5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод

Серповидная стопа

1.Определение – деформация (в некотором неизвестном проценте случаев - анатомический вариант нормы)

a. Врождѐнная или приобретѐнная вальгусная деформация заднего отдела стопы с приведением переднего (рис. 5-42)

b. Идиопатическая, ятрогенная (после коррекции косолапости), или ассоциированная с нейромышечными или хромосомными аномалиями (синдромальная)

2.Компоненты деформации

a.Передний отдел – пронация и подошвенное сгибание в суставе Лисфранка;

b.Средний отдел – приведение;

c.Задний отдел

Вальгус/эверсия у детей более старшего возраста и подростков;

Часто нейтральное положение в корональной плоскости с отведением на уровне таранно-ладьевидного сустава у детей младшего возраста, но также возможен и вальгус/эверсия

d.Продольный свод

Нормальная высота у большинства детей младшего возраста с идиопатической деформацией;

Уплощенный у большинства детей более старшего возраста и подростков с идиопатической и приобретенной деформацией;

Нормальный или уплощенный при синдромальной деформаци

e.Голеностопный сустав

Нейтральная конфигурация у большинства детей младшего возраста при идиопатической деформации;

Подошвенное сгибание (эквинус) у многих/ большинства детей более старшего возраста и подростков с идиопатической или приобретенной деформацией;

Нейтральная конфигурация или подошвенное сгибание (эквинус) при синдромальной деформаци

f.В первом десятилетие жизни

У детей имеется явная серповидная деформация во фронтальной плоскости: приведение переднего отдела относительно среднего и отведение среднего отдела относительно заднего;

Высота продольного свода средняя или выше среднего при полной мобильности ахиллова сухожилия;

Вальгусное отклонение заднего отдела стопы отсутствует;

Рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях не похожи на снимки одной и той же стопы. Латеропозиция ладьевидной кости относительно головки таранной кости, которая определяется при рентгенографии в переднезадней проекции, позволяет предположить наличие плоскостопия, но в боковой проекции всѐ часто выглядит нормально

g.Во втором десятилетии жизни

Во фронтальной плоскости деформация сохраняется: приведение переднего отдела относительно среднего и отведение среднего отдела относительно заднего;

Но продольный свод уплощается, задний отдел стопы приобретает вальгусную конфигурацию, а ахиллово сухожилие укорачивается в некоторых/всех случаях;

Выглядит как плоскостопие;

Рентгенографическая картина в переднезадней проекции такая же, как у детей младшего возраста, но в боковой проекции похожа на плоскостопие, которое можно было бы предположить (рис. 5-44)

Рисунок 5-41. Фотографии стопы ребенка старшего возраста с остаточным приведением переднего отдела. Ребенок жалуется на боль, омозолелости и покраснение кожи (А) по латеральному краю среднего отдела стопы и (В) по медиальной поверхности области проекции головки 1-й плюсневой кости и большого пальца

Рисунок 5-42. Идиопатическая серповидная стопа у младенца

A. Приведение переднего отдела стопы с вогнутостью медиального края среднего отдела стопы непосредственно кпереди от выпуклого участка. Выпуклость - головка таранной кости, а вогнутость - медиально смещенная ладьевидная кость/средний отдел стопы

B. Медиальная складка среднего отдела стопы в месте соединения медиальной вогнутости и выпуклости C. Вальгусное отклонение заднего отдела стопы

D. Рентгенографические признаки приведения переднего отдела стопы и вальгусного положения заднего отдела стопы (см. Оценочный принцип № 18, рис. 3-23) соответствуют клиническому виду стопы

E. Рентгенография в боковой проекции

Рисунок 5-43. Серповидная стопа у маленького ребенка А. Рентгенография в боковой проекции: в целом нормальная рентгенографическая картина с близким к 180˚

углом между осью таранной и 1-й плюсневой костей и нормальным наклоном пяточной кости В. Рентгенография в переднезадней проекции: явная серповидная деформация стопы с вальгусным/эверсионным положением заднего и приведением переднего отдела

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях (см. Оценочный принцип №18, рис. 3-23, глава 3), (рис.5-42 - 5-44)

b.Достоверная взаимосвязь между серповидной стопой и дисплазией тазобедренных суставов отсутствует, поэтому рутинная визуализация последних не показана

Рисунок 5-44. Серповидная стопа у подростка: вальгусная/эверсионная деформация заднего отдела с уплощѐнным продольным сводом и приведением переднего отдела относительно среднего. Трапециевидная форма медиальной клиновидной кости А. и В. Внешний вид стопы

C. и D. Рентгенограммы (По материалам и с разрешения Mosca VS. The Foot. In: Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; page 1166, Figure 29-13).

4. Естественное развитие деформации

a.Отсутствие конкретного определения делает невозможным оценку естественного развития состояния. Непонятно при какой выраженности приведения переднего отдела или вальгусного отклонения заднего отдела плоская стопа должна расцениваться, как серповидная. Отсутствие строгого определения также не позволяет оценить распространенность данной деформации;

b.У некоторых детей младшего возраста приведение переднего отдела стопы обусловливает появление боли по латеральному краю среднего отдела стопы и/ или медиальнее головки первой плюсневой кости и большого пальца, омозолелостей и сложности с подбором обуви (рис. 5-41 и 5-45А);

c.У детей более старшего возраста и подростков в некоторых случаях отмечается прогрессирующее увеличение интенсивности боли под головкой таранной кости, находящейся в положении подошвенного сгибания или в проекции тарзального синуса, что обусловлено вальгусным отклонением заднего отдела стопы и контрактурой икроножной мышцы или ахиллова сухожилия (симптомы аналогичны тем, которые наблюдаются при мобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия) (рис. 5-

45В)

5. Консервативное лечение

a.Этапная гипсовая коррекция приведения переднего отдела стопы у детей младшего возраста. Гипсование для коррекции вальгусного положения заднего отдела стопы

никогда не достигает эффекта и не показано

Оптимальный возраст лечения от 6 до 12 месяцев – когда деформация очевидна, но стопа еще не стала слишком жѐсткой;

Гипсование осуществляется также, как при metatarsus adductus - в положении небольшого подошвенного сгибания стопы в голеностопном суставе и легкой

инверсии на уровне подтаранного сустава во избежание непреднамеренного вальгусного воздействия на подтаранный сустав(рис.5-40)

b. Подбор удобной обуви

Рисунок 5-45

A.Компонент приведения переднего отдела при серповидной стопе может способствовать появлению боли, и образованию мозоли вдоль латерального края среднего отдела стопы (чѐрная стрелка) и/или медиальнее головки 1-й плюсневой кости (жѐлтая стрелка) и большого пальца у детей младшего возраста

B.Вальгусная деформация заднего отдела стопы и контрактура икроножной мышцы или ахиллова сухожилия часто обусловливают появление боли и образованию мозоли под головкой таранной кости (чѐрный овал) или в области тарзального синуса у более старших детей и подростков

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения с сохранением

боли по наружному краю стопы (кнаружи от основания 5-й плюсневой кости) и/ или медиальнее головки первой плюсневой кости, а также наличие мозолей и проблемы с подбором обуви (рис. 5-45A);

боли под головкой таранной кости, находящейся в положении подошвенного

сгибания или в проекции тарзального синуса, что обусловлено вальгусным отклонением отклонения заднего отдела стопы и контрактурой икроножной мышцы или ахиллова сухожилия (симптомы аналогичны тем, которые наблюдаются при мобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия)

(рис. 5-45B)

7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a. Откроугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) с закрытоугольной остеотомией кубовидной кости или без нее (см. Глава 8) - выполняется у детей младшего возраста с болью по латеральному краю стопы (кнаружи от основания 5-й плюсневой кости) и/ или медиальнее головки первой плюсневой кости. Если свод ещѐ не опустился, то он и не опустится, по крайней мере, не сразу. Для частичной коррекции приведения в таранно-ладьевидном суставе может быть выполнена пликация на уровне таранно-ладьевидного сустава и сухожилия задней большеберцовой мышцы;

b. Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8), открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) и рецессия икроножной мышцы (см. Глава 7) или удлинение ахиллова сухожилия (см. Глава 7), в зависимости от результатов теста Сильвершельда, оцениваемого интраоперационно (см. Оценочный принцип № 12, рис. 3-13, глава 3) - выполняется у детей более старшего возраста и подростков при наличии боли и омозолелости под головкой таранной кости, находящейся в положении подошвенного сгибания или при боли в проекции тарзального синуса (рис. 5-46 и 5-47)

