5 курс / Хирургия детская / Katko_izbrannye_lektsii_po_detskoy_khirurgii

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика острых заболеваний брюшной полости, острых гнойных заболеваний, а также врожденных пороков развития у детей относится к числу самых повседневных и ответственных обязанностей врача. Поэтому издание лекций по детской хирургии поможет студентам V и VI курсов овладеть знаниями, необходимыми для диагностики, а также выбора правильной тактики при лечении хирургических заболеваний у детей; уменьшить количество диагностических ошибок на раннем этапе врачебной деятельности, что будет способствовать качественному лечению детей с хирургической патологией.

Нам бы очень хотелось, чтобы материалы лекций помогли студентам лучше усвоить курс детской хирургии, помочь в подготовке к практическим занятиям и тем самым поспособствовали качественной подготовке молодого специалиста.

Так как предметом лекций послужили острые заболевания органов брюшной полости, гнойно-септические процессы, врожденные пороки развития, то лекции также будут полезны начинающим детским хирургам и педиатрам.

АВТОР

3

Л Е К Ц И Я 1

ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ

Острые процессы в брюшной полости появляются неожиданно и поражают ребенка среди полного здоровья. Правильное и своевременное распознавание заболеваний относится к числу повседневных и самых ответственных обязанностей врача. Еще довольно часто встречаются диагностические ошибки, которые плохо заканчиваются для больного, травмируют врачей и очень неоднозначно воспринимаются родителями. Поэтому знание клинической картины острых хирургических заболеваний и их диагностики поможет будущим врачам в частых диагностических сомнениях и колебаниях, избавит от забот, упреков и жалоб при нераспознанных или запущенных случаях болезней и внесет свой вклад в спасение детских жизней.

Острые процессы в брюшной полости делят по происхождению на воспалительные и механические. К последним относятся непроходимость кишечника и травмы.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Самая

частая причина «острого» живота у детей — острый аппендицит. Каждый седьмой человек болеет этим заболеванием. Частота возникновения острого аппендицита у детей до 3 лет колеблется от 3 до 8%. Пик заболевания приходится на 10-15 лет – около 55%. Летальность в разных возрастных группах колеблется от 0,1 до 2%. В 1886 году американский патолог R. Fitzt сделал исторический доклад о воспалении червеобразного отростка и назвал его острым аппендицитом. Первую успешную аппендэктомию произвел также американский хирург Паркер в 1864 г. Причиной воспаления в отростке является гематогенная и энтерогенная инфекция. Энтерогенная инфекция встречается чаще. Воспаление начинается в криптах слизистой оболочки червеобразного отростка. Развитию воспаления способствуют инородные тела, паразиты и очень часто каловый камень. Воспаление вызывает смешанная инфекция: кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки и бактероиды. При гангренозном и перфоративном аппендиците в 100% случаев наблюдается анаэробная микрофлора.

После вторжения микробов в стенку червеобразного отростка быстро развивается гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация, гиперплазия лимфатических фолликулов, суживание просвета отростка с последующим тромбозом сосудов, некрозом и перфорацией стенки. У детей младшей возрастной группы перфорация может наступить уже через 6-12 часов, у старшей – через 36 часов от начала заболевания.

Клиническая картина

Острый аппендицит имеет следующие формы:

1.Катаральное воспаление червеобразного отростка (Рис.1.1 б)

2.Флегмонозно-язвенное воспаление червеобразного отростка (Рис.1.1. в)

3.Гангрена червеобразного отростка (Рис.1.1. д)

4

4. Прикрытая и свободная перфорация аппендикса (рис.1г, е).

Рис. 1.1. Внешний вид червеобразного отростка: при отсутствии воспаления (а), при катаральном (б), флегмонозном (в), гангренозном (д), перфоративном (г, е) аппендиците.

Отдельные стадии во многом обусловлены вирулентностью возбудителя и состоянием иммунитета ребенка.

Клиническая картина у детей младшей возрастной группы развивается бурно. Среди полного здоровья ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды. Этот самый ранний признак мы назвали «нарушение поведения ребенка». Если заболевание начинается ночью, то он не спит. РЕБЕНОК

НЕ СПИТ, И ДРУГИМ СПАТЬ НЕ ДАЕТ.

