенная контрактура икроножной или трѐхглавой мышцы (икроножная + камбаловидная) голени у ребенка с неврологическими нарушениями;

c.Часто ассоциируется с другими идиопатическими и приобретѐнными деформациями.

2.Компоненты деформации

a.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

Тыльное сгибание стопы менее 10° от среднего положения при нейтральном положении подтаранного сустава (см. глава 3, Оценочный принцип №12, рис. 3-13):

Если при согнутом колене можно осуществить тыльное сгибание стопы до угла 10º, а при разогнутом – нет, то имеет место изолированная контрактура икроножной мышцы;

Если тыльное стопы сгибание до угла 10º невозможно, как при согнутом, так и при разогнутом колене, то имеет место контрактура всей трѐхглавой мышцы голени (икроножная + камбаловидная).

3.Визуализация

a.Абсолютных показаний нет;

b.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях (на усмотрение врача);

c.Рентгенография голеностопных суставов стоя в переднезадней, боковой и mortise проекциях (на усмотрение врача).

4.Естественное развитие деформации

a.Вероятно сохраняется врождѐнная контрактура икроножной или трѐхглавой мышцы, однако исследования в этом направлении не проводились;

b.Приобретѐнная контрактура обычно прогрессирует или сохраняется, обусловливая функциональные нарушения.

5.Консервативное лечение

a.Нужно принять состояние, как факт;

b.Используйте обувь с каблуком;

c.Выполняйте дважды в день или чаще растягивающие упражнения для Ахиллова сухожилия в сочетании с ночным отрезом, удерживающим стопу в положении тыльного сгибания;

d.Дети до 5 лет - этапное гипсование короткими гипсовыми повязками с последующим ортезированием на ночь в положении тыльного сгибания стопы.

6.Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения (тыльного сгибания 10° в нейтральном положении подтаранного сустава с разогнутым коленом не достигнуто), если ограничение мобильности приводит к:

Боли в проекции головок плюсневых костей;

Боли по ходу ахиллова сухожилия;

Нарушению функции ходьбы

7.Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Рецессия икроножной мышцы (см. глава 7) – выполняется при изолированной контрактуре икроножной мышцы по результатам теста Сильвершельда (Silfverskiold) (см. Оценочный принцип №12, рис.3-13, глава 3);

b.Удлинение ахиллова сухожилия (глава 7) – выполняется при контрактуре мышечно-сухожильного комплекса трѐхглавой мышцы голени по результатам теста Сильвершельда (см. Оценочный принцип №12, рис.3- 13, глава 3). Выбор конкретного метода – см. главу 7.

Подкожное удлинение тремя насечками

Скользящее удлинение двумя насечками из мини открытого доступа

Открытое скользящее удлинение двумя насечками

Открытое Z – образное удлинение

Рис. 5-1. Стойка/ходьба на носках при врожденной контрактуре икроножной мышцы у ребенка без сопутствующих патологических состояний

Позиционная пяточно-вальгусная деформация

1.Определение – деформация

a.врожденное избыточное позиционное тыльное сгибание в сочетании с вальгусной деформацией заднего отдела стопы (рис.5-2А);

b.Дифференциальная диагностика (рис.5-2):

Врожденное вертикальное/косое стояние таранной кости;

Заднемедиальная угловая деформация большеберцовой кости;

Паралитическая пяточная деформация.

2. Компоненты деформации

a. Передний отдел стопы – нейтральное положение; b. Средний отдел стопы – нейтральное положение;

c. Задний отдел стопы – вальгус/эверсия или нейтральное положение; d. Голеностопный сустав – тыльное сгибание

3. Визуализация

a. Нет необходимости, только при неоднозначных клинических проявлениях

4. Естественное развитие деформации

a. В 100% случаев наступает спонтанная коррекция деформации

5. Консервативное лечение

a.Не требуется

b.Родителям можно рекомендовать ежедневное выполнение растягивающих упражнений на подошвенное сгибание стопы. Возможно, такие упражнения не повлияют на скорость исправления деформации, но вреда точно не принесут. Любая другая ЛФК не требуется!

