5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод

7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Резекция пяточно-ладьевидной коалиции с интерпозицией жирового трансплантата

(см. Глава 8)

 Выполняется при операбельной коалиции (фиброзно-хрящевая коалиция) при минимальном (или отсутствии) вальгусном отклонении заднего отдела стопы и боли в области коалиции

b.Резекция пяточно-ладьевидной коалиции с интерпозицией жирового трансплантата (см. Глава 8) и этапной (или одновременной) удлиняющей остеотомией пяточной кости (см. Глава 8) и рецессией икроножной мышцы (см. Глава 7) или удлинением ахиллова сухожилия (см. Глава 7) в зависимости от результатов теста Сильвершельда, оцениваемого интраоперационно (см. рис. 3-13, глава 3)

 Выполняется при операбельной коалиции (фиброзно-хрящевая коалиция) при выраженном вальгусном отклонении заднего отдела стопы и при наличии боли в области коалиции и/ или в проекции тарзального синуса (обусловлена импиджментом) и/или под головкой таранной кости в среднем отделе стопы (обусловлена плоскостопием с укорочением ахиллова сухожилия)

c.Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) и рецессия икроножной мышцы (см. Глава 7) или удлинение ахиллова сухожилия (см. Глава 7) в зависимости от результатов теста Сильвершельда, оцениваемого интраоперационно

(см. рис 3-13, глава 3)

 Выполняется при неоперабельной коалиции (костная коалиция) при выраженном вальгусном отклонении заднего отдела стопы и при наличии боли под головкой таранной кости в среднем отделе стопы (обусловлена плоскостопием с укорочением ахиллова сухожилия) или в проекции тарзального синуса (обусловлена импиджментом).

VIII. ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Врождѐнная варусная деформация большого пальца

1. Определение – деформация

a.Врожденное варусное отклонение большого пальца относительно 1 плюсневой кости (рис. 5-52);

b.Часто имеется плотный тяж вместо или вместе с сухожилием мышцы, отводящей большой палец стопы (рис. 5-52В)

c.Деформация идиопатическая или на фоне хромосомной аномалии – синдром Пьера Робина (Pierre Robin), и др.

d.Часто ассоциируется с продольным эпифизарным брекетом 1-й плюсневой кости

(см. Глава 6, и рис. 5-53)

Рисунок 5-52

A. Врождѐнная варусная деформация большого пальца. Внешний вид

B. Фиброзный тяж (на крючке), который иногда встречается между большим пальцем и хрящевым зачатком предплюсны (По материалам: Mosca VS. The Foot. In: Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1187,

рис. 29-34).

2. Компоненты деформации

a. Большой палец и плюснефаланговый сустав

Варусная деформация большого пальца относительно первой плюсневой кости – т.е. Hallux varus

Варусная деформация дистального конца 1-й плюсневой кости с медиальном положением суставной поверхности, обусловливающим отклонение/неправильное соотношение в 1-м плюснефаланговом суставе – т.е. «обратный» или варусный угол наклона дистальной суставной поверхности к оси первой плюсневой кости

(DMAA, см. рис. 5-56, эта глава)

Медиальный подвывих большого пальца относительно головки 1-й плюсневой кости – т.е. неконгруэнтность 1-го плюснефалангового сустава

b.Передний отдел стопы

Нейтральное положение

Часто ассоциируется с продольным эпифизарным брекетом 1-й плюсневой кости (см. Глава 6) с относительным укорочением и расширением плюсневой кости

c.Средний отдел – нейтральное положение

d.Задний отдел – нейтральное положение

e.Голеностопный сустав – нейтральное положение

3. Визуализация

a. Рентгенография стопы в переднезадней и боковой проекции в положении стоя или с имитацией опоры (рис. 5-53)

Рисунок 5-53. Рентгенография стопы младенца, переднезадняя проекция: врождѐнная варусная деформация большого пальца и продольный эпифизарный брекет 1-й плюсневой кости (см. Глава 6). Обратите внимание на прямой или немного вогнутый плотный латеральный кортекс диафиза и выпуклый с пониженной костной плотностью медиальный диафизарный кортекс 1-й плюсневой кости