Следующий признак острого аппендицита — диспепсические расстройства. Появляется тошнота, рвота и нередко понос. Необходимо отметить, что рвота носит многократный характер. Через 4-6 часов от начала заболевания имеется выраженная интоксикация: страдальческое выражение лица, синева под глазами, губы сухие, язык обложен, температура повышена до 38-38,5оС, пульс опережает температуру – симптом «ножниц». Осмотр живота у детей до 3-х лет затруднен. Они беспокойны, активно напрягают мышцы живота. Поэтому осмотр живота следует производить в медикаментозном сне (Рис.1.2). С этой целью делают клизму с 3% раствором хлоралгидрата от 10 до 25 мл. Через 20 минут ребенок засыпает поверхностным сном и представляется возможность

5

обследования передней брюшной стенки. Необходим поиск двух важнейших признаков острого аппендицита: защитного напряжения мышц при поверхностной пальпации и болевой реакции на глубокую пальпацию в правой подвздошной области или в месте расположения воспаленного червеобразного отростка.

При исследовании ребенок начинает просыпаться, отталкивает руку хирурга, сгибает ноги. Иногда при позднем поступлении можно обнаружить инфильтрат, который является единственным признаком аппендицита.

Клиническая картина у детей старшего возраста. Анамнез короткий,

только несколько часов, в худшем случае 1-2 дня. Заболевание начинается с постоянных, реже коликообразных болей в эпигастральной области и в верхней половине пупка. Через несколько часов они локализуются в правой подвздошной области или внизу живота (Рис.1.3 — симптом Кохера). Аппетит отсут-

лость. Нередко больной держит ладонь на животе в области отростка или прихрамывает на правую ногу при ретроцекальном аппендиците. При аускультации по мере увеличения воспалительного процесса перистальтика ослабевает и может полностью отсутствовать с развитием перитонита. Наиболее ценные данные для диагностики получают методом пальпации. Защитное напряжение мышц при поверхностной пальпации и выраженная болезненность при глубокой – это важнейшие признаки острого аппендицита, «симптом симптомов». Усиление боли может быть при надавливании на точки Мак-Бурнея и Ланца. Важное диагностическое значение имеют (Рис.1.4):

1.Симптом Щеткина-Блюмберга.

2.Перкуторный симптом Раздольского.

6

3.Симптом Ровзинга.

4.Симптом Образцова.

5.Симптом Воскресенского.

6.Симптом Бартомье-Михельсона.

7.Симптом со стороны запирательной мышцы – Коупа.

Если диагноз остается сомнительным, то обязательно исследование через прямую кишку. Прежде всего, выясняют состояние

левого отдела Дугласова пространства, а затем переходят к пальпации и выявлению болей справа и спереди, наблюдающихся при остром аппендиците. Применяют также бимануальное исследование, которое помогает определить опухоль, инфильтрат.

К сожалению, не всегда клиническая картина при остром аппендиците выражена

типично. Своеобразие клиники зависит от расположения червеобразного отростка.

При ретроцекальном (так расположен каждый третий отросток) и латеральном расположении отсутствует напряжение мышц в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ретроперитонеальное или забрюшинное расположение встречается редко, но возможность такового нужно иметь в виду. Появляется боль в поясничной области, иррадиирующая в половые органы. При пальпации живот безболезненный. Обращает внимание вынужденное положение ребенка в постели со сгибанием бедра в тазобедренном суставе. Клиническая картина сходна с таковой при паранефрите.

Тазовое расположение червеобразного отростка сопровождается болью внизу живота, над лоном, иногда слева. При переходе воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, в осадке мочи выявляется большое количество лейкоцитов. Помогает установить диагноз ректальное исследование (болезненность передней стенки прямой кишки) и положительный симптом Коупа.

При медиальном расположении отростка болевые ощущения, боль при пальпации, напряжение мышц определяются около пупка, ближе к белой линии живота. Нередки поносы в связи с переходом воспалительного процесса на брыжейку тонкой кишки.

Высокое расположение отростка, когда верхушка его подходит к желчному пузырю, по клинической картине напоминает острый холецистит. В правом подреберье отмечается болезненность, напряжение мышц. Здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Левосторонний аппендицит встречается при обратном расположении внутренних органов и незавершенном повороте кишечника. Все клинические-

7

признаки, характерные для острого аппендицита, определяются в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза используют ирригоскопию.

Нужно помнить, что острый аппендицит может развиться после операции (на сердце, легких и др.), перелома костей, на фоне кори, ветряной оспы и других заболеваний.

Результаты лабораторных исследований характеризуются воспалительной реакцией. В крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево до появления юных форм. Существуют сведения о количественном увеличении С-реактивного белка.

