5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод
.pdf
при вальгусном отклонении 5-й плюсневой кости, то небольшая латеральная еѐ поверхность испытывает ещѐ бóльшее давление;
c.Правильно подобранная обувь обеспечивает комфорт стопам при деформации по типу стопы портного;
d.Неизвестно сколько точно людей с данной деформацией страдает от неприемлемой боли и мозолей на латеральной поверхности головки 5-й плюсневой кости
Консервативное лечение
a. Подбор удобной обуви (как при ювенильном hallux valgus)
Обувь должна иметь достаточную ширину на уровне головок плюсневых костей. Убедиться в этом можно приложив обувь подошвой к подошвенной стороне противоположной стопы. (рис. 5-58);
Рекомендуется избегать высоких каблуков во избежание соскальзывания стопы вперѐд, в более узкую часть обуви (рис. 5-59);
Девушкам рекомендуется носить мужскую спортивную обувь, поскольку та имеет большую ширину на уровне головок плюсневых костей;
Рекомендуется использовать растягивающие устройства для обуви (рис. 5–59)
6.Показания к хирургическому лечению
a.Неэффективность консервативного лечения с сохранением:
Боли по латеральной поверхности головки 5-й плюсневой кости;
и/или сопутствующего перекрещивания 4-го и 5-го пальцев и связанной с этим проблемы вросшего ногтя и раздражения кожи в межпальцевых промежутках
7. Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Остеотомия 5 плюсневой кости (см. Глава 8)
b.Возможная резекция экзостоза на латеральной поверхности головки 5 плюсневой кости и пликация латеральной капсулы 5-го плюснефалангового сустава
Рисунок 5-62
A. Стопа, вид сверху: выраженная деформация по типу стопы портного B. Рентгенография стопы стоя, переднезадняя проекция: латеральное отклонение 5-й плюсневой кости по
отношению к кубовидной и 4-й плюсневой и варусная деформация 5-го пальца на уровне плюсне-фалангового сустава
Врождѐнный перекрещивающийся пятый палец стопы
1. Определение – деформация
a. Врождѐнное дорсомедиальное угловое отклонение 5 пальца стопы в плюснефаланговом суставе. Нарушение соосности в плюснефаланговом суставе ассоциируется с контрактурой капсулы и сухожилия разгибателя. Изменѐнная форма кожной складки межпальцевого промежутка свидетельствует о еѐ чрезмерном проксимальном расположении. Похоже, что при эмбриональном развитии этот палец вырос более
дорсально и медиально относительно плюсневой кости по сравнению с другими пальцами
(рис. 5-63);
b. Врождѐнное перекрещивание почти всегда касается лишь 5-го пальца, однако я дважды наблюдал врождѐнное перекрещивание 4-го пальца у синдромальных детей
Рисунок 5-63. Врожденный перекрещивающийся 5-й палец стопы. 5-й палец отклонѐн дорсолатерально и накладывается на 4-й
2. Компоненты деформации
a.Пятый палец стопы – тыльное сгибание и варусное отклонение
дорсолатеральное угловое отклонение 5 пальца стопы в плюснефаланговом суставе
3. Визуализация
a.Не требуется, однако перед хирургическим вмешательством выполняется рентгенография стопы в переднезадней, боковой и косой проекциях
4. Естественное развитие
a.Деформаия сохраняется в течение всей жизни
b.По имеющимся данным, примерно 50% справляются с подбором обуви, остальные же испытывают боль из-за натирающей обуви
5.Консервативное лечение a. Подбор подходящей обуви
6.Показания к хирургическому лечению
a. Боль, вызванная ношением обуви, невозможность подобрать подходящую обувь
7. Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры.
a. Операция Батлера (Butler) при врождѐнном перекрещивающемся 5-м пальце стопы (см.