4. Естественное развитие деформации

a. Увеличивающаяся или фиксированная варусная деформация большого пальца стопы, затрудняющая подбор обуви;

b. При наличии продольного эпифизарного брекета 1-й плюсневой кости (см. Глава 6), будет увеличиваться разница в длине между 1-й и 2-й плюсневыми костями, что приведет к перегрузке 2-й плюсневой кости и боли под еѐ головкой (см. Продольный эпифизарный брекет, рис. 6-4, глава 6)

5. Консервативное лечение a. Нет

6. Показания к хирургическому лечению a. Наличие деформации

7. Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Дистальный релиз мышцы отводящей большой палец стопы (см. Глава 7), релиз медиальной капсулы 1-го плюснефалангового сустава и резекция фиброзного тяжа (при его наличии) - выполняется при изолированном врожденном hallux varus.

b.Дистальный релиз мышцы отводящей большой палец стопы (см. Глава 7), релиз медиальной капсулы 1-го плюснефалангового сустава, резекция фиброзного тяжа (при его наличии) и резекция продольного эпифизарного брекета 1-й плюсневой кости (см. Глава 8) – выполняется при наличии, помимо деформации, продольного эпифизарного брекета

c.Дистальная открытоугольная вальгизирующая ± удлиняющая остеотомия 1-й плюсневой кости (см. Глава 8) – выполняется если варусное отклонение конгруэнтного 1 плюснефалангового сустава сохраняется у детей более старшего возраста и подростков

d.Z-образная пластика кожи с медиальной стороны переднего отдела стопы (см.

Резекция продольного эпифизарного брекета, рис. 8-8, глава 8) – выполняется вместе со всеми процедурами при избыточном натяжении кожи в зоне коррекции деформации

Ювенильный Hallux Valgus

1. Определение – деформация

a.Вальгусное отклонение большого пальца более чем на 15° по отношению к 1-й плюсневой кости, с медиальным выстоянием головки 1-й плюсневой кости (рис. 5-54);

b.Дебют в возрасте менее 16 лет, независимо от того, когда начато лечение;

c.Без признаков артроза 1-го плюснефалангового сустава

d.Другие признаки:

Наследование по материнской линии в 70% случаях;

Девушки:юноши = 3:1;

Частота деформации неизвестна, но считается высокой

2. Компоненты деформации (не всегда представлены все вместе в каждом случае)

a.Большой палец и плюснефаланговый сустав

Вальгусная деформация большого пальца относительно 1 плюсневой кости (hallux valgus) – постоянный признак;

Вальгусная деформация дистального конца 1-й плюсневой кости с латеропозицией суставного хряща, создающей латеральное отклонение/неправильное соотношение 1-го плюснефалангового сустава – т.е. большой угол наклона дистальной суставной поверхности к оси первой плюсневой кости (DMAA) – см. ниже – непостоянный признак, чаще при ювенильном hallux valgus, чем во взрослом возрасте;

Латеральный подвывих большого пальца относительно головки 1-й плюсневой кости – т.е. неконгруентность 1-го плюснефалангового сустава – непостоянный прихзнак. Может быть с нормальным или большим DMAA, но чаще с нормальным;

Вальгусная деформация дистального конца проксимальной фаланги большого пальца стопы, обусловливающая латеральное отклонение/неправильное соотношение в межфаланговом суставе (hallux valgus interphalangeus)– непостоянный признак

b.Передний отдел стопы - нейтральное положение, но может быть пронирован или супинирован, в зависимости от сопутствующей деформации заднего отдела стопы

c. Средний отдел стопы

Приведение 1-й плюсневой кости (metatarsus primus varus) – постоянный признак;

Варус/медиальное отклонение/неправильное соотношение в 1-м предплюснеплюсневом суставе – постоянный признак;

Приведение всех плюсневых костей (metatarsus adductus) – редкий непостоянный признак

d.Задний отдел стопы – нейтральное положение, вальгус/эверсия, или варус/инверсия

e.Голеностопный сустав – нейтральное положение или подошвенное сгибание

(эквинус)

Рисунок 5-54 Двухсторонний ювенильный hallux valgus у девушки 15 лет.

