5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод
.pdf
При неидиопатической косолапости (миеломенингоцеле, артрогрипоз) выполняется релиз сухожилий, а не их удлинение, ввиду большого риска рецидивов деформации у данной группы пациентов
Рисунок 5-10. Нелеченая врождѐнная косолапость у 2х летнего мальчика, усыновленного из развивающейся страны родителями в США
Нелеченная косолапость
1. Определение – Деформация
a.Нелеченая врождѐнная эквино-каво-аддукто-варусная деформация у детей старшего возраста или подростков (Рис. 5-10 и 5-11)
2. Компоненты деформации
a.Передний отдел – пронация;
b.Средний отдел – приведение;
c.Задний отдел - варус/инверсия;
d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)
3. Визуализация
a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях;
b.Рентгенография голеностопных суставов стоя в переднезадней и боковой проекциях
4. Естественное развитие деформации
a.Деформация сохраняется, сопряжена с болевым синдромом, нарушением функции и невозможностью ношения обычной обуви
5. Консервативное лечение
a.Этапная гипсовая коррекция по методу И. Понсети с последующей (в большинстве случаев) чрескожной ахиллотомией (подробно описано в руководстве Clubfoot: Ponseti
Management, LT Staheli, editor. www.Global-HELP.org), начатое у детей, как минимум, до
5-6 лет (возможно и позже)
Успешный результат достигается реже, чем при гипсовании детей в младенческом возрасте; эффективность обратно пропорциональна возрасту, в котором начато лечение
6. Показания к хирургическому лечению
a.Неэффективность консервативного лечения или слишком взрослый ребенок для этапной гипсовой коррекции одного или нескольких компонентов деформации;
b.Болевой синдром, сложность в подборе обуви, функциональные нарушения
Рисунок 5-11. Нелеченая косолапость у 18летнего иммигранта в США. Картина естественного развития косолапости: деформация сохраняется, ношение обуви невозможно, неприятие обществом, низкий уровень жизни, боль
7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Чрескожная ахиллотомия (см. Глава 7) – выполняется после коррекции кавусного и варусного компонентов, а также приведения этапными гипсовыми повязками при объѐме тыльного сгибания менее 10º у детей младшего возраста
Сухожилие не удлиняется, а полностью пересекается
Выполняется в случае отсутствия необходимости (или малой вероятности) выполнения задней капсулотомии голеностопного сустава
Если чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия выполняется одновременно с открытой капсулотомией голеностопного сустава, заживление места пересечения и ремоделирования сухожилия может не произойти с такой же сохранностью экскурсии, как при одной только чрескожной тенотомии ахиллова сухожилия
Если предполагается задняя капсулотомия, следует выполнить открытое удлинение ахиллова сухожилия. Если впоследствии необходимость в капсулотомии отпадет, то формальное удлинение ахиллова сухожилия не принесет ощутимого нарушения функции.
b.Задний релиз (см. Глава 7) – выполняется у детей с тыльной флексией стопы менее 10º после успешного устранения этапными гипсовыми повязками кавусного и варусного компонентов, а также приведения и удлинения ахиллова сухожилия
c.Частичный или полный (на выбор) круговой релиз (см. Глава 7) – выполняется при остаточном кавусе, приведении и/или варусе в дополнение к эквинусному компоненту.
Операция МакКея (McKey) является хирургическим аналогом метода Понсети, поскольку основана на паталогоанатомических принципах, описанных доктором Понсети;
При не идиопатической косолапости выполняется релиз сухожилий, а не их удлинение, ввиду большого риска рецидивов деформации у данной группы пациентов
d.Частичный или полный (на выбор) круговой релиз (см. Глава 7) вместе с одной или несколькими нижеследующими процедурами –одна или несколько дополнительных процедур выполняется если имеет место остаточный кавус, приведение и/или варус в дополнение к эквинусному компоненту и структурное приведение переднего отдела (metatarsus adductus), фиксированное варусное положение заднего отдела с длинной латеральной колонной стопы, и/или мышечным дисбалансом
Удлинение медиальной колонны при структурном приведении переднего отдела
Открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (см. Глава 8);
Укорочение латеральной колонны при структурном приведении переднего отдела
(см. Лечебный принцип №18, глава 4)
Закрытоугольная остеотомия кубовидной кости (см. Глава 8)
Укорочение латеральной колонны при резистентном варусном положении заднего отдела/инверсии с длинной латеральной колонной стопы (см. Лечебный принцип №18, глава 4)
Резекция/артродез пяточно-кубовидного сустава (см. Глава 8);
Резекция переднего отростка пяточной кости по Лихтблау (Lichtblau) (см. Глава 8);
Закрытоугольная остеотомия переднего отростка пяточной кости (см. Глава
8)
Задняя латерализующая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8);
Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную (третью) клиновидную кость (см. Глава 7)
e.Трѐхсуставной артродез (см. Глава 8) – выполняется при отсутствии иного варианта коррекции из-за тяжести и/или ригидности деформации или по причине дегенеративного артрита подтаранного сустава (см. Лечебный принцип №13, глава 4)
f.Постепенная коррекция при помощи аппарата наружной фиксации (в этой книге не описана)
Тяжелая, ригидная, устойчивая к коррекции косолапость при артрогрипозе у младенцев и детей младшего возраста
1. Определение – деформация
a.Тяжелая, ригидная, устойчивая к коррекции врожденная косолапость у младенцев с артрогрипозом (рис. 5-12);
b.При более мобильной врождѐнной косолапости у детей с артрогрипозом должна применяться такая же тактика, как при врождѐнной идиопатической косолапости (см. выше);
2. Компоненты деформации
a.Передний отдел – пронация
b.Средний отдел - приведение
c.Задний отдел - варус/инверсия
d.Голеностопный сустав – подошвенная флексия (эквинус)
3. Визуализация
a. Рентгенография в переднезадней и боковой проекциях стопы при максимальной тыльной флексии/отведении/эверсии – показана для:
подтверждения остаточной деформации перед операцией после неэффектвиного консервативного лечения
4.Естественное развитие деформации
a. Сохранение деформации с болевым синдромом, стойкими функциональными нарушениями и невозможностью носить обычную обувь
5. Консервативное лечение
a. Этапная гипсовая коррекция по методу И.Понсети высокими повязками
6. Показания к хирургическому лечению
a. Незначительное улучшение (или вовсе его отсутствие) после этапного гипсования, при имеющемся предположении о том, что будет сложно растянуть кожу задней поверхности голеностопного сустава и восстановить соотношение в голеностопном суставе даже при талэктомии (рис. 5-12).
Ожидается, что после операции деформация станет мобильнее (рис. 5-13), что позволит возобновить этапную гипсовую коррекцию. Деформация, таким образом, может быть устранена с помощью этапного гипсования или претерпит, в результате, достаточные изменения, чтобы последующий обычный частичный или полный круговой релиз оказался эффективным.
Рисунок 5-12. Тяжелая, ригидная, неподдающаяся коррекции артрогрипотическая косолапость
A-D после 14 этапов гипсования: A. Фото стопы, вид сверху
B. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция
C. Фото стопы, вид изнутри, максимальная тыльная флексия
D. Рентгенография стопы, боковая проекция с максимальной тыльной флексией
7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Ограниченные минимально инвазивно мягкотканные релизы (см. Глава 7) для обеспечения большей эффективности этапной гипсовой коррекции (рис. 5-13)
Чрескожная ахиллотомия;
Ограниченная открытая подошвенная фасциотомия;
Ограниченная открытая тенотомия сухожилия задней большеберцовой мышцы;
Чрескожные тенотомии сухожилий длинного сгибателя большого пальца и длинных сгибателей 2-5 пальцев
b.Талэктомия – выполняется при неэффективности процедур, описанных в пункте а. (см.
Глава 8)
Рисунок 5-13.
А. Одна неделя после ахиллотомии, тенотомии сухожилий длинных сгибателей пальцев и подошвенной фасциотомии и тенотомии сухожилия задней большеберцовой мышцы у пациента с рис. 5-12
B-E после 4 гипсований: B. Имитация опоры
С. Рентгенограмма, выполненная при имитации опоры
D. Фото внутренней поверхности стопы с максимальной тыльной флексией
E. Рентгенография стопы, боковая проекция, максимальная тыльная флексия
F-H Год спустя, после двух этапов гипсования ввиду небольшого рецидива F. Фото стопы стоя: вид сверху
G. Фото внутренней поверхности стопы с максимальным тыльным сгибанием
H. Рентгенограмма в боковой проекции с максимальным тыльным сгибанием
Откорректированная врождѐнная косолапость с избыточным натяжением передней большеберцовой мышцы
1. Определение – деформация
a. Структурно скорректированная косолапость с сильной передней большеберцовой мышцей относительно третьей малоберцовой мышцы и относительно слабая длинная малоберцовая мышца, приводящие к динамической супинации стопы (рис.5-14)
2.Компоненты деформации a. нет
3.Визуализация
a. Рентгенография стопы стоя в переднезадней и боковой проекциях
для подтверждения полной коррекции деформации;
для подтверждения достаточного размера центра оссификации латеральной (3-й) клиновидной кости перед пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы
4.Естественное развитие деформации
a.Нестабильность походки с частыми инверсионными травмами;
b.Боль и формирование мозолей по латеральному краю подошвы
5. Консервативное лечение
a.Упражнения, направленные на укрепление третьей малоберцовой мышцы. Эффективность не доказана;
b.Этапная гипсовая коррекция остаточных или рецидивировавших компонентов деформации перед операцией по пересадке сухожилия
6. Показания к хирургическому лечению
a.Выраженная динамическая супинация при ходьбе хорошо скорректированной и мобильной стопы в фазу переноса
Обусловливает нестабильность ходьбы и/или перегрузку латерального отдела стопы
Неэффективность укрепляющих упражнений для обеспечения баланса между передней большеберцовой и третьей малоберцовой мышцами
Достаточный размер центра оссификации латеральной (3-й) клиновидной кости 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную (третью) клиновидную кость (см. Глава 7)
Рисунок 5-14. Оценка мышечного баланса при косолапости: попросите ребенка выполнить тыльное сгибание стопы самостоятельно или при стимуляции со стороны подошвы А. Нормальный мышечный баланс между передней
большеберцовой и третьей малоберцовой мышцами. Головки плюсневых костей перпендикулярны оси большеберцовой кости В. Относительно избыточное натяжение нормальной
большеберцовой мышцы на фоне слабых третьей и длинной малоберцовых мышц у ребенка с хорошей коррекцией всех компонентов деформации и мобильностью. Плоскость головок плюсневых костей находится в супинации относительно диафиза большеберцовой кости.
Рецидивирующая/стойкая косолапость
1. Определение – деформация
a.Рецидив или сохраняющаяся деформация после консервативного или оперативного лечения (рис. 5-15)
2. Компоненты деформации
a.Передний отдел – пронация;
b.Средний отдел – приведение;
c.Задний отдел – варус/инверсия;
d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)
3. Визуализация
a. Для детей младшего возраста – рентгенография стоп в переднезадней и боковой проекциях с максимальным тыльным сгибанием/отведением/эверсией
b. Для детей старшего возраста – рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях
c. Рентгенография голеностопных суставов в переднезадней, боковой и mortise проекции
4. Естественное развитие
a. Сохраняющаяся деформация с болевым синдромом, нарушением функции и невозможностью ношения обычной обуви
5. Консервативное лечение
a Этапная гипсовая коррекция по методу И. Понсети с последующей (в большинстве случаев) чрескожной ахиллотомией (подробно описано в руководстве Clubfoot: Ponseti
Management, LT Staheli, editor. www.Global-HELP.org), начатое у детей, как минимум, до
5-6 лет (возможно и позже)
Успешный результат достигается реже, чем при гипсовании детей в младенческом возрасте; эффективность обратно пропорциональна возрасту, в котором начато лечение
6.Показания к хирургическому лечению
a.Неэффективность консервативного лечения или слишком взрослый ребенок для этапной гипсовой коррекции одного или нескольких компонентов деформации;
b.Болевой синдром, сложность в подборе обуви, функциональные нарушения
7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a. Чрескожная ахиллотомия (см. Глава 7) – выполняется после коррекции кавусного и варусного компонентов, а также приведения этапными гипсовыми повязками при объѐме тыльного сгибания менее 10º у детей младшего возраста
Сухожилие не удлиняется, а полностью пересекается;
Выполняется в случае отсутствия необходимости (или малой вероятности) выполнения задней капсулотомии голеностопного сустава, которая предполагается
убольшинства детей, по крайней мере, до 2 лет
Если чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия выполняется одновременно с открытой капсулотомией голеностопного сустава, заживление места пересечения и ремоделирование сухожилия может не произойти с таким же сохранением экскурсии, как при одной только чрескожной тенотомии ахиллова сухожилия
Если предполагается задняя капсулотомия, следует выполнить открытое удлинение ахиллова сухожилия. Если впоследствии необходимость в капсулотомии отпадет, то формальное удлинение ахиллова сухожилия не принесет ощутимого нарушения функции
Рисунок 5-15. Левосторонняя косолапость у 10-месячного мальчика, которому с рождения осуществлялась этапная гипсовая коррекция. Все компоненты деформации были устранены, но пациент выпал из поля наблюдения и вернулся с полным рецидивом
A.Стопа в покое
B.Максимальная пассивная тыльная флексия и эверсия
b.Задний релиз (см. Глава 7) – выполняется у детей с тыльной флексией стопы менее 10º после успешного устранения этапными гипсовыми повязками кавусного и варусного компонентов, особенно при подозрении на то, что кроме ахиллова сухожилия также имеется контрактура заднего отдела капсулы голеностопного сустава
c.Частичный или полный (на выбор) круговой релиз (см. Глава 7) – выполняется при остаточном кавусе, приведении и/или варусе в дополнение к эквинусному компоненту.
Операция МакКея (McKey) является хирургическим аналогом метода Понсети, поскольку основана на паталогоанатомических принципах, описанных доктором Понсети;
При не идиопатической косолапости выполняется релиз сухожилий, а не их удлинение, ввиду большого риска рецидивов деформации у данной группы пациентов
d.Частичный или полный (на выбор) круговой релиз (см. Глава 7) вместе с одной или несколькими нижеследующими процедурами – одна или несколько дополнительных процедур выполняется если имеет место остаточный кавус, приведение и/или варус в дополнение к эквинусному компоненту, а так же структурное приведение переднего отдела (metatarsus adductus), фиксированное варусное положение заднего отдела с длинной латеральной колонной стопы, и/или мышечным дисбалансом
Удлинение медиальной колонны при структурном приведении переднего отдела
Открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости (см. Глава 8)
Укорочение латеральной колонны при структурном приведении переднего отдела
(см. Лечебный принцип №18, глава 4)
Закрытоугольная остеотомия кубовидной кости (см. Глава 8)
Укорочение латеральной колонны при резистентном варусном положении заднего отдела/инверсии с длинной латеральной колонной стопы (см. Лечебный принцип №18, глава 4)
Резекция/артродез пяточно-кубовидного сустава (см. Глава 8);
Резекция переднего отростка пяточной кости по Лихтблау (Lichtblau) (см. Глава 8);
Закрытоугольная остеотомия переднего отростка пяточной кости (см. Глава
8)
Задняя латерализующая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8);
Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную (третью) клиновидную кость (см. Глава 7)
e.Трѐхсуставной артродез (см. Глава 8) – выполняется при отсутствии иного варианта коррекции из-за тяжести и/или ригидности деформации или по причине дегенеративного артрита подтаранного сустава (см. Лечебный принцип №13, глава 4)
f.Постепенная коррекция при помощи аппарата наружной фиксации (в этой книге не описана)
Гиперкоррекция с формированием ротационной вальгусной деформации на уровне подтаранного сустава
1. Определение – деформация
a. Ятрогенное плоскостопие с выраженной наружной ротацией на уровне подтаранного сустава, сформировавшееся после хирургического лечения косолапости (рис. 5-16)
В результате избыточного релиза подтаранного сустава, но без релиза тараннопяточной межкостной связки
Со всеми компонентами эверсии на уровне подтаранного сустава. По сути, приобретенное «физиологическое» плоскостопие
Рисунок 5-16. Оперированная косолапость с гиперкоррекцией на уровне подтаранного сустава и формированием ротационной вальгусной деформации A. Вид сзади: тяжѐлая вальгусная деформация заднего отдела стопы, похожая на трансляционную вальгусную деформацию на уровне подтаранного сустава (см. рис. 5-
17А)
B. Фото стоя, вид сверху: наружная ротация стопы. Боль чаще всего локализуется в области медиальной части среднего отдела (примерно так, как при мобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия). Кроме того может отмечаться импиджмент-подобная боль в проекции тарзального синуса или между пяточной костью и латеральной лодыжкой
C. Выраженная эверсия на уровне подтаранного сустава с ладьевидной костью, расположенной латерально по отношению к головке таранной кости. Центр ротации и ангуляции (CORA) (см. Оценочный принцип №18, рис
3-19, глава 3) расположен в головке таранной кости, как при идиопатическом мобильном плоскостопии
D. Пример положительного (кнаружи) бедренно-стопного угла, который характерен при данной деформации
2. Компоненты деформации
a.Передний отдел – супинация;
b.Средний отдел – нейтральное положение, отведение или приведение;
c.Задний отдел – вальгус/эверсия;
Положительный бедренно-стопный угол;
d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус);
e.Клинически и рентгенографически выглядит как идиопатическое плоскостопие,
3. Визуализация
a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой и Harris проекции
b.Рентгенография стоп в переднезадней, боковой и mortise проекции
4. Естественное развитие деформации
a.Стойкая деформация с болевым синдромом в области медиальной части среднего отдела, в проекции тарзального синуса и/или в наружной части заднего отдела стопы
5. Консервативное лечение
a. Стандартные мягкие стельки, поддерживающие свод стопы или гелевые стельки b. Удобная обувь
6. Показания к хирургическому лечению
a.Боль в области медиальной части среднего отдела, в проекции тарзального синуса и/или в наружной части заднего отдела стопы, связанная с нагрузкой при неэффективности длительно проводимого консервативного лечения 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8)
с возможным удлинением ахиллова сухожилия (см. Глава 7) или рецессией икроножной мышцы (см. Глава 7)
с возможной сгибательной закрытоугольной остеотомией медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (или открытоугольной с тыльным основанием клина) (см. Глава 8)
b.При часто имеющейся вальгусной деформации на уровне голеностопного сустава, еѐ коррекция должна выполняться в первую очередь (см. Лечебный принцип №23-6, глава
4) либо методом управляемого роста (см. Методы управляемого роста дистального отдела большеберцовой кости с ретроградной установкой малеолярного винта, глава