Рисунок 5-46

A. Художественный эскиз рентгенограммы подростка с серповидной стопой в переднезадней проекции

B. Эскиз рентгенограммы той же стопы в боковой проекции

C. Эскиз актуальной рентгенограммы, выполненной в переднезадней проекции после удлиняющей остеотомии пяточной кости и открытоугольной остеотомии медиальной клиновидной кости

D. Эскиз актуальной рентгенгораммы, выполненной в боковой проекции после операции. (По материалам: Mosca VS. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot. J Bone Joint Surg. 1995; 77(4):500–512.)

Рис. 5-47. Серповидная стопа у мальчика 13 лет, с болевым синдромом

A.Рентгенография стопы, переднезадняя проекция: серповидная, или зигзагообразная, деформация

B.С помощью пластинчатого расширителя, введѐнного в зону передней остеотомии пяточной кости показана хорошая коррекция подвывиха в таранно-ладьевидном суставе. Обратите внимание на очевидно избыточное приведение переднего отдела стопы. Медиальная клиновидная кость имеет трапециевидную форму со сходящимися медиально суставными поверхностями. Поперечная остеотомия медиальной клиновидной кости выполнена на уровне еѐ узкой части

C.Заштрихованная область - трансплантат пяточной кости. Хорошо виден трансплантат медиальной клиновидной кости. Оси таранной и первой плюсневой костей теперь параллельны

D.Рентгенография стопы перед операцией, боковая проекция: серповидная или зигзагообразная деформация и в этой плоскости

E.Послеоперационная коррекция провисания среднего отдела стопы и малого наклона пятки. Небольшое остаточное смещение оси первой плюсневой кости к тылу обусловлено небольшим кавусным компонентом на уровне среднего отдела стопы (По материалам Mosca VS. Flexible Flatfoot and Skewfoot. In: Drennan JC, ed. The Child’s Foot and Ankle. New York: Raven; 1992:373, Figure 17.18.) (изображения из личного архива автора)

VII. ТАРЗАЛЬНЫЕ КОАЛИЦИИ

Таранно-пяточная тарзальная коалиция

1. Определение – аномалия развития

a. Аутосомно-доминантное нарушение мезенхимальной дифференцировки и сегментации, которое приводит к прогрессирующему, постнатальному синхондрозу-синостозу медиальной (как правило) фасетки (но может вовлекаться и задняя фасетка) подтаранного сустава

С постепенным развитием ригидного плоскостопия (описаны случаи нейтрального и варусного положения заднего отдела стопы) обычно в возрасте от 8 до 16 лет;

Часто ассоциирована со вторичной гипермобильностью в Шопаровом суставе, что может давать ложное представление о мобильности подтарарного сустава, которой на самом деле нет (см. Оценочный принцип №10, рис. 3-10 и 3-11, глава 3)

2. Компоненты деформации

a. Передний отдел стопы – супинация;

b. Средний отдел стопы – нейтральное положение или отведение;

c. Задний отдел стопы – вальгус/эверсия или нейтральное положение (реже) или варус/инверсия (редко);

d. Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус) или нейтральное положение

3. Визуализация

a. Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой, косой проекциях и аксиальной проекции по Харрису (Harris) (рис. 5-48)

b. КТ в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях и с 3D реконструкцией (см. оценочный принцип №22, рис. 3-28, глава 3)

 Фронтальные изображения имеют наибольшее значение (рис. 5-49)

4. Естественное развитие деформации

a.Постепенное развитие ригидного плоскостопия (описаны случаи нейтрального и варусного положения заднего отдела стопы) обычно в возрасте от 8 до 16 лет

b.Боль (менее 25% случаев), которая может локализоваться в одной из следующих областей:

В области коалиции;

Под головкой таранной кости;