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях (рис. 5-55 и 5-56)

4. Естественное развитие деформации

a.Metatarsus primus varus, скорее всего, является врождѐнной деформацией. Неизвестно, изменяется ли угол между 1-й и 2-й плюсневыми костями в процессе роста. По закону треугольников, расстояние между головками плюсневых костей будет увеличиваться по мере роста стопы, даже если угол между плюсневыми костями останется прежним (рис. 5- 57);

b.Если ширина передней части стопы на уровне головок плюсневых костей больше ширины обуви, то избыточное встречно-боковое давление на мягкие ткани в области головок 1-й и 5-й плюсневых костей будет способствовать появлению здесь боли и омозолелостей. Если головка 1-й плюсневой кости особенно сильно выстоит в сторону при metatarsus primus varus и hallux valgus, то небольшая медиальная еѐ поверхность испытывает ещѐ бóльшее давление;

c.Правильно подобранная обувь обеспечивает комфорт стопам при ювенильном hallux valgus;

d.Неизвестно сколько точно людей страдает от неприемлемой боли и мозолей на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости

Рисунок 5-55. Рентгенография стоп стоя, переднезадняя проекция: двусторонний ювенильный hallux valgus. Варусное отклонение первой плюсневой кости определяется по увеличенному углу между 1 и 2 плюсневыми костями (IMA), который в норме не превышает 9°. Metatarsus primus varus обусловлено варусным/медиальным отклонением/ неправильной ориентацией 1-го предплюсне-плюсневого сустава с трапециевидной формой медиальной клиновидной кости (чѐрная трапеция). Hallux valgus описывается углом вальгусного отклонения первого пальца (HVA) > 15°, который может быть обусловлен вальгусным/латеральным отклонением/неправильной ориентацией конгруэнтного и стабильного 1-го плюсне-фалангового сустава с большим DMAA, или латеральным подвывихом и неконгруэнтностью большого пальца относительно 1-й плюсневой кости с нормально расположенным суставным хрящом. DMAA описывает наклон дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости к еѐ оси который у разных людей может быть различным (см. рис. 5-56). Суставной угол проксимальной фаланги (PPAA) описывает форму проксимальной фаланги большого пальца, которая может быть прямоугольной или трапециевидной. Если проксимальная и дистальная суставные поверхности не параллельны, а сходятся латерально, межфаланговый сустав отклоняется латерально, что приводит к формированию hallux valgus interphalangeus. Последняя деформация гораздо легче поддаѐтся лечению по сравнению с hallux valgus

5.Консервативное лечение a. Подбор удобной обуви

Обувь должна иметь достаточную ширину на уровне уровне головок плюсневых костей. Убедиться в этом можно приложив обувь подошвой к подошвенной стороне противоположной стопы. (рис. 5-58)

Рекомендуется избегать высоких каблуков во избежание соскальзывания стопы вперѐд, в более узкую часть обуви (рис. 5-59)

Девушкам рекомендуется носить мужскую спортивную обувь, поскольку та имеет большую ширину на уровне головок плюсневых костей

Рекомендуется использовать растягивающие устройства для обуви (рис. 5–59)

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения с сохранением:

Боли по медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости и/или в области 1-го плюснефалангового сустава

и/или сопутствующего перекрещивания первого и второго пальцев и связанной с этим проблемы вросшего ногтя и раздражения кожи в межпальцевых промежутках

7.Хирургическое лечение со ссылкой на раздел книги по хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры. Их слишком много, чтобы показать все. По общему согласию, это не окончательная работа по ювенильному hallux valgus - невероятно сложной и плохо изученной группе деформаций. Каждый случай ювенильного hallux valgus отличается один от другого. Соблюдение основных принципов оценки и лечения должны обеспечить хороший конечный результат (рис. 5-60 и 5-61)

a.Открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) или остеотомия основания 1-й плюсневой кости (см. Глава 8) – выполняется для коррекции metatarsus primus varus

b.Дистальная остеотомия 1-й плюсневой кости (см. Глава 8) – выполняется при большом

