5 курс / Хирургия детская / Katko_izbrannye_lektsii_po_detskoy_khirurgii

ток поражают его (Рис.4.4). Образуются тромбы в сосудах, абсцессы. Так как костная ткань плотная, транссудат под давлением распространяется по губчатой кости метафиза, по гаверсовым и фолькмановским каналам на корковый слой, по костномозговому каналу, вызывая флегмону костного мозга и субпериостальную флегмону (Рис.4.5). Таким образом, процесс распространяется как вдоль кости, так и поперечном направлении. Известным барьером является эпифизарный хрящ, обладающий большой устойчивостью к инфекции. У детей до 1 года воспаление по сосудам переходит на эпифиз.

Воспалительный процесс быстро достигает наружной поверхности кортекса и развивается абсцесс, который приподнимает надкостницу и разрушает

Рис. 4.5. Схема распространения гнойного экссудата в кости

40

При лечении инфекции, включая и хирургическую декомпрессию, имеет место репаративная регенерация. Образуется новая кость в виде кортикального утолщения. Остеокластическая активность на границе здоровой и мертвой кости может вызвать резорбцию фрагментов некрозной ткани. Костномозговой канал заполняется грануляционной тканью, которая позднее замещается фиброзными элементами.

Классификация. Разнооб-

разное клиническое течение остеомиелита послужило поводом к предложению различных клас-

сификаций построенных как по патологоанатомическому, так и по клиническому принципам. Большинство зарубежных авторов различают острые, подострые и хронические формы заболевания. Наиболее популярной в русскоязычной литературе является классификация Т.П. Краснобаева. Он выделяет 3 формы ОГО:

1)токсическую или адинамическую, в современной литературе она называется септический шок;

2)септикопиемическую или тяжелую;

3)местную или легкую.

Хронический гематогенный остеомиелит делят на 2 формы: первичнохронический и вторично-хронический. К первично-хроническому остеомиелиту относят местный диффузный или антибиотический, внутрикостный абсцесс, склерозирующий и альбуминозный. Самая частая форма вторичнохронического остеомиелита наблюдается при безуспешном лечении острой формы заболевания.

Клиническая картина ОГО весьма разнообразна и динамична. Она зависит от возраста ребенка, локализации очага поражения, длительности заболевания, вирулентности инфекции, состояния реактивности организма.

ОГО У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Клиническая картина у новорожденных и детей первого года жизни характеризуется чаще всего бурным развитием воспалительного процесса, ухудшением общего состояния, появлением гнойных метастазов. Однако в последние годы часто заболевание проявляется со стертыми клиническими признаками, особенно на фоне антибиотикотерапии.

Начало заболевания характеризуется беспокойным поведением ребенка, отсутствием аппетита, бледностью кожных покровов, повышением температуры до 39о. Одновременно или спустя небольшой промежуток времени появляется локальная симптоматика: ребенок щадит больную конечность (симптом псевдопаралича), наблюдается ограничение подвижности в суставе, болевая реакция на пассивные движения, отек, иногда сосудистый рисунок. Через 2-3 су-

41

ОГО У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Заболевание начинается внезапно без предвестников с повышения температуры до 39-40о. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности (в метафизе трубчатой кости, в теле плоской кости), которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боли бывают настолько сильными, что заставляют ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна. При объективном осмотре в начальной стадии заболевания обращает на себя внимание контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление болей при пассивных движениях в нем. При легкой пальпации и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза. Через 2 суток, а в отдельных случаях несколько ранее, появляется отек мягких тканей, свидетельствующий о распространении инфекции поднадкостнично и по костномозговому каналу. На 4-6 сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. В более поздние сроки наблюдается отек всей конечности.

При септикопиемической и токсикосептической формах заболевания больше всего страдает общее состояние из-за нарастающей интоксикации. Начавшееся возбуждение вскоре сменяется адинамией, помрачением сознания. Развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является «шоковое легкое». Кожа имеет мраморный, пятнистый вид с геморрагической сыпью. Резко снижается АД и диурез. Если не предпринять срочных мер по лечению, то таких больных ждет неблагоприятный исход.

Труднее всего выявить локализацию остеомиелитического очага в костях, образующих тазобедренный сустав. При ОГО шейки бедренной кости, тела

42

подвздошной, лонной и седалищной костей клинические проявления бывают довольно схожими. Для всех указанных локализаций характерна сильная боль в бедре, распространяющаяся на коленный сустав, высокая температура до 39,5о. Очень важно отметить положение конечности. При поражении проксимального метафиза бедра конечность находится в положении умеренного сгибания и отведения. Если остеомиелитический очаг локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, рано появляется выраженная сгибательная контрактура, отведение бедра и ротация кнаружи. Воспалительный процесс быстро переходит на тазобедренный сустав. Поэтому появляются болезненные точки при пальпации в верхнем углу скарповского треугольника, в средней точке между передне-верхней остью и большим вертелом. Отек мягких тканей в области сустава появляется сравнительно поздно (на 5-7 сутки) и проявляется сглаженностью паховой и ягодичной складок, увеличением в объеме верхней трети бедра. В этот период могут появляться септические метастазы в легких. При пункции сустава с передней или боковой поверхности можно получить гной. Рентгенологическое исследование дает возможность обнаружить сужение суставной щели, дистензионный вывих или подвывих.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ у новорожденных и грудных детей. При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей (флегмона, абсцессы) отсутствуют явления «псевдопаралича» конечности, слабее выражена болевая реакция и контрактура. Флегмоны чаще всего локализуются в области диафиза. Труднее всего дифференцировать флегмону в области тазобедренного сустава. В этих случаях правильный диагноз можно поставить только после вскрытия флегмоны.

Родовая травма, поднадкостничный перелом костей могут сопровождается повышенной температурой, ухудшением общего состояния. