5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – пронация;

b.Средний отдел стопы – приведение или нейтральное положение;

c.Задний отдел стопы - варус/инверсия;

d.Голеностопный сустав - тыльное, подошвенное сгибание, или нейтральное положение стопы

Важно: для кавоварусной деформации стопу у детей с болезнью Шарко-Мари-Тута наличие контрактуры ахиллова сухожилия или икроножной мышцы нехарактерно. Видимое эквинусное положение голеностопного сустава (подошвенное сгибание стопы) является, по сути, эквинусом переднего отдела стопы, то есть, кавусом (подошвенное сгибание переднего отдела стопы относительно заднего) (см. Оценочный принцип №12, рис.3-14, глава 3). Голеностопный сустав здесь часто находится в положении избыточного тыльного сгибания c выраженным наклоном пяточной кости

e.Большеберцовая кость –наружная торсия

У большинства детей с кавоварусной деформацией, независимо от типа нейромышечного заболевания, лежащего в основе деформации, имеется сопутствующая наружная торсия большеберцовой кости (см. Оценочный принцип №7, глава 3)

f.Мышечный дисбаланс (противоположный тому, какой наблюдается при деформациях по типу «dorsal bunion») (рис. 5-6)

Слабая передняя большеберцовая мышца;

Сильная длинная малоберцовая мышца;

Длинный разгибатель большого пальца стопы сильнее, чем длинный сгибатель большого пальца стопы

g.Классификация «мобильности» переднего и заднего отдела стопы (неопубликована)

Мобильная =

подвижная деформация переднего и заднего отделов стопы, которая корригируется при пересадке сухожилий;

подвижная и мобильная деформация заднего отдела стопы, которая устраняется при коррекции переднего отдела стопы и при пересадке сухожилий

Тугоподвижная = структурная деформация переднего и заднего отдела стопы, которая устраняется с помощью мягкотканного релиза;

Ригидная = структурная деформация переднего или заднего отдела стопы, для устранения которой требуется остеотомия и/ или артродез

h.Классификация мобильности кавоварусной деформации стопы (задний отдел – передний отдел) (неопубликованная)

Мобильная – мобильная;

Тугоподвижная – мобильная;

Ригидная – мобильная

Ригидная – тугоподвижная

Ригидная – ригидная

Очень ригидная* – ригидная

*Очень ригидная деформация – здесь деформация крайней степени ригидности, при которой 2-х этапная хирургическая реконструкция не гарантирует положительного результата. Данная оценка – наиболее субъективна (примечание редактора, основанное на консультации с автором)

Рис. 5-6.

А. Кавоварусная деформация стопы; В. Мышечный дисбаланс при кавоварусной деформации: слабая передняя большеберцовая мышца,

сравнительно сильная длинная малоберцовая мышца, компенсация слабой передней большеберцовой мышцы за счѐт перенапряжения длинного разгибателя большого пальца;

C. Деформация по типу «dorsal bunion»;

D. Мышечный дисбаланс при деформации по типу «dorsal bunion»: сильная передняя большеберцовая мышца, слабая длинная малоберцовая, компенсация слабой длинной малоберцовой мышцы за счѐт перенапряжения длинного сгибателя большого пальца

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп в переднезадней и боковой проекциях (см. Оценочный принцип №18, рис 3-20 и 3-22, глава 3)

b.Рентгенографический блок-тест Коулмана с блоком 2,5см под латеральной частью переднего отдела стопы (головки 4 и 5 плюсневых костей) (см. Оценочный принцип №19, рис. 3-24, Глава 3)

c.Рентгенография голеностопных суставов стоя в переднезадней, боковой и mortise проекциях

d.Рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника в переднезадней боковой проекциях стоя

e.Рентгенография таза в переднезадней проекции (у пациентов с болезнью Шарко-Мари- Тута или подозрением на неѐ)

4. Естественное развитие деформации

a.Прогрессивное увеличение тяжести и ригидности компонентов деформации с развитием болевого синдрома, нестабильностью походки и повреждением кожных покровов, на фоне избыточной нагрузки (воспаление и формирование мозолей, пузырей, язв), подошвенной поверхности стопы в области головок 1-й и 5-й плюсневых костей, а также в проекции основания 5-й плюсневой кости (см. Оценочный принцип №9, рис. 3-5, Глава 3)

5. Консервативное лечение

a.Рациональная обувь со стандартной мягкой, поддерживающей свод стелькой в ожидании результатов нейромышечного обследования – затем хирургическое лечение.

6. Показания к хирургическому лечению

a.Боль, нестабильность походки, повреждение кожных покровов на фоне избыточной нагрузки, прогрессирование деформации

Приступать к хирургической коррекции после завершения нейромышечного обследования с одновременным лечением основного заболевания, если такая терапия назначена

7. Хирургическое лечение, основано на классификации мобильности кавоварусной деформации стопы и руководствуясь хирургическими техниками, представленными в данной книге, с описанием каждой процедуры отдельно (см. Лечебные принципы №13, 15, 16, 22, 23-1 и 24, глава 4). ВАЖНО: при необходимости рецессии икроножной мышцы или удлинения ахиллова сухожилия процедура должна быть выполнена вторым этапом двухэтапного хирургического вмешательства (см. Лечебный принцип №23-2,

глава 4)

a.Мобильная – мобильная

Пересадка длинной малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую мышцу (см. Глава 7);

Удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы - Z-образное удлинение или внутримышечная рецессия (см. Глава 7).

b.Тугоподвижная – мобильная

Поверхностный подошвенно-медиальный релиз (см. Глава 7);

Удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы - Z-образное удлинение или внутримышечная рецессия (см. Глава 7);

Пересадка длинной малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую мышцу (см. Глава 7);

Чрескожная тенотомия длинного сгибателя большого пальца и длинных сгибателей

2-5 пальцев (см. Глава 7)

c.Ригидная – мобильная

Этап 1

Поверхностный подошвенно-медиальный релиз (см. Глава 7);

Удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы - Z-образное удлинение или внутримышечная рецессия (см. Глава 7);

Чрескожная тенотомия длинного сгибателя большого пальца и длинных сгибателей 2-5 пальцев (см. Глава 7)

Этап 2 – через 2 недели

Разгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (см. Глава 8);

Пересадка длинной малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую мышцу

(см. Глава 7);

Возможна задняя латерализующая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8);

Возможна пересадка расщеплѐнного сухожилия передней большеберцовой мышцы (см. Глава 7);

Возможна пересадка длинного разгибателя большого пальца по Джонсу (Jones) на шейку 1-й плюсневой кости с тенодезом межфалангового сустава большого пальца (см. Глава 7) или артродезом (см. Глава 8);

Возможна пересадка общего разгибателя пальцев по Гиббсу (Hibbs) на третью малоберцовую мышцу или на кубовидную кость (см. Глава 7)

d.Ригидная – тугоподвижная

Этап 1

Глубокий подошвенно-медиальный релиз (см. Глава 7);

Чрескожная тенотомия длинного сгибателя большого пальца и длинных сгибателей 2-5 пальцев (см. Глава 7)

Этап 2 - 2 недели спустя

Разгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (см. Глава 8);

Пересадка длинной малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую мышцу (см. Глава 7);

Возможна задняя латерализующая остеотомия пяточной кости (см. Глава

8);

Возможна пересадка расщеплѐнного сухожилия передней большеберцовой мышцы (см. Глава 7);

Возможна пересадка длинного разгибателя большого пальца по Джонсу (Jones) на шейку 1-й плюсневой кости с тенодезом межфалангового сустава большого пальца (см. Глава 7) или артродезом (см. Глава 8);

Возможна пересадка общего разгибателя пальцев по Гиббсу (Hibbs) на третью малоберцовую мышцу или на кубовидную кость (см. Глава 7)

e.Ригидная – ригидная

Этап 1

Глубокий подошвенно-медиальный релиз (см. Глава 7);

Чрескожная тенотомия длинного сгибателя большого пальца и длинных сгибателей 2-5 пальцев (см. Глава 7)

Этап 2 – 2 недели спустя

Разгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (см. Глава 8);

Пересадка длинной малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую мышцу (см. Глава 7);

Задняя латерализующая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8);

Возможна пересадка расщеплѐнного сухожилия передней большеберцовой мышцы (см. Глава 7);

Возможна пересадка длинного разгибателя большого пальца по Джонсу (Jones) на шейку 1-й плюсневой кости с тенодезом межфалангового сустава большого пальца (см. Глава 7) или артродезом (см. Глава 8);