Методы диагностики острого аппендицита

Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенограмма имеет значение только для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями живота (непроходимость, перитонит и др.). Ирригоскопия, по данным нашей клиники, позволяет поставить диагноз. Признаками острого аппендицита будут незаполнение червеобразного отростка контрастом, укорочение и волнистый контур слепой кишки.

Сонография имеет большие перспективы в диагностике, особенно при атипичных расположениях отростка, перитифлите и выраженном утолщении отростка, каловом камне в нем.

Лапароскопия в настоящее время является самым достоверным методом, позволяющим «на глаз» определить воспалительные изменения в отростке, гениталиях девочек, брюшине, тонкой кишке, сальнике. Особенно она полезна при абдоминальном синдроме у больных с лейкозами, на фоне лечения цитостатиками, гормонами, антибиотиками, при нефрозе, диабете, геморрагической пурпуре и других сопутствующих факторах.

Лечение острого аппендицита оперативное. Аппендэктомию чаще всего производят кисетным способом, реже – лигатурным и совсем редко – инвагинационным (Рис.1.5).

Послеоперационные осложнения бывают со стороны брюшной полости и брюшной стенки. К осложнениям со стороны брюшной полости относятся: кровотечение из брыжейки отростка, несостоятельность культи отростка, абсцессы (Дугласова пространства, межпетлевые, поддиафрагмальные), воспалительные инфильтраты, спаечная непроходимость, кишечные свищи. Осложнения со стороны брюшной

стенки: нагноение раны, гематома, лигатурные свищи, послеоперационная грыжа, келоидный рубец.

8

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ (МЕЗАДЕНИТ)

Среди оперированных детей по поводу острого аппендицита мезаденит по данным различных авторов встречается в 1,8-18% случаев. Заболевание имеет место во всех возрастных группах, чаще всего болеют школьники. Возбудителями являются аденовирусы, стафилококки, сальмонеллы, кишечная палочка, бактероиды и другая микрофлора, которая проникает в лимфатическую систему тонкой кишки. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, воспаляются, появляется выпот в брюшной полости.

Клиническая картина чаще всего имеет триаду симптомов: боль в животе, лихорадка и рвота. Общее состояние страдает больше, чем при остром аппендиците. На фоне лихорадки дети жалуются на головную боль и боль в суставах. Начало боли в животе внезапное, причем в 90% случаев боль появляется перед рвотой. При пальпации обнаруживают диффузную боль по всему животу, особенно сильно она выражена в правом нижнем квадрате. Надавливание на точку ниже пупка и медиальнее точки Мак-Бурнея резко усиливает боль. В некоторых случаях боль определяется по ходу корня брыжейки тонкой кишки. Осложнением мезаденита может быть инвагинация, местный перитонит. В крови наблюдается лейкоцитоз и лимфоцитоз, увеличение -амилазы. В трудных случаях диагноз ставят при лапароскопии или во время операции. Лечат антибиотиками.

ЙЕРСИНИОЗНЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ ИЛИ ЙЕРСИНИОНЫЙ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Это инфекционное заболевание с поражением пищеварительного тракта и мезентеральных лимфатических узлов. Встречается у 10-12 заболевших детей на 300 детских аппендэктомий и чаще в 8-10 летнем возрасте. Заболевание может рецидивировать. Переносится от человека больного или бациллоносителя путем контакта, реже – с пищей или питьем. Инкубационный период 3-10 дней. Организмом вырабатываются специфические антитела через 7-12 дней от нача-

ла заболевания. Возбудитель – Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis (60% вызывает картину псевдоаппендицита).

Различают три типичные клинические формы:

1.Псевдоаппендицит (острый и хронический).

2.Энтероколитическая (острая и хроническая).

3.Септическо-тифозная.

Острый псевдоаппендицит характеризуется внезапным началом с высокой температурой, недомоганием, рвотой и болью в животе, которая локализуется в околопупочной и эпигастральной областях в начале заболевания. Позже она перемещается в правую нижнюю половину живота. Предвестники: усталость, слабость, адинамия, а также головная боль, явления ринита, бронхита, реже боль в суставах, мышцах. Дети апатичные, с явлениями страха. При пальпации защитное напряжение мышц не только в правой половине, но и по всему животу. Картина местного или диффузного перитонита, иногда определяется болезненная опухоль в правой подвздошной области без четких границ.

9