Глава 7)
Скрученный палец стопы
1. Определение – деформация
a.Врождѐнное сгибание, приведение и наружная ротация одного или нескольких пальцев стопы, чаще всего 4-го (рис. 5-64)
b.Деформация обычно идиопатическая, может проявляться с обеих сторон или быть асимметричной
2. Компоненты деформации
a.Сгибание, приведение и наружная ротация одного или нескольких пальцев с контрактурой длинного сгиба сгибателя пальцев, и иногда короткого сгибателя вовлечѐнного пальца
Рисунок 5-64. Скрученный палец характеризуется врождѐнным сгибанием, приведением и наружной ротацией 4 пальца стопы
3. Визуализация
a.Не требуется у детей первого года жизни
b.У детей более старшего возраста при сохраняющейся симптоматической деформации, рентгенография может быть выполнена перед хирургическим вмешательством, хотя абсолютных показаний для этого нет
4. Естественное развитие
a.В большинстве случаев наступает полная спонтанная коррекция деформации, либо в достаточной степени и в последующем не сопровождается болью и нарушением функции
Во многих случая сгибание исправляется полностью, а остаточное приведение и
наружная ротация не имеют клинического значения
b. В очень небольшом проценте случаев деформация не исправляется самопроизвольно и приводит к появлению боли и омозолелостям на тыльной или подошвенной поверхности вовлечѐнного и/ или соседнего пальца. Боль также может быть обусловлена вросшим ногтем или раздражением ногтевой пластины скрученного пальца
5. Консервативное лечение
a.Растягивающие упражнения для сухожилия длинного сгибателя пальца, однако их эффективность, как и эффективность тейпирования и применения различных корригирующих повязок не доказана
b.Подбор удобной обуви
Рис. 5-65.
А. Скрученный палец у пациента 4-х лет В. Чрескожная тенотомия сухожилия длинного
сгибателя пальца выполняется по причине боли и радражения кожи в результате полного перекрещивания с 3-го пальца с 4-м С. Непосредственно после выполнения чрескожной
тенотомии сухожилия длинного сгибателя пальца 4- й палец полностью выправился из-под 3-го, однако компоненты приведения/ варуса и наружной ротации сохраняются. С течением времени эти компоненты, по-видимому, исчезнут самостоятельно D. Асептическая повязка, укреплѐнная бинтом
Coban
6. Показания к хирургическому лечению
a. Неустраняющаяся самопроизвольно или на фоне растягивающих упражнений деформация, включающая сгибательный/ приводящий/ наружно ротационный компоненты с охранением:
боли, мозолей по тыльной и подошвенной поверхности вовлечѐного и/или соседнего пальца
боль, обусловленная вросшим ногтем или травмированием ногтевой пластины скрученного пальца
7.Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры.
a. Чрескожная тенотомия длинного сгибателя пальца (и возможно короткого сгибателя пальца) пораженного пальца (см. Глава 7)
Будьте готовы к тому, что палец немедленно придет в положение полного разгибания, но приведение/варус и наружная ротация сохранятся. Чаще всего, эти два компонента деформации со временем самопроизвольно исправляются (рис. 5-65)
Молоткообразная деформация пальца (mallet toe) 1. Определение – деформация
a.Контрактура длинного сгибателя пальцев, приводящая к мобильной, а впоследствии и ригидной сгибательной деформации в дистальном межфаланговом суставе, без сопутствующего разгибательного компонента на уровне плюсне-фалангового (рис. 5-66)
b.Этиология, как правило неизвестна, однако в большинстве случаев деформация носит идиопатический характер и не является результатом нейро-мышечного заболевания
c.На одной стопе могут вовлекаться один или несколько пальцев. Деформация может быть одноили двухстороняя (рис. 5-66)
Рисунок 5-66
А. Правая стопа подростка с молоткообразной (mallet) деформацией 2 и 3 пальцев и с скрученными 4 и 5 пальцами В. Левая стопа у того же подростка
С. Односторонняя молоткооразная (mallet) деформация 2 пальца у подростка
2. Компоненты деформации
a. Сгибательная деформация дистального межфалангового сустава без сопутствующего разгибания в плюснефаланговом суставе
Вначале деформация мобильная. Подошвенное сгибание стопы или пальцев позволяет уменьшить натяжение длинного сгибателя пальцев и полностью разогнуть палец в дистальном межфаланговом суставе
Со временем, подошвенная капсула дистального межфалангового сустава сокращается и препятствует полному разгибанию вне поз суставе, несмотря на уменьшение натяжения длинного сгибателя пальцев посредством подошвенного сгибания стопы и пальцев
3.Визуализация
a.Рентгенография пальцев /переднего отдела стопы в переднезадней, боковой и косой проекциях
4. Естественное развитие
a.Чаще проявляется у взрослых (преимущественно у женщин), частота увеличивается с возрастом почти экспоненциально;
b.Плохо подобранная обувь является фактором риска формирования молоткообразных (mallet и hammer) деформаций пальцев у взрослых. Факторы риска остаются неизвестными в случаях появления деформации у подростков;
c.Во многих случаях возникает боль по тыльной поверхности пораженного сустава и/или на кончике согнутого пальца, и/или наблюдается нарушение роста ногтей
d.Со временем деформация утрачивает мобильность
5. Консервативное лечение
a. Растягивающие упражнения для сухожилий длинного сгибателя пальцев b. Подбор подходящей обуви
6. Показания к хирургическому лечению