8) либо при помощи дистальной остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей (см. Глава 8)
Гиперкоррекция с формированием трансляционной вальгусной деформации на уровне подтаранного сустава
1. Определение – деформация
a. Ятрогенное плоскостопие с выраженной наружной трансляцией пяточной кости относительно таранной, сформировавшееся после хирургического лечения косолапости
(рис. 5-16)
В результате избыточного релиза подтаранного сустава с релизом тараннопяточной межкостной связки
Часто, с приемлемым соотношением в таранно-пяточном суставе
2.Компоненты деформации
a.Передний отдел – нейтральное положение или супинация;
b.Средний отдел – нейтральное положение, отведение или приведение;
c.Задний отдел – вальгус без эверсии: с хорошим соотношением в таранно-ладьевидном суставе
Нейтральный бедренно-стопный угол
d.Голеностопный сустав – нейтральное положение или подошвенное сгибание (эквинус)
e.Выглядит как идиопатическое плоскостопие, клинически, но не рентгенографически
3. Визуализация
a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой и Harris проекции
b.Рентгенография стоп в переднезадней, боковой и mortise проекции
4. Естественное развитие деформации
a.Стойкая деформация с болевым синдромом в проекции тарзального синуса и/или в наружной части заднего отдела стопы и/или в некоторых случаях в области медиальной части среднего отдела стопы
5. Консервативное лечение
a.Стандартные мягкие стельки, поддерживающие свод стопы или гелевые стельки
b.Удобная обувь
6. Показания к хирургическому лечению
a.Боль в проекции тарзального синуса и/или в наружной части заднего отдела стопы и, иногда, в области медиальной части среднего отдела связанная с нагрузкой при неэффективности длительно проводимого консервативного лечения 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры
a.Задняя медиализирующая остеотомия пяточной кости ± медиализирующая закрытоугольная остеотомия (см. Глава 8)
с возможным удлинением сухожилия Ахиллова сухожилия (см. Глава 7) или рецессией икроножной мышцы (см. Глава 7);
с возможной сгибательной закрытоугольной остеотомией медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (или открытоугольной с тыльным основанием клина) (см. Глава 8)
b.При часто имеющейся вальгусной деформации на уровне голеностопного сустава, еѐ коррекция должна выполняться в первую очередь (см. Лечебный принцип №23-6, глава
4) либо методом управляемого роста (см. Методы управляемого роста дистального
отдела большеберцовой кости с ретроградной установкой малеолярного винта, глава
8) либо при помощи дистальной остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей (см. Глава 8)
Рисунок 5-17. Оперированная косолапость с гиперкоррекцией на уровне подтаранного сустава и формированием трансляционной вальгусной деформации
A. Вид сзади: тяжѐлая вальгусная деформация заднего отдела стопы, похожая на ротационную вальгусную деформацию на уровне подтаранного сустава (см. рис. 5-16А). Импиджмент-подобная боль локализуется, обычно, между пяточной костью и латеральной лодыжкой
B. Фото стоя, вид сверху: наружная трансляция пяточной кости (чѐрная стрелка)
С. Нормальное таранно-ладьевидное соотношение (чѐрный овал). Таранная кость и 1-я плюсневая кости параллельны, но центр ротации и ангуляции
(CORA) (см. Оценочный принцип №18, рис.3-18,
глава 3) расположен в головке таранной кости, которая обычно отведена меньше чем на 12°
D. Пример нейтрального бедренно-стопного угла, который характерен при данной деформации
Тыльный подвывих/вывих в таранно-ладьевидном суставе
1.Определение – деформация
a. Ятрогенно возникший тыльный подвывих или вывих ладьевидной кости относительно головки таранной после хирургического лечения косолапости (рис. 5-18)
Причина - чрезмерно обширный релиз таранно-ладьевидного сустава, выполненный без релиза подошвенной фасции
2.Компоненты деформации
a.Передний отдел – пронация, нейтральное положение или супинация;
b.Средний отдел – тыльный, или чаще латеральный, подвывих или вывих ладьевидной кости относительно головки таранной, создающий видимость кавусной деформации;
c.Задний отдел – нейтральное положение, варус или вальгус;
d.Голеностопный сустав – нейтральное положение, подошвенное сгибание (эквинус) или тыльное сгибание (пяточный компонент)