Возможна пересадка общего разгибателя пальцев по Гиббсу (Hibbs) на третью малоберцовую мышцу или на кубовидную кость (см. Глава 7)

f.Очень ригидная – ригидная

Этап 1

Глубокий подошвенно-медиальный релиз (см. Глава 7);

Чреcкожная тенотомия длинного сгибателя большого пальца и длинных сгибателей 2-5 пальцев (см. Глава 7)

Этап 2 – 2 недели спустя или одновременно

Клиновидная резекция/артродез на уровне среднего отдела стопы (см. Глава 8) или трѐхсуставной артродез (см. Глава 8 или лечебный принцип №13, глава 4);

Возможна пересадка расщеплѐнного сухожилия передней большеберцовой мышцы (см. Глава 7);

Возможна пересадка длинного разгибателя большого пальца по Джонсу (Jones) на шейку 1-й плюсневой кости с тенодезом межфалангового сустава большого пальца (см. Глава 7) или артродезом (см. Глава 8);

Возможна пересадка общего разгибателя пальцев по Гиббсу (Hibbs) на третью малоберцовую мышцу или на кубовидную кость (см. Глава 7);

Возможна пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы. Лучшим показанием для такой процедуры является сильная задняя большеберцовая мышца и отсутствие другой функционально значимой мышечной тяги (см. Глава 7)

Кавоварусная стопа (при ДЦП)

1. Определение – деформация

a.Приобретѐнная и прогрессирующая варусная деформация заднего отдела стопы с вторичной пронацией переднего отдела стопы относительно заднего, формирующие кавусный компонент деформации на уровне среднего отдела стопы. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, поскольку данный тип деформации всегда сопровождается контрактурой икроножной мышцы или всей трѐхглавой мышцы голени. Деформации здесь не первичны, а являются результатом нейрогенного мышечного дисбаланса. Кавоварусная деформация чаще проявляется у детей со спастической гемиплегией (рис. 5-7).

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел – пронация;

b.Средний отдел – приведение или нейтральное положение;

c.Задний отдел – варус/инверсия;

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус);

e.Большеберцовая кость – наружная торсия;

У большинства детей с кавоварусной деформацией стоп, включая детей с ДЦП, имеется сопутствующая наружная торсия большеберцовой кости (см. Оценочный принцип №7, глава 3)

f.Мышечный дисбаланс

Повышенная спастичность передней большеберцовой мышцы и задней большеберцовой мышцы относительно малоберцовых мышц;

Иногда длинная малоберцовая мышца пересиливает переднюю большеберцовую

Рис. 5-7. 8-летняя девочка с левосторонней гемиплегией и эквино-каво-варусной деформацией стопы

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях (см. Оценочный принцип №18, рис. 3-20 и 3-22)

b.Рентгенографический блок-тест Коулмана у детей с ДЦП нерезультативен, поскольку спастичные мышцы-инверторы часто не могут расслабиться достаточно для эверсии в подтаранном суставе (для демонстрации истинной мобильности в подтаранном суставе)

c.Рентгенография голеностопных суставов стоя в переднезадней, боковой и mortisе проекциях

4. Естественное развитие деформации

a.Прогрессирующее увеличение тяжести и ригидности компонентов деформации с развитием болевого синдрома, нестабильностью походки и повреждением кожных покровов на фоне избыточной нагрузки (воспаление и формирование мозолей, пузырей, язв) в области основания 5-й плюсневой кости, над тыльно-латеральной частью головки таранной кости в области тарзального синуса (обусловлено трением кожи в ортезе), и иногда под головкой 1 плюсневой кости.

5. Консервативное лечение

a.ЛФК – растягивающие упражнения

b.Ортезирование – ортез с фиксацией голеностопного сустава и стопы (AFO);

c.Инъекции ботулотоксина (БОТОКС) в наиболее спастичные мышцы;

d.Этапное растягивающее гипсование короткими повязками до колена ;

e.Лекарственные средства, снижающие спастичность, например, баклофен

6. Показания к хирургическому лечению

a. Боль, нестабильность походки, повреждение кожного покрова на фоне избыточной нагрузки, и/или прогрессирование деформации, не поддающееся консервативному лечению

Оптимально в возрасте старше 6-7 лет

7.Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a. Операция Ранчо (Rancho)

Пересадка расщеплѐнного сухожилия передней большеберцовой мышцы (см. Глава 7);

Удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы;

Рецессия икроножной мышцы по Страйеру (Strayer) (см. Глава 7)

Крайне редко - удлинение ахиллова сухожилия. У детей с ДЦП камбаловидная мышца редко укорочена, поэтому удлинение ахиллова сухожилия, как правило, не требуется. Переудлинение ахиллова сухожилия может привести к снижению силы отталкивая от опоры и приводит к дисфункции рычагов с прогрессированием крауч походки (см. Базовый

Принцип №7, рис 2-10, глава 2)

b. При наличии выраженной пронации переднего отдела и варусного положения заднего отдела эти компоненты также должны быть устранены (см. Лечебные принципы №15,16 и 22-2, глава 4) одновременно с ребалансирующими процедурами, поскольку последние не устраняют первые (см. Лечебный принцип №15 и 22-2, глава 4).

При мобильном варусном положении заднего отдела - поверхностный подошвенно-медиальный релиз (см. Глава 7) с удлинением сухожилия задней большеберцовой мышцы: Z-образным или посредством внутримышечной рецессии (см. Глава 7);

При немобильном варусном положении заднего отдела - глубокий подошвенномедиальный релиз (см. Глава 7);

При сохраняющемся ригидном пронационном компоненте переднего отдела стопы после поверхностного или глубокого подошвенно-медиального релиза:

Разгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (см. Глава 8);

Пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на сухожилие короткой малоберцовой (см. Глава 7), вместо транспозиции расщеплѐнного сухожилия передней большеберцовой мышцы, поскольку последняя будет усиливать пронацию переднего отдела стопы с учетом сильной длинной малоберцовой мышцы.

Пяточнокавусная (транстарзальная кавусная) деформация стопы

1. Определение – деформация

a. Подошвенное сгибание переднего отдела стопы относительно заднего и избыточное тыльное сгибание заднего отдела стопы

Обусловлено мышечным дисбалансом со слабостью трѐхглавой мышцы, но сохранной силой задней большеберцовой и малоберцовых мышц;

Встречается у детей с миеломенингоцеле, последствиями полиомиелита и при других паралитических состояниях (рис. 5-8)

2.Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – подошвенное сгибание

Подошвенное сгибание переднего отдела относительно заднего, формирующее транстарзальную кавусную деформацию стопы;

Плюсневые кости параллельны друг другу в сагиттальной плоскости

b.Средний отдел стопы - нейтральное положение

c.Задний отдел стопы – обычно нейтральное положение с увеличенным наклоном пяточной кости

d.Голеностопный сустав

Тыльное сгибание;

Часто вальгусная конфигурация

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях;

b.Рентгенография голеностопных суставов стоя в переднезадней, боковой и mortise проекциях;

c.Рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях стоя

4. Естественное развитие деформации

a.Прогрессирующее увеличение тяжести и ригидности кавусной деформации с формированием крауч походки, развитием болевого синдрома и повреждением кожных покровов (воспаление и формирование мозолей, пузырей, язв) в области пятки и головок плюсневых костей, что обусловлено концентрацией нагрузки в зоне прогрессивно уменьшающейся нагружаемой площади подошвенной поверхности стопы

5. Консервативное лечение

a. Поддержка высокого свода стопы

6. Показания к хирургическому лечению

a.Боль в области подошвенной поверхности пятки и/или головок плюсневых костей при осевой нагрузке (при сохранности кожной чувствительности)

b.Изъязвления, или риск появления язв на коже подошвенной поверхности пятки и/ или в области головок плюсневых костей (при нарушении кожной чувствительности)

7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Задняя смещающая остеотомия пяточной кости (см. Главу 8)

C подошвенной фасциотомией (см. Главу 7);

C удлинением сухожилия передней большеберцовой мышцы (по необходимости)

b.Клиновидная резекция среднего отдела стопы/артродез – выполняется при наиболее тяжелых ригидных случаях (см. Глава 8)

Рис 5-8. Пяточнокавусная деформация стопы у подростка с миеломенингоцеле на уровне S1

А. Фотография внутренней стороны стопы: высокий свод на протяжении всего среднего отдела стопы. На фотографии не видно, но задний отдел стопы/подтаранный сустав в нейтральном положении. Кожа под головкой 1-й плюсневой кости и в области пятки имеет мозолистые утолщения.