DMAA

c.Резекция экзостоза по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости и пликация медиальной капсулы 1-го плюснефалангового сустава (см. соответствующее описание дистальной остеотомии 1 плюсневой кости, глава 8) – осуществляется практически во всех случаях в независимости от одновременно выполняемых процедур. Необходимо добиться конгруэнтности 1-го плюснефалангового сустава или сохранить еѐ.

d.Релиз мышцы приводящей большой палец и латеральной капсулы 1-го плюснефалангового сустава – выполняется при латеральном подвывихе в 1-м плюснефаланговом суставе. Не выполняется одновременно с дистальной остеотомией 1-й

плюсневой кости (см. Техника «е» в разделе о дистальной остеотомии 1 плюсневой кости, глава 8)

e.Возможно удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) и рецессия икроножной мышцы (см. Глава 7) – выполняется при тяжелой вальгусной деформации заднего отдела стопы с контрактурой икроножной мышцы

Рисунок 5-56. DMAA описывает угол наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости к своей оси. У большинства людей суставная поверхность центрирована относительно дистального конца кости. Примерно у 50% подростков и 10% взрослых с hallux valgus дистальная суставная поверхность 1-й плюсневой кости имеет боковое расположение

A. DMAA образован пересечением оси диафиза 1-й плюсневой кости и перпендикуляра к линии суставной поверхности. Надежность точного проведения линии, представляющей суставную поверхность, была поставлена под сомнение, однако с опытом точность возрастает. В норме DMAA не превышает 9°. Больший DMAA указывает на вальгусную деформацию дистального конца 1-й плюсневой кости. (По материалам и с разрешения Coughlin M. Juvenile hallux valgus. In: Coughlin M, Mann R, eds. Surgery of the Foot and Ankle. 7th ed. St Louis, MO: Mosby; 1999:270)

B.Аналогом увеличенного DMAA является вальгусная деформация дистального отдела бедренной кости, которая наблюдается при многих заболеваниях, включая малоберцовую гемимелию. Данное изображение – перевернутая рентгенограмма коленного сустава ребенка с малоберцовой гемимелией. Анатомический дистальный бедренный суставной угол увеличен, что обусловливает вальгусную деформацию коленного сустава без нарушения его конгруэнтности. Что же здесь можно предпринять? Ни в коем случае не следует осуществлять латеральный релиз капсулы, нарушая конгруэнтность сустава путем позиционирования большеберцовой кости под медиальным мыщелком бедра

C.Схематическое изображение плюсневой кости с нормальным DMAA и латеральным подвывихом большого пальца. (По материалам и с разрешения: Coughlin M. Juvenile hallux valgus. In: Coughlin M, Mann R, eds. Хирургия стопы и голеностопного сустава. 7th ed. St Louis, MO: Mosby; 1999:270)

D.Схематическое изображение плюсневой кости с большим DMAA и конгруэнтным 1-м плюснефаланговым суставом. (По материалам и с разрешения: Coughlin M. Juvenile hallux valgus. In: Coughlin M, Mann R, eds. Surgery of the Foot and Ankle. 7th ed. St Louis, MO: Mosby, 1999:270)

Рисунок 5-57. Рентгенография стопы девочки 5 лет с симптоматической деформацией, переднезадняя проекция, стоя: ювенильный hallux valgus и metatarsus primus varus (межплюсневый угол 11,5°). По закону треугольников расстояние между головками плюсневых костей по мере роста стопы будет увеличиваться, даже без увеличения межплюсневого угла. Такая геометрическая закономерность объясняет почему с возрастом деформация выглядит хуже и вызывает больше проблем при подборе обуви

Рисунок 5-58. Убедиться в том, что обувь имеет достаточную ширину на уровне головок плюсневых костей можно, приложив обувь подошвой к подошвенной стороне противоположной стопы. Ширина обуви достаточная, если еѐ подошва видна по обеим сторонам стопы

Рисунок 5-59

A. Невысокий каблук предотвратит соскальзывание стопы вперѐд, где ширина носка будет меньше B. Растягивающее устройство для обуви