6. Показания к хирургическому лечению

a. Нет

7. Хирургическое лечение a. Не требуется

Приобретѐнная пяточная деформация

1.Определение – деформация

a.Пяточная (избыточная тыльная флексия стопы) деформация стопы на фоне мышечного дисбаланса: слабой трехглавой мышцы голени и сильной передней большеберцовой мышцы (рис.5-3)

b.Причины:

Статический мышечный дисбаланс:

Миеломенингоцеле;

Липоменингоцеле;

Перенесѐнный полиомиелит

Приобретѐнный мышечный дисбаланс:

Фиксированный спинной мозг при миеломенингоцеле, липоменингоцеле

Хирургическое переудлинение и/или ослабление трехглавой мышцы голени

упациентов с ДЦП или в результате множественных операций по поводу косолапости

Рис. 5-2. Дифференциальный диагноз при позиционной пяточно-вальгусной деформации А. Позиционная пяточно-вальгусная деформация. Продольный свод сохранен, передний отдел стопы при

аккуратном воздействии поддается подошвенному сгибанию. У новорождѐнных полное подошвенное сгибание невозможно; В. Врождѐнное вертикальное стояние таранной кости. При пассивном подошвенном сгибании переднего

отдела стопы продольный свод не формируется; С. Заднемедиальное искривление большеберцовой кости (фото и рентгенограмма);

D. Паралитическая пяточно-вальгусная деформация у ребѐнка с миеломенингоцеле. Подошвенное сгибание слабое или отсутствует. Здесь очевидно наличие патологических изменений в нижней части спины

Рис. 5-3.

А. Стопа ребѐнка с пяточной деформаций и миеломенингоцеле. Вид со стороны внутренней поверхности: увеличение, утолщение и омозолелость пяточной подушки на фоне избыточной нагрузки; В. Рентгенография стопы, боковая проекция, тот же пациент

С. Подошвенный вид стопы: увеличенная, утолщенная, мозолистая пяточная подушка. Уплотнение кожи в проекции головок плюсневых костей выражено меньше обычного

2. Компоненты деформации

a.Голеностопный сустав – тыльное сгибание (пяточная стопа)

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях (рис.5.3)

b.Рентгенография голеностопных суставов в переднезадней, боковой и mortise проекциях

4. Естественное развитие деформации

a.Деформация сохраняется с:

Увеличением мозолистого утолщения на подошвенной поверхности пятки;

Последующим появлением трещин на гипертрофированной и уплотнѐнной коже пяточной подушки

Неизбежным изъязвлением кожи подошвенной поверхности пяточной области

Болевой синдром отмечается редко, поскольку деформация чаще всего характерна для детей с миеломенингоцеле и липоменингоцеле и

нарушением чувствительность кожного покрова

b.Постепенное прогрессирование крауч походки (crouch gait - сложный вариант нарушения походки, типично характеризующийся неполным разгибанием коленного сустава в фазу опоры и, как правило, пяточными установками или деформациями стоп – прим. редактора) и снижением выносливости при ходьбе. Слабость трехглавой мышцы голени в сочетании с увеличивающимся весом тела за счет роста ребенка ведет к недостаточности плеча рычага (см. Базовый принцип 7, рис 2-10, глава 2);

c.Плохая адаптация к ортезам. Часто повреждение пластика AFO – ортезов в области голеностопного сустава

Рис.5-4. Пяточная деформация стоп у девочки с миеломенингоцеле на уровне L5.

А. До операции. Увеличенная подушка пятки с омозолелостями; В. Пациент легко стоит на пятках, но не может встать на носки;

С. Через год после перемещения сухожилия передней большеберцовой мышцы на ахиллово сухожилие: пяточная подушка и омозолелости уменьшились. Через заднелатеральный доступ был выполнен релиз третьей малоберцовой мышцы (обычно не требуется);

D. Появилась возможность стоять на носках, однако активное подошвенное сгибание возможно лишь немногим более 5º. Такая пересадка обычно выполняет функцию тенодеза и не исключает необходимость в ортезировании, однако значительно улучшает походку и увеличивает функциональность ортеза

5. Консервативное лечение

a.Снижение веса тела;

b.Применение ортезов из жѐсткого пластика

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативных мероприятий, направленных на обеспечение выносливости при ходьбе и целостности кожи пяточной области 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a. Пересадка передней большеберцовой мышцы на Ахиллово сухожилие (см. Глава 7, рис.7-27, рис.5-4)

Вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава

1. Определение – деформация

a. Сохранение характерной для младенцев вальгусной конфигурации голеностопного сустава после 4-5 лет (см. Оценочный принцип № 11, рис. 3-12, и оценочный принцип № 21, рис. 3-27, глава 3)

a.Рентгенография голеностопных суставов в переднезадней, боковой и mortise проекции

(см. Оценочный принцип №21, рис 3-27, глава 3) 4. Естественное развитие деформации

a.Вальгусная конфигурация голеностопного сустава является нормой с рождения (если быть точнее, с 7-9 недели гестации) до 4-5 лет. К этому возрасту у большинства детей конфигурация голеностопного сустава меняется с вальгусной на нейтральную.

b.Вальгусная конфигурация голеностопного сустава квалифицируется как деформация, если в возрасте старше 4 – 5 лет она сохраняется

Среднее значение латерального дистального большеберцового угла после 4-5 лет составляет 89º (1º вальгуса), при допустимом интервале от 86º до 92º (4º вальгуса до 2º варуса), вальгусное отклонение более 4º является патологическим

c.Врожденная вальгусная конфигурация голеностопного сустава сохраняется в виде деформации:

У пациентов с врожденной косолапостью (до 66% нижних конечностей);

У пациентов с фибулярной гемимелией (часто в виде шаровидного сустава);

При миеломенингоцеле, липоменингоцеле, полиомиелите, опухолях или травмах спинного мозга и других паралитических состояниях (не при ДЦП) у детей младшего возраста

d.Вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава может развиваться вследствие:

Травмы в области латеральной дистальной зоны роста большеберцовой кости или/и в области дистальной зоны роста малоберцовой кости;

Ложного сустава малоберцовой кости при врожденном переднебоковом искривлении большеберцовой и малоберцовой костей, с ложным суставом большеберцовой кости или без, с нейрофиброматозом или без;

e.Персистирующие или связанные с развитием вальгусные деформации на уровне голеностопного сустава могут приводить к:

Боли в области наружного отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной импиджментом латеральной лодыжки, сухожилий малоберцовых мышц и пятки;

Боли в области медиального отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной перерастяжением связок медиального отдела; голеностопного сустава и связок подтаранного сустава;

Боли в области подошвенной поверхности медиального отдела пяточной области, обусловленной перегрузкой данной зоны;

Раздражения кожи из-за чрезмерного давления и/или боли в области медиальной лодыжки при ношении обуви или ортеза (у детей с паралитическими состояниями)

5. Консервативное лечение

a. При бессимптомном течении не требуется;

b.Стандартные амортизирующие полужѐсткие стельки с поддержкой продольного свода (рис. 5-31), способствующие инверсии нейтрального подтаранного сустава для обеспечения варусной компенсации вальгусной деформации голеностопного сустава. При

контрактуре икроножной или всей трехглавой мышцы голени такие изделия противопоказаны;

c.Адаптация или модификация внутренней выстилки ортеза у детей с паралитическими состояниями.

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения с сохранением:

Боли в области наружного отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной импиджментом латеральной лодыжки, сухожилий малоберцовых мышц и пятки;

Боли в области медиального отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной перерастяжением связок медиального отдела; голеностопного сустава и связок подтаранного сустава;

Раздражения кожи из-за чрезмерного давления и/или боли в области медиальной

лодыжки при ношении обуви или ортеза (у детей с паралитическими состояниями) b. Прогрессирование вальгусной деформации в результате повреждения дистальной латеральной ростковой зоны большеберцовой кости и/или дистальной ростковой зоны малоберцовой кости 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим

техникам для каждой отдельной процедуры

a.Метод управляемого роста при помощи ретроградно установленного медиального малеолярного винта (см. Глава 8) – выполняется у детей с незавершѐнным костным ростом

b.Дистальная варизирующая остеотомия большеберцовой и малоберцовой костей (см. Лечебный принцип №20, рис. 4-10 и 4-12, Глава 4), (см. Глава 8) – выполняется у детей с завершенным ростом

c.Резекция (по необходимости) физарной перемычки с перемещением в зону резекции жирового транплантата с одновременной варизирующей остеотомией дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости или без неѐ (см. Глава 8) – выполняется у детей с незавершѐнным костным ростом

d.Полный эпифизиодез дистальных зон роста большеберцовой и малоберцовой костей с их одновременной варизирующей остеотомией (см. Глава 8) – выполняется у детей с завершѐнным костным ростом и большой площадью физарной перемычки, неподдающейся резекции

Вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава и заднего отдела стопы

1. Определение – деформация

a.Вальгусная конфигурация голеностопного сустава после 4-5 лет (см. см. Оценочный принцип 11, рис. 3-12, и Оценочный принцип 21, рис. 3-27, глава 3) и

b.Вальгусная деформация заднего отдела стопы, с эверсией на уровне подтаранного сустава или без неѐ, при:

идиопатическом плоскостопии;

врождѐнном вертикальном стоянии таранной кости;

врождѐнном косом стоянии таранной кости;

серповидной стопе;

тарзальных коалициях;

врождѐнном таранно-пяточном синостозе, ассоциированным с:

фибулярной гемимелией

 гемимелией большеберцовой кости  гемиатрофией нижней конечности

 другими синдромами и хромосомными аномалиями  гиперкоррекции косолапости

 трансляционной  ротационной

2. Компоненты деформации

a. Задний отдел стопы – вальгус или вальгус/эверсия; b. Голеностопный сустав – вальгус;

 Вальгусный наклон более 4º суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости относительно оси еѐ диафиза у детей старше 4-5 лет

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и латеральной проекциях, а также в аксиальной проекции Harris (см. Оценочный принцип №18, рис 3-20, 3-24, глава 3);

b.Рентгенография голеностопных суставов в переднезадней, боковой и mortise проекциях

