5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод

4. Естественное развитие деформации

a. Сохраняющаяся деформация с болью и, возможно, выраженным нарушением функции

(см. Основные Принципы №10, глава 2)

5. Консервативное лечение

a. Этапная гипсовая коррекция по Доббсу (Понсети наоборот)

6. Показания к хирургическому лечению

a. Неэффективность консервативных мероприятий

7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Ахиллотомия (см. Глава 7) и ограниченная открытая капсулотомия таранноладьевидного сустава с ретроградной фиксацией спицей (метод Доббса) – выполняется, если удалось достигнуть хорошего соотношения в таранно-ладьевидном суставе этапным гипсованием по Доббсу (Понсети наоборот), но с сохраняющимся эквинусным компонентом. Здесь не выполняется медиальная пликация тканей, а обеспечивается визуализация таранно-ладьевидного сустава при проведении спицы

b.Глубокая подошвенно-медиальная пликация (см. Глава 7), тенотомия ахиллова сухожилия (см. Глава 7) ± удлинение сухожилия короткой малоберцовой мышцы - выполняется у младенцев или детей младшего возраста при неэффективности консервативных мероприятий (этапной гипсовой коррекции по Доббсу – Понсети наоборот)

Рисунок 5-29. Пример остаточной деформации у недавно прооперированного ребѐнка 3-х лет с врожденным вертикальным стоянием таранной кости А. После кругового релиза и восстановления соотношений костей стопы у этого ребѐнка имеется тяжелая

остаточная абдукционная/ вальгусная деформация обеих стоп

B. Соотношение в таранно-ладьевидных суставах (хотя это наблюдается не всегда) правильное (жѐлтые стрелки), несмотря на тяжѐлую остаточную деформацию. Центр ротации и ангуляции стопы (CORA)

располагается в ладьевидной кости (пересечение голубых осевых линий 1-й плюсневой и таранной костей). Это указывает на то, что деформация не является первичной эверсией подтаранного сустава (в таком случае CORA находился бы в головке таранной кости). CORA здесь, наоборот, указывает на то, что остаточная деформация, по крайней мере частично, обусловлена для каждой стопы большей длиной медиальной колонны, по сравнению с латеральной. Это имеет значение при планировании лечения, когда нужно учитывать вероятную необходимость укорочения медиальной колонны посредством навикулэктомии C. При оценке стоп с боку определяется вогнутая короткая латеральная колонна левой стопы и выпуклая, удлинѐнная медиальная колонна правой стопы

D.Рентгенография стоя, боковая проекция: умеренно выраженный остаточный эквинусный компонент заднего отдела стопы с провисанием на уровне таранно-ладьевидного сустава. CORA стопы находится в головке таранной кости, указывая на отсутствие остаточного тыльного подвывиха или вывиха на уровне таранно-ладьевидного сустава

E.Стопы, вид сзади: значительно выраженное вальгусное отклонение задних отделов стоп и отведение на уровне средних отделов

Нелеченное/рецидивирующее/остаточное врождѐнное вертикальное стояние таранной кости

1. Определение – деформация

a.Неустранѐнный, рецидивировавший или остаточный врождѐнный дорсолатеральный вывих ладьевидной кости относительно таранной с тяжелой эверсией подтаранного сустава и ригидным подошвенным сгибанием таранной кости, обусловливающий деформацию по типу стопы-качалки у детей старшего возраста. Существуют веские основания полагать, что медиальная колонна стопы растет быстрее и при отсутствии лечения, рецидивах или остаточных деформациях становится длиннее латеральной колонны (рис. 5-29)

b.Идиопатическая деформация или состояние, ассоциированное с нейромышечной или хромосомной аномалией

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация

b.Средний отдел стопы

Отведение

Медиальная колонна –вывих

дорсолатеральный вывих ладьевидной кости относительно таранной

Латеральная колонна – подвывих (или нарушение соотношения)

дорсолатеральный подвывих и/или нарушение соотношения пяточнокубовидного сустава

c.Задний отдел стопы – вальгус/эверсия

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

3. Визуализация

a. Рентгенография стоп в переднезадней проекции стоя или с имитацией опоры;

b.Рентгенография стопы в боковой проекции с максимальным тыльным сгибанием

Таранная кость сохраняет ригидную вертикальную соосность с большеберцовой костью в нелеченых случаях и занимает неполное положение тыльного сгибания при рецидивах и остаточных деформациях

c.Рентгенография стопы с максимальным подошвенным сгибанием в боковой проекции

Ладьевидная кость не соосна таранной

4. Естественное развитие деформации

a.Сохраняющаяся деформация с болевым синдромом, нарушением функции и невозможностью ношения обычной обуви

5. Консервативное лечение

a.Этапная гипсовая коррекция по Доббсу (Понсети наоборот)

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативных мероприятий 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Заднелатеральный мягкотканный релиз и подошвенно-медиальная пликация (см. Глава 7) и удлинение ахиллова сухожилия (см. Глава 7) ± удлинение сухожилия короткой малоберцовой мышцы – выполняется у младенцев и детей младшего возраста при неэффективности этапной гипсовой коррекции по Доббсу (Понсети наоборот)

b.Навикулэктомия (см. Глава 8) – выполняется при:

хорошем соотношении в таранно-ладьевидном суставе (рис. 5-29) или при достигнутом в результате этапного гипсования или заднелатерального релиза хорошем соотношении в этом суставе, но при сохранности деформации;

или при невозможности восстановления соотношения в таранно-ладьевидном суставе с помощью мягкотканного релиза по причине ригидности мягких тканей латеральной стороны или слишком короткой латеральной колонны стопы (слишком длинной медиальной колонны)

Рисунок 5-30. Плоскостопие

A. Вид сверху: наружная ротация стопы относительно нижней конечности, на уровне подтаранного сустава

(см. Основной принцип № 6, рис. 2-7, глава 2).

B. Вид сзади: вальгусное положение заднего отдела стопы и симптом «выглядывающих пальцев», которые выглядывают кнаружи

C. Вид с внутренней стороны: снижение продольного свода и выпуклый медиальный край стопы. Супинация переднего отдела стопы по отношению к заднему очевидна, поскольку все головки плюсневых костей контактируют с поверхностью, несмотря на вальгусное положение заднего отдела (см. Оценочный принцип № 8, Рисунок 3-2, глава 3).

V. ПЛОСКОСТОПИЕ

Мобильное Плоскостопие

1. Определение – анатомический вариант нормы

a.Физиологически нормальная форма стопы с вальгусным отклонением заднего отдела стопы, супинацией переднего отдела стопы, сниженным продольным сводом, без контрактуры икроножной или всей трѐхглавой мышцы голени (рис 5-30);

b.Высота свода увеличивается, а задний отдел меняет конфигурацию с вальгусного на варусное при вставании на цыпочки и при тесте Джека (см. Оценочный принцип №9, рис. 3-6А, В и 3-7, глава 3);

c.При тесте Сильвершельда тыльное сгибание стопы на разогнутом колене и в положении инверсии подтаранного сустава не менее 10º (см. Оценочный принцип №12, рис. 3-13,

глава 3)

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация;

b.Средний отдел стопы - нейтральное положение или отведение;

c.Задний отдел стопы – вальгус/эверсия;

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

3.Визуализация a. Не требуется

4.Естественное развитие состояния

a.Постепенное увеличение высоты продольного свода в процессе нормального роста и развития от рождения до подросткового возраста (см. Базовый Принцип №4, рис. 2-1,

глава 2);

b.У тех детей, у кого стопа остается плоской, комфорт и функции такие же, как у детей со стандартной высотой свода

5. Консервативное лечение

a.При асимптоматическом физиологическом плоскостопии лечение не требуется

b. При связанных с нагрузкой диффузных неспецифических болях в стопе/голеностопном суставе/голени, назначаются стандартные полужесткие аммортизирующие стельки с поддержкой продольного свода (рис. 5-31). Стельки противопоказаны при контрактуре икроножной или всей трѐхглавой мышцы (см. Мобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия, эта глава)

6.Показания к хирургическому лечению a. нет

7.Хирургическое лечение

a. не требуется

Рис. 5-31. Недорогие стандартные амортизирующие стельки с поддержкой продольного свода

Мобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия

1. Определение – деформация

a.Физиологически нормальная форма стопы с вальгусным отклонением заднего отдела стопы, супинацией переднего отдела стопы, сниженным продольным сводом и контрактурой икроножной или всей трѐхглавой мышцы голени (рис 5-30);

b.Высота свода увеличивается, а задний отдел меняет конфигурацию с вальгусного на варусное при вставании на цыпочки и при тесте Джека (см. Оценочный принцип №9, рис. 3-6А, В и 3-7, глава 3);

с. Контрактура ахиллова сухожилия обусловливает ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе – при проведении теста на разогнутом колене и при нейтральном положении подтаранного сустава (см. Оценочный принцип №12, рис. 3-13, глава 3)

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация;

b.Средний отдел стопы - нейтральное положение или отведение;

c.Задний отдел стопы – вальгус/эверсия;

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой (и косой) проекциях (рис. 5-32)

b.Рентгенография голеностопных суставов в переднезадней, боковой и mortise проекции

4. Естественное развитие деформации

a.Боль под головкой таранной кости или/и импиджмент-подобная боль в области тарзального синуса в большинстве случаев связанная с нагрузками или усиливающаяся на их фоне (рис. 5-33);

b.Причина укорочения ахиллова сухожилия (врождѐнная или приобретѐнная) неизвестна

5. Консервативное лечение

a.Растягивающие упражнения для ахиллова сухожилия в положении инверсии подтаранного сустава до нейтрального положения на разогнутом коленном суставе (см.

Лечебный принцип №5, рис 4-1, Глава 4)

b.Мягкие, амортизирующие стельки без супинатора (рис. 5-34)

Рисунок 5-32. Рентгенография стопы: плоскостопие (с умеренным приведением среднего отдела стопы)

А. Рентгенография стопы стоя, переднезадняя проекция: плоскостопие с отведением на уровне таранноладьевидного сустава В. Рентгенография стопы стоя, боковая проекция:

плоскостопие, провисание на уровне в таранноладьевидного сустава и низкий наклон пяточной кости

Рисунок 5-33

А. Мобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия с нагрузочными болями по внутренней стороне среднего отдела, обусловленными избыточным подошвенным сгибание таранной кости, вызванным укорочением пяточного сухожилия В. Боль также может

локализоваться в области тарзального синуса и обусловливаться импиджментом между латеральным отростком таранной кости и пяточной костью. Боль по латеральной поверхности заднего отдела стопы

может быть вызвана импиджментом мягких тканей между пяточной костью и верхушкой наружной лодыжки С. Пациент пальцем указывает на зону болезненности

D. Намин на коже под головкой таранной кости (обведено в овал)

Рисунок 5-34. Плоские стандартные гелевые стельки, рекомендуемые при мобильном плоскостопии с укорочением Ахиллова сухожилия. Такие стельки обеспечивают амортизацию без избыточного давления на головку таранной кости с подошвенной стороны. Каркасные, поддерживающие свод стельки увеличивают давление в области головки таранной кости, находящейся в ригидном положении подошвенного сгибания, способствуя увеличению интенсивности боли. Такие стельки, поэтому, здесь противопоказаны.

А. Вид снизу В. Вид сверху

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность длительного консервативного лечения, сохранение боли по подошвенной поверхности в проекции под головки таранной кости и/или в области тарзального синуса (рис. 5-33)

7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) с медиальной пликацией мягких тканей (см. Глава 7)

Рецессия икроножной мышцы (см. Глава 7) или удлинение Ахиллова сухожилия (см. Глава 7), в зависимости от результатов теста Сильвершельда (см. Оценочный принцип №12, рис. 3-13, глава 3) и

Возможная закрытоугольная разгибательная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (MC-PF-CWO) (см. Глава 8) – выполняется если интраоперационно, после коррекции заднего отдела стопы, выявляется ригидная супинация переднего отдела

b.Изолированное удлинение сухожилия икроножной мышцы (см. Глава 7) или Ахиллова сухожилия (см. Глава 7) в зависимости от результатов теста Сильвершельда (см. Оценочный принцип №12, рис. 3-13, глава 3)

Выполняется редко, за исключением очень маленьких детей с мобильным плоскостопием и укорочением ахиллова сухожилия с «легкой» вальгусной/эверсионной деформацией. При эверсионной деформации средней и тяжѐлой степени, это может привести к нарушению функции рычага (см. Основной принцип №7, рис. 2-10, глава 2) и неприемлемой слабостью при отталкивании и прыжках. Чѐтких критериев определения лѐгкой, средней и тяжѐлой степени вальгусной/ эверсионной деформации, к сожалению, не существует.

VI. ПРИВЕДЁННАЯ СТОПА/СЕРПОВИДНАЯ СТОПА

Приведѐнная стопа

1. Определение – анатомический вариант нормы

a.Врождѐнное приведение переднего отдела стопы относительно заднего отдела;

b.Классификация врождѐнной приведѐнной стопы по степени тяжести, на основании метода деления пятки пополам не является прогностическим, но может быть использована для документирования исходного соотношения костей стопы или его изменений, проявляющихся спонтанно или в результате лечения (рис. 5-36);

c.Классификация врождѐнной приведенной стопы на основании мобильности имеет прогностическую ценность (рис. 5-37)

2. Другое определение – деформация

a.Врождѐнное приведение переднего отдела стопы относительно заднего, которое не претерпевает самокоррекции (рис. 5-38);

b.Врождѐнное приведение переднего отдела стопы относительно заднего, как остаточная деформация косолапости;

c.Врождѐнное приведение переднего отдела стопы относительно заднего, как деформация переднего отдела при серповидной стопе

Рисунок 5-35. Подошвенный вид стопы младенца с врождѐнной приведѐнной стопой. Латеральный край стопы выпуклый, медиальный вогнутый. По медиальному краю среднего отдела может присутствовать вертикальная кожная складка. Задний отдел имеет нейтральную конфигурацию. Ограничения тыльного сгибания стопы нет

3. Компоненты деформации

a. Передний отдел стопы – нейтральное положение или супинация;

b.Средний отдел стопы – приведение;

c.Задний отдел стопы – нейтральное положение;

d.Голеностопный сустав – нейтральное положение

4. Визуализация

a.Рентгенография при врождѐнной приведѐнной стопе первично не назначается

b.В случае запланированного хирургического вмешательства у детей более старшего возраста – рентгенография стопы стоя в переднезадней и боковой проекциях (рис. 5-39)

c.Поскольку не существует убедительных данных о взаимосвязи приведѐнной стопы и дисплазии тазобедренных суставов, рутинная визуализация последних не показана. Необходимо провести доскональное клиническое обследование с учѐтом факторов риска развития дисплазии тазобедренных суставов, таких как положительный семейный анамнез и тазовое предлежание плода.

Рисунок 5-36. Метод деления пятки пополам для оценки тяжести приведѐнной стопы состоит в том, что линия, которая делит пятку пополам при нормальной стопе, будет пересекать 2-й межпальцевый промежуток. Пунктирные линии повторяют медиальный и латеральный края пятки. Сплошная линия - средняя линия пятки. Средняя линия пятки слева (правая стопа) пересекает 4 палец, тогда как справа (левая стопа) - третий палец. Деформация стопы, таким образом, выражена в меньшей степени

Рисунок 5-37. Метод оценки приведѐнной стопы, основанный на еѐ мобильности

A.Приведѐнная стопа

B.Ригидная приведѐнная стопа – передний отдел стопы пассивно не отводится до прямого латерального края С. Приведѐнная стопа с ограниченной мобильностью – пассивно отводится до прямого латерального края

D.Мобильная приведѐнная стопа – пассивно легко отводится с гиперкоррекцией латерального края. Очевидно, что понятие «легко» здесь не имеет количественной оценки

5. Естественное развитие состояния/ деформации

a.В большинстве случаев (90-95%) в первые 1-3 года жизни ребенка наступает самокоррекция (см. Основной принцип №4, рис. 2-2, глава 2);

b.В случаях значительно выраженной и сохраняющейся деформации могут возникать болезненные ощущения по латеральному краю среднего отдела стопы и/ или медиальнее головки первой плюсневой кости и большого пальца

6. Консервативное лечение

a.При мобильной и ограниченно мобильной приведѐнной стопе (см. рис 5-37)– не требуется в 90-95% случаев

b.При ригидном типе приведенной стопы – этапное гипсование длинными повязками

Оптимальный возраст коррекции от 6 до 12 месяцев, когда деформация очевидна, но стопа ещѐ не стала слишком жѐсткой;

Гипсование осуществляется в положении небольшого подошвенного сгибания стопы в голеностопном суставе и легкой инверсии на уровне подтаранного сустава во избежание непреднамеренного вальгусного воздействия на подтаранный сустав. Доктор Понсети описал технику гипсования приведѐнной стопы и подчеркивал важные различия от методики коррекции косолапости (рис.5-40)

Рисунок 5-38. Стойкое приведение переднего отдела стопы у ребѐнка младшего возраста А. Вид сверху: приведение переднего отдела стопы относительно заднего В. Вид сзади: нейтральное положение заднего

отдела стопы и приведение переднего

Рисунок 5-39

A. Рентгенография стопы у ребѐнка более старшего возраста с сохраняющимся приведением переднего отдела, переднезадняя проекция: плюсневые кости имеют нормальную форму, однако взаиморасположение костей на уровне предплюсне-плюсневых суставов (сустав Лисфранка) нарушено

B. В норме, медиальная клиновидная кость имеет прямоугольную форму (чѐрный прямоугольник). Приведѐнная стопа характеризуется трапециевидной формой медиальной клиновидной кости (фиолетовая

линия соответствует дистальной заднебоковой поверхности кости), которая обусловливает некорректное соотношение костей на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Другие клиновидные кости и

кубовидная кость также, несомненно, имеют трапециевидную форму, но на стандартной рентгенограмме их форму оценить сложно. Ладьевидная кость находится в положении лѐгкого отведения относительно головки таранной кости, что может указывать на лѐгкую серповидную деформацию в данном случае. При этих двух состояниях передний/ средний отделы стопы имеют одинаковые характеристики деформации

7. Показания к хирургическому лечению

a. Неэффективность консервативного лечения с сохранением болезненности по латеральному краю среднего отдела стопы и/ или медиальнее головки первой плюсневой кости и большого пальца несмотря на длительные попытки подбора удобной обуви (рис.

5-41)

8. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Закрытоугольная остеотомия кубовидной кости (см. Глава 8), дистальная рецессия мышцы, отводящей большой палец (см. Глава 7) и медиальная капсулотомия сустава, образованного первой плюсневой и медиальной клиновидной костями – выполняется у детей младшего возраста до надлежащего окостенения медиальной клиновидной кости (примерно до 4 лет);

b.Открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) и закрытоугольная остеотомия кубовидной кости (см. Глава 8) и, возможно, дистальная рецессия мышцы, отводящей большой палец стопы (см. Глава 7) – выполняется у детей более старшего возраста и подростков

c.ВАЖНО: Центр ротации и ангуляции стопы CORA при приведѐнной стопе (см. Оценочный принцип №18, рис. 3-21, глава 3) приходится на медиальную клиновидную кость в медиальной колонне и на кубовидную кость в латеральной колонне. Таким образом, области предплюсне-плюсневых капсулотомий (операция Хеймана-Херндона [Heyman-Herdon]) и остеотомий основания плюсневых костей лежат дистальнее CORA стопы и при данной деформации и не показаны. Более того, было установлено, что предплюсне-плюсневые капсулотомии способствуют раннему развитию дегенеративного артрита в этих суставах, а остеотомии основания плюсневых костей несут в себе риск повреждения зоны роста 1 плюсневой кости и, в меньшей степени, ассоциируются с замедленной консолидацией или формированием ложного сустава.

Рисунок 5-40

A. При манипуляции на приведѐнной стопе используют три точки давления подобно тому, как бы вы выпрямляли изогнутый прутик (чѐрные стрелки)

B. Точки давления: медиальная сторона головки 1- й плюсневой кости, кубовидная кость/латеральная часть среднего отдела стопы и медиальная сторона задней части пяточной кости (три чѐрные стрелки). При косолапости манипуляции осуществляются по-другому, поскольку основное усилие там направлено на эверсию или на разворот вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости. Дистальная точка воздействия одинакова при обеих деформациях – это медиальная поверхность головки 1-й плюсневой кости. Важно помнить, что точка давления в среднем отделе стопы при косолапости находится на дорсолатеральной стороне головки таранной кости (синяя стрелка). 1-я плюсневая кость, по сути, является рукоятью, которая

используется для разворота вертлужной впадины вокруг точки опоры - головки таранной кости. Таким образом, кавусный компонент деформации и приведение при косолапости корректируются параллельно. Задняя часть пяточной кости при косолапости должна вращаться от наружной лодыжки, поэтому задней точкой давления является не пяточная кость, но медиальная лодыжка (По материалам и с разрешения Ponseti IV. Congenital clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford: Oxford University Press; 1996:73)

C.В процессе осуществления манипуляций и наложения гипсовой повязки при коррекции приведѐнной стопы осуществляется инверсия на уровне подтаранного сустава до придания ему лѐгкой варусной конфигурации во избежание непреднамеренной эверсии, которая впоследствии может привести к формированию серповидной деформации стопы. Рекомендуется использование высоких повязок, как при косолапости, но без наружной ротации

D.Стопа также переводится в положение небольшого подошвенного сгибания в голеностопном суставе во избежание эверсии на уровне подтаранного сустава