a.Неэффективность консервативных мероприятий и сохраняющиеся боль по тыльной поверхности пораженного сустава и/или на кончике согнутого пальца, и/или нарушение роста ногтей 7. Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для
каждой отдельной процедуры
a.Чрескожная (см. Глава 7) или открытая тенотомия длинного сгибателя пораженного пальца – выполняется при условии отсутствия контрактуры капсулы сустава. Непосредственно после тенотомии дистальный межфаланговый сустав находится в положении полного разгибания;
b.Чрескожная (см. Глава 7) или открытая тенотомия длинного сгибателя пораженного пальца с временной фиксацией спицами Киршнера – выполняется при условии отсутствия контрактуры капсулы сустава. Непосредственно после тенотомии дистальный межфаланговый сустав находится в положении сгибания, что обусловлено контрактурой кожи или других мягких тканей
c.Капсулотомия подошвенной капсулы дистального межфалангового сустава с тенотомией и временной фиксацией спицами – выполняется при ранней контрактуре подошвеной капсулы дистального межфалангового сустава
d.Артродез дистального межфалангового сустава – выполняется в запущенных случаях с тяжелой деформацией и/или дегенеративным артрозом сустава
Молоткообразная деформация пальца (hammer toe)
1. Определение – деформация
a.Контрактура длинного и короткого сгибателя пальцев, приводящая к мобильной, а впоследствии и ригидной сгибательной деформации в проксимальном межфаланговом суставе и, иногда в дистальном межфаланговом суставе, без сопутствующего разгибательного компонента на уровне плюснефалангового (рис. 5-67)
b.Этиология, как правило, неизвестна, однако в большинстве случаев деформация носит идиопатический характер и не является результатом нейромышечного заболевания
c.На одной стопе могут вовлекаться один или несколько пальцев. Деформация может быть одноили двухстороняя (рис. 5-67)
2. Компоненты деформации
a.Сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, и часто в дистальном межфаланговом суставе малых пальцев без сопутствующей разгибательной деформации плюснефалангового сустава
Вначале деформация мобильная. Подошвенное сгибание стопы или пальцев позволяет уменьшить натяжение длинного и короткого сгибателей пальцев и полностью разогнуть палец в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах
Со временем, подошвенная капсула проксимального и/ или дистального межфалангового сустава сокращается и препятствует полному разгибанию в суставе, несмотря на уменьшение натяжения длинного и короткого сгибателей пальцев посредством подошвенного сгибания стопы и пальцев
3. Визуализация
a. Рентгенография пальцев /переднего отдела стопы в переднезадней, боковой и косой проекциях
4. Естественное развитие деформации
a.Чаще проявляется у взрослых (преимущественно у женщин), частота увеличивается с возрастом почти экспоненциально;
b.Плохо подобранная обувь является фактором риска формирования молоткообразных (mallet и hammer) деформаций пальцев у взрослых. Факторы риска остаются неизвестными в случаях появления деформации у подростков;
c.Во многих случаях возникает боль по тыльной поверхности пораженного сустава и/или на кончике согнутого пальца, и/или наблюдается нарушение роста ногтей
d.Со временем деформация утрачивает мобильность
5. Консервативное лечение
a. Растягивающие упражнения для сухожилий длинного сгибателя пальцев b. Подбор подходящей обуви
6. Показания к хирургическому лечению
a.Неэффективность консервативных мероприятий и сохраняющиеся боль по тыльной поверхности пораженного сустава и/или на кончике согнутого пальца, и/или нарушение роста ногтей 7. Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для
каждой отдельной процедуры
a.Чрескожная (см. Глава 7) или открытая тенотомия длинного и короткого сгибателей пораженного пальца – выполняется при условии отсутствия контрактуры капсулы сустава. Непосредственно после тенотомии межфаланговые суставы находятся в положении полного разгибания;
b.Чрескожная (см. Глава 7) или открытая тенотомия длинного и короткого сгибателей пораженного пальца с временной фиксацией спицами Киршнера – выполняется при условии отсутствия контрактуры капсулы сустава. Непосредственно после тенотомии оба межфаланговых сустава находится в положении сгибания, что обусловлено контрактурой кожи или других мягких тканей
c.Капсулотомия подошвенной капсулы дистального межфалангового сустава с тенотомией и временной фиксацией спицами – выполняется при ранней контрактуре подошвеной капсулы проксимального межфалангового сустава
d.Артродез проксимального межфалангового сустава – выполняется в запущенных случаях с тяжелой деформацией и/или дегенеративным артрозом сустава
Рисунок 5-67
А. Односторонная молоткообразная (hammer) деформация 2 пальца стопы у подростка В. Двухсторонняя молоткообразная (hammer) деформация 2-5 пальцев стоп у подростка
Когтеобразная деформация пальцев
1. Определение – деформация
a.Контрактура сгибателей и разгибателей пальцев, приводящая к мобильной, а впоследствии и ригидной разгибательной (тыльное сгибание) деформации в плюснефаланговом суставе и сгибательной деформации межфаланговых суставов (рис. 5- 68)
b.Когтеобразная деформация пальцев чаще всего ассоциируется с кавусной деформацией стопы, и оба эти состояния являются следствием нейромышечного заболевания, пока не будет доказано обратное. Болезнь Шарко-Мари-Тута (Charcot-Marie-Tooth) является одной из самых частых причин.