В. Рентгенограмма стопы в боковой проекции стоя: транстарзальная кавусная деформация с параллельно расположенными друг относительно друга плюсневыми костями. В отличие от этого, при кавоварусной стопе 1-я плюсневая кость будет в положении чрезмерного подошвенного сгибания относительно 5-й плюсневой кости (рис. 3-25). Пяточная кость здесь находится в положении избыточного тыльного сгибания.

III. КОСОЛАПОСТЬ

Врождѐнная косолапость

1. Определение – деформация

a.Врождѐнные кавус, приведение, варус и эквинус, не поддающиеся пассивной коррекции

(рис. 5-9);

b.В большинстве случаев идиопатическая деформация, однако, может ассоциироваться с миеломенингоцеле, артрогрипозом и другими синдромами и заболеваниями.

Рис. 5-9

А. Младенец с врождѐнной косолапостью с выраженным кавусом, приведением, варусом/инверсией и эквинусом. (По материалам: Mosca VS.The Foot. In: Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1153, рис. 29-1).

B. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция: выраженные инверсия и приведение.

C. Рентгенография стопы, боковая проекция: выраженные эквинус, кавус и приведение. Задний отдел стопы направлен влево, а передний - вправо.

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел – пронация;

b.Средний отдел – приведение;

c.Задний отдел - варус/инверсия;

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

3. Визуализация

a.Для диагностики не требуется

b.Рентгенография стопы в переднезадней и боковой проекциях с максимальной тыльной флексией/отведением/эверсией (см. рис. 5-9) – показана для:

подтверждения остаточные деформации до операции после неудачного консервативного лечения;

подтверждения очевидного рецидива деформации после консервативного или оперативного лечения, особенно при рассмотрении вопроса о дальнейшем консервативном или оперативном лечении;

подтверждения результата коррекции деформации после оперативного лечения

c.Скрининговая визуализация тазобедренных суставов при идиопатической косолапости не требуется – взаимосвязь между двумя деформациями достоверно не установлена

4. Естественное развитие деформации

a.Деформация сохраняется, сопряжена с болевым синдромом, нарушением функции и невозможностью ношения обычной обуви

5. Консервативное лечение

a.Этапная гипсовая коррекция по методу И. Понсети с последующей (в большинстве случаев) чрескожной ахиллотомией (подробно описано в руководстве Clubfoot: Ponseti

Management, LT Staheli, editor. www.Global-HELP.org)

При идиопатической косолапости эффективность метода достигает 85%;

Эффективность методики при не идиопатической косолапости (артрогрипоз, миеломенингоцеле) не такая высокая, однако пробовать нужно непременно.

6. Показания к хирургическому лечению

a.Отсутствие результата от консервативного лечения по достижению полной коррекции всех компонентов деформации 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим

техникам для каждой отдельной процедуры

a.Чрескожная ахиллотомия (см. Глава 7) – выполняется после коррекции кавусного и варусного компонентов, а также приведения этапными гипсовыми повязками при объѐме тыльного сгибания менее 10º у детей младшего возраста

Сухожилие не удлиняется, а полностью пересекается;

Выполняется в случае отсутствия необходимости (или малой вероятности) выполнения задней капсулотомии голеностопного сустава, которая предполагается

убольшинства детей по крайней мере до 2 лет

Если чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия выполняется одновременно с открытой капсулотомией голеностопного сустава, заживление места пересечения и ремоделирование сухожилия может не произойти с такой же сохранностью экскурсии, как при одной только чрескожной тенотомии ахиллова сухожилия

Если предполагается задняя капсулотомия, следует выполнить открытое удлинение ахиллова сухожилия. Если впоследствии необходимость в капсулотомии отпадет, то формальное удлинение ахиллова сухожилия не принесет ощутимого нарушения функции.

b.Задний релиз (см. Глава 7) – выполняется у детей более старшего возраста с тыльной флексией стопы менее 10º после успешного устранения этапными гипсовыми повязками кавусного и варусного компонентов, а также приведения, либо у детей с тыльной флексией менее 10º после удлинения ахиллова сухожилия.

c.Частичный или полный (на выбор) круговой релиз (см. Глава 7) – выполняется при остаточном кавусе, приведении и/или варусе в дополнение к эквинусному компоненту.

Операция МакКея (McKey) является хирургическим аналогом метода Понсети, поскольку основана на паталогоанатомических принципах, описанных доктором Понсети;