Рисунок 5-60

A. Ювенильный hallux valgus с увеличенным DMAA (вальгусная деформация дистального конца 1-й плюсневой кости), конгруэнтным 1-м плюснефаланговым суставом и увеличенным углом между 1 и 2-й плюсневыми костями

B. Не следует нарушать конгруэнтность 1-го плюснефалангового сустава посредством приведения большого пальца относительно 1-й плюсневой кости. Вместо этого, для коррекции DMAA и переориентации 1-го плюснефалангового сустава выполняется корригирующая дистальная закрытоугольная остеотомия 1-й плюсневой кости (см. Глава 8). Медиальный выступ на головке 1-й плюсневой кости резецируется, а медиальная капсула 1-го плюснефалангового сустава восстанавливается, не нарушая конгруэнтности уже конгруэнтного сустава. При одновременном релизе мышцы приводящей большой палец и латеральной капсулы сустава может быть нарушено кровоснабжение головки 1-й плюсневой кости. Для коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости выполняется открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (фиолетовая линия) (см. Глава 8)

C. Сразу после операции можно оценить результат коррекции. Треугольный костный трансплантат в медиальной клиновидной кости обозначен чѐрной стрелкой

D. Коррекция деформации сохраняется в течение длительного времени

Рисунок 5-61

A. Ювенильный hallux valgus с нормальным DMAA, нарушением конгруэнтности/подвывихом в 1-м плюснефаланговом суставе и увеличенным углом между 1 и 2-й плюсневыми костями

B. Соотношение между большим пальцем и дистальным концом 1-й плюсневой кости должно быть восстановлено посредством релиза сухожилия мышцы, приводящей большой палец и латеральной капсулы 1-го плюснефалангового сустава

(пунктирная розовая линия). Медиальный выступ головки 1-й плюсневой кости резецируется (прямая розовая линия), выполняется пликация медиальная капсула 1-го плюснефалангового сустава накладывается и, таким образом, восстанавливается конгруэнтность сустава. Коррекция metatarsus primus varus осуществляется с помощью косой ротационная остеотомии основания 1-й плюсневой кости (см. Глава 8)

C. Рентгенография стопы, боковая проекция: зона остеотомии основания 1-й плюсневой кости

(фиолетовая линия)

D и E. Рентгенография стопы в переднезадней и боковой проекциях в отдалѐнном периоде

Варусная деформация 5-го пальца стопы (стопа портного)

1. Определение – деформация

a. Варусное отклонение 5-го пальца на уровне 5-го пястно-фалангового сустава с латеральным выстоянием головки 5-й плюсневой кости (рис. 5-62)

b. Частота встречаемости данной деформации неизвестна

2. Компоненты деформации

a.Пятый палец стопы

Варусное отклонение 5 пальца стопы относительно й плюсневой кости;

Измерение DMAA пятого пальца в литературе не описано

b.Передний отдел стопы – нейтральное положение, но может наблюдаться пронация или супинация, в зависимости от сопутствующей деформации заднего отдела стопы

c.Средний отдел стопы

Отведение 5 плюсневой кости – т.е. вальгусное положение 5-й плюсневой кости

Вальгусное/латеральное отклонение/неправильное соотношение в суставе между 5-ой плюсневой и кубовидной костями (рис. 5-62)

d.Задний отдел стопы – нейтральное положение

e.Голеностопный сустав – нейтральное положение

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой и косой проекциях (рис. 5-62)

4. Естественное развитие

a.Отведение / вальгусное отклонение 5-й плюсневой кости относительно к кубовидной и 4-й плюсневой кости. Вероятнее всего врождѐнное состояние. Неизвестно, изменяется ли угол между 4-й и 5-й плюсневыми костями в процессе роста. По закону треугольников, расстояние между головками плюсневых костей будет увеличиваться по мере роста стопы, даже если угол между плюсневыми костями останется прежним (аналогично при ювенильном hallux valgus - см. рис. 5-57).

b.Если ширина передней части стопы на уровне головок плюсневых костей больше ширины обуви, то избыточное встречно-боковое давление на мягкие ткани в области головок 1-й и 5-й плюсневых костей будет способствовать появлению здесь боли и омозолелостей. Если головка 5-й плюсневой кости особенно сильно выстоит в сторону