c.Поражаются, обычно, все 5 пальцев
d.Когда причиной деформации является системное нейромышечное заболевание, системное (как болезнь Шарко-Мари-Тута) или центральное (как миеломенингоцеле, синдром фиксированного спинного мозга), пальцы поражаются на обеих стопах
2. Компоненты деформации
a.Разгибательная деформация в плюснефаланговом суставе и сгибательная деформация в межфаланговом суставе(ах) большого и малых пальцев
Вначале деформация мобильная. Подошвенное и тыльное сгибание стопы или пальцев позволяет избирательно уменьшить натяжение сгибателей и разгибателей и полностью разогнуть межфаланговые суставы и согнуть плюснефаланговый сустав;
Со временем, тыльная капсула плюснефалангового сустава и подошвенная капсула межфалангового сустава(ов) сокращается и препятствует полному разгибанию и
сгибанию пальца, несмотря на уменьшение натяжения сгибателей и разгибателей посредством тыльного и подошвенного сгибания стопы и пальцев
b.Также, см. Кавоварусная стопа – компоненты деформации – эта глава
3. Визуализация
a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях
b.Рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника стоя в переднезадней и боковой проекциях
4. Естественное развитие деформации
a.Со временем тяжесть когтеобразной деформации увеличивается, что обусловлено прогрессирующим характером основного заболевания
b.Боль/повышенная чувствительность по тыльной поверхности межфалангового сустава(ов) и/или на кончике согнутого пальца, и/или нарушение роста ногтей в большинстве случаев
c.Боль/повышенная чувствительность под прилегающей головкой плюсневой кости обусловленная ассоциированной кавусной деформацией
5. Консервативное лечение
a.Нет
6. Показания к хирургическому лечению
a. Боль/повышенная чувствительность по тыльной поверхности межфалангового сустава(ов)
b. Боль/повышенная чувствительность на кончике согнутого пальца
c. Боль/повышенная чувствительность под прилегающей головкой плюсневой кости
7. Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Пересадка длинного разгибателя большого пальца на шейку 1-й плюсневой кости по Джонсу (Jones) (см. Глава 7) с чрескожной тенотомией длинного сгибателя первого пальца – выполняется при когтеобразной деформации большого пальца
b.Пересадка длинного разгибателя пальцев на кубовидную кость или на третью малоберцовую мышцу по Гиббсу (Hibbs) (см. Глава 7) с чрескожной тенотомией
сухожилий длинного сгибателя пальцев (см. Глава 7) – выполняется при когтеобразной деформации малых пальцев
c. Коррекция сопутствующей кавоварусной деформации (см. Кавоварусная деформация
стопы – Хирургическое лечение, эта глава; Отдельные мягкотканные операции, глава 7; и костные операции глава 8)
Рисунок 5-68
А. Когтеобразная деформация пальцев с сопутствующей кавоварусной деформацией стопы у подростка с болезнью Шарко-Мари-Тута. Плюснефаланговые суставы разогнуты (в положении тыльной флексии), межфаланговые суставы согнуты В. Когтеобразная деформация пальцев стопы с сопутствующей кавоварусной деформацией у другого
подростка с болезнью Шарко-Мари-Тута. Плюснефаланговые суставы разогнуты (в положении тыльной флексии), межфаланговые суставы согнуты