В проекции тарзального синуса

В голеностопном суставе или вокруг него

В области Шопарова сустава

c.В некоторых случаях повторяющиеся ротационные повреждения голеностопного сустава, с вышеописанными проявлениями или без них

Рис. 5-48. Рентгенография стопы стоя: тарзальная таранно-пяточная коалиция в области медиальной фасетки А. Рентгенография в переднезадней проекции:

плоскостопие, определяемое по латеропозиции ладьевидной кости относительно головки таранной кости с центром ротации и ангуляции стопы CORA в головке таранной кости (см. Оценочный принцип №18, рис 3-19, глава 3)

В. Рентгенография в боковой проекции: дорсальный клюв таранной кости (белая стрелка), который часто имеет место при таранной-пяточной коалиции и представляет собой так называемую тракционную шпору и не является признаком дегенеративного артроза таранно-ладьевидного или подтаранного сустава. С-признак Латера (Lateur) (белая зона костного уплотнения внутри жѐлтой С) -

рентгенографический признак, который четко указывает на таранно-пяточную коалицию в области

медиальной фасетки. Зона образуется в результате совпадения субхондральной кости купола таранной кости (таранная кость) с задне-верхней стороной коалиции медиальной фасетки (таранная кость и пяточная кость) и костной крышей sustentacul tali (пяточной кости)

C. В аксиальной проекции по Харрису визуализируется узкая, наклоненная вниз и неровная медиальная фасетка (белая стрелка), которая является признаком коалиции

a.Неэффективность консервативного лечения и сохраняющийся болевой синдром в одной или нескольких нижеперечисленных зонах следующих:

В области коалиции;

Под головкой таранной кости;

В проекции тарзального синуса;

В голеностопном суставе или вокруг него ;

В области Шопарова сустава

b.Неэффективность консервативного лечения направленного на предотвращение хронических ротационных повреждений на уровне голеностопного сустава

Рис. 5-49. КТ стопы, корональная проекция: три критерия операбельности таранной-пяточной коалиции по Уайлду и Тороду с соавторами (Wilde,

Torode et. al -1994:

1. Отношение площади поверхности коалиции медиальной фасетки (жѐлтый овал) к площади поверхности задней фасетки не более 50%; 2. Сужение задней фасетки (короткая зеленая стрелка) по сравнению с высотой хряща голеностопного сустава (длинная зеленая стрелка) отсутствует;

3. Вальгусное отклонение заднего отдела стопы, описываемое углом между осью пяточной кости и линией, перпендикулярной голеностопному

суставу не превышает 16°(обозначен жѐлтой дугой). На этом изображении ни один из трех критериев операбельности резекции не соблюден.

7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Резекция таранно-пяточной коалиции медиальной фасетки с интерпозицией жирового трансплантата (см. Глава 8)

Выполняется при операбельной коалиции (согласно критериям операбельности) и боли в области коалиции

b.Резекция таранно-пяточной коалиции медиальной фасетки с интерпозицией жирового трансплантата (см. Глава 8) и одновременной (предпочительно) или этапной удлиняющей остеотомией пяточной кости (см. Глава 7) и рецессией икроножной мышцы (см. Глава 7) или удлинением ахиллова сухожилия (см. Глава 7) в зависимости от результатов теста Сильвершельда, оцениваемого интраоперационно (см. рис. 3-13, глава 3)

Выполняется при операбельной коалиции (согласно критериям операбельности) и при наличии боли в области коалиции и/ или в проекции тарзального синуса (обусловлена импиджментом) и/или под головкой таранной кости в среднем отделе стопы (обусловлена плоскостопием с укорочением ахиллова сухожилия)

c.Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) и рецессия икроножной мышцы (см. Глава 7) или удлинение ахиллова сухожилия (см. Глава 7) в зависимости от результатов теста Сильвершельда, оцениваемого интраоперационно

(см. рис 3-13, глава 3)

 Выполняется при неоперабельной коалиции (согласно критериям операбельности) и при наличии боли в области коалиции и/ или в проекции тарзального синуса (обусловлена импиджментом) и/или под головкой таранной кости в среднем отделе стопы (обусловлена плоскостопием с укорочением ахиллова сухожилия). Не имеет смысла резецировать коалицию медиальной фасетки, если имеется "значительное" сужение задней фасетки. Гистологическим и рентгенографическим проявлением артроза (дегенеративного заболевания суставов) является истончение суставного хряща. Резекция коалиции медиальной фасетки восстановит движение в безболезненной (из-за отсутствия мобильности) задней фасетке и, возможно, спровоцирует боль.

Пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция

1. Определение – аномалия развития

a. Аутосомно-доминантное нарушение мезенхимальной дифференцировки и сегментации, которое приводит к прогрессирующему, постнатальному синхондрозусиностозу между ладьевидной и пяточной костью

С постепенным развитием ригидного плоскостопия (описаны случаи нейтрального и варусного положения заднего отдела стопы) обычно в возрасте от 8 до 16 лет

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация;

b.Средний отдел стопы – нейтральное положение или отведение;

c.Задний отдел стопы – вальгус/эверсия или нейтральное положение (реже) или варус/инверсия (редко);

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус) или нейтральное положение

Рисунок 5-50. Рентгенограммы стоп с пяточно-ладьевидными тарзальными коалициями

A.Фиброзного-хрящевая коалиция (жѐлтая стрелка)

B.Костная коалиция (жѐлтая стрелка)

C.Симптом "носа муравьеда" (отграничено жѐлтыми дугами) - рентгенографический признак сращения ладьевидной кости и переднего отростка пяточной кости

D.Рентгенография в переднезадней проекции часто не имеет диагностической ценности, поскольку коалиция находится вне плоскости рентгеновского луча

E.Рентгенография в аксиальной проекции Харриса (Harris): нормальная медиальная фасетка тараннопяточного сустава (пунктирная жѐлтая стрелка). Чѐрная стрелка указывает на нормальную заднюю фасетку. Эти признаки имеют важное значение и подлежат оценке, поскольку в одной стопе могут сочетаться две коалиции. Для окончательного подтверждения результатов предварительной рентгенографии подтаранного сустава необходимо провести компьютерную томографию

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой, косой и аксиальной проекции по Харрису (Harris) (рис. 5-50)

b.КТ в сагиттальной, фронтальной и поперечной проекциях и с 3D реконструкцией

(рис. 5-51)

4. Естественное развитие деформации

a.Постепенное развитие ригидного плоскостопия (описаны случаи нейтрального и варусного положения заднего отдела стопы) обычно в возрасте от 8 до 16 лет

b.Боль (менее 25% случаев), которая может локализоваться в одной из следующих областей:

 В области коалиции;  Под головкой таранной кости;

 В проекции тарзального синуса  В голеностопном суставе или вокруг него  В области Шопарова сустава

c.Повторяющиеся ротационные повреждения голеностопного сустава, с вышеописанными проявлениями или без них

Рисунок 5-51. КТ-изображения пяточно-ладьевидной тарзальной коалиции. В норме между пяточной костью и ладьевидной костью нет ни костного, ни хрящевого соединения. Здесь же между этими костями имеется узкое, склерозированное, неравномерное фибрознохрящевое псевдосуставное соединение (обведено кружком)

A. Поперечная проекция

B. Сагиттальная проекция

C. Корональная проекция

D. и E. 3D-реконструкция

F. Корональный срез на уровне подтаранного сустава: подтверждается отсутствие сопутствующей коалиции медиальной фасетки таранно-пяточного сустава

5. Консервативное лечение

a. При бессимптомных коалициях (примерно 75% случаев) – не требуется b. При болях, связанных с нагрузкой:

 Изменение характера нагрузки, включая временное прекращение провоцирующих боль нагрузок;

 Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

 Иммобилизация в CAM – ортезе (с контролируемыми движениями в голеностопном суставе) или гипсовой повязке не менее чем на 6 недель

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения и сохраняющийся болевой синдром в одной или нескольких нижеперечисленных зонах следующих:

 В области коалиции;  Под головкой таранной кости;

 В проекции тарзального синуса;  В голеностопном суставе или вокруг него;  В области Шопарова сустава

b.Неэффективность консервативного лечения направленного на предотвращение хроничеких ротационных повреждений на уровне голеностопного сустава