(см. Оценочный принцип №21, рис 3-27, глава 3)

4. Естественное развитие деформации

aВальгусная конфигурация голеностопного сустава является нормой с рождения (если быть точнее, с 7-9 недели гестации) до 4-5 лет. К этому возрасту у большинства детей конфигурация голеностопного сустава меняется с вальгусной на нейтральную

Вальгусная конфигурация голеностопного сустава квалифицируется как деформация, если в возрасте старше 4 – 5 лет она сохраняется

Среднее значение латерального дистального большеберцового угла после 4- 5 лет составляет 89º (1º вальгуса), при допустимом интервале от 86º до 92º (4º вальгуса до 2º варуса), вальгусное отклонение более 4º является патологическим

Врождѐнная вальгусная конфигурация голеностопного сустава сохраняется в виде деформации:

У пациентов с врожденной косолапостью (до 66% нижних конечностей);

У пациентов с фибулярной гемимелией (часто в виде шаровидного сустава);

При миеломенингоцеле, липоменингоцеле, полиомиелите, опухолях или травмах спинного мозга и других паралитических состояниях (не при ДЦП) у детей младшего возраста

Вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава может развиваться вследствие:

Травмы в области латеральной дистальной зоны роста большеберцовой кости или/и в области дистальной зоны роста малоберцовой кости;

Ложного сустава малоберцовой кости при врожденном переднебоковом искривлении большеберцовой и малоберцовой костей, с ложным суставом большеберцовой кости или без, с нейрофиброматозом или без;

Персистирующие или связанные с развитием вальгусные деформации на уровне голеностопного сустава могут приводить к:

Боли в области наружного отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной импиджментом латеральной лодыжки, сухожилий малоберцовых мышц и пятки;

Боли в области медиального отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной перерастяжением связок медиального отдела; голеностопного сустава и связок подтаранного сустава;

Боли в области подошвенной поверхности медиального отдела пяточной области, обусловленной перегрузкой данной зоны;

Раздражению кожи из-за чрезмерного давления и/или боли в области медиальной лодыжки при ношении обуви или ортеза (у детей с паралитическими состояниями)

b.Вальгусная деформация заднего отдела стопы, с эверсией на уровне подтаранного сустава или без неѐ, может служить причиной боли при осевой нагрузке под головкой таранной кости и/или боли по типу импиджмента в проекции тарзального синуса

5. Консервативное лечение

a.При отсутствии симптомов не требуется

b.Стандартные амортизирующие полужѐсткие стельки с поддержкой продольного свода (рис. 5-31), способствующие инверсии нейтрального подтаранного сустава для обеспечения варусной компенсации вальгусной деформации голеностопного сустава. При

контрактуре икроножной или всей трехглавой мышцы голени такие изделия противопоказаны;

c.Адаптация или модификация внутренней выстилки ортеза у детей с паралитическими состояниями.

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения с сохранением:

Боли в области наружного отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной импиджментом латеральной лодыжки, сухожилий малоберцовых мышц и пятки;

Боли в области медиального отдела голеностопного сустава/ заднего отдела стопы, обусловленной перерастяжением связок медиального отдела; голеностопного сустава и связок подтаранного сустава;

Раздражения кожи из-за чрезмерного давления и/или боли в области медиальной лодыжки при ношении обуви или ортеза (у детей с паралитическими состояниями)

b. Прогрессирующая вальгусная деформация из-за травмы в области латеральной дистальной ростковой зоны большеберцовой кости и/или дистальной ростковой зоны малоберцовой кости 7.Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим

техникам для каждой отдельной процедуры

a.В первую очередь осуществляйте коррекцию вальгусного компонента на уровне голеностопного сустава. Имеется только одно, простое для оценки, стабильное анатомическое соотношение в голеностопном суставе (см. Лечебный принцип №23-6,

глава 4)

Метод управляемого роста при помощи ретроградно установленного медиального малеолярного винта (см. Глава 8) – выполняется у детей с незавершѐнным костным ростом;

Дистальная варизирующая остеотомия большеберцовой и малоберцовой костей (см. Глава 8) – выполняется у детей с завершенным ростом;

Резекция (по необходимости) физарной перемычки с перемещением в зону резекции жирового трансплантата с одновременной варизирующей остеотомией дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости или без неѐ (см. Глава 8) – выполняется у детей с незавершѐнным костным ростом;

Полный эпифизиодез дистальных зон роста большеберцовой и малоберцовой костей с их одновременной варизирующей остеотомией (см. Глава 8) – выполняется у детей с завершѐнным костным ростом и большой площадью физарной перемычки, неподдающейся резекции.

b.После восстановления соотношений в голеностопном суставе, осуществляйте коррекцию вальгусной деформации на уровне подтаранного сустава в зависимости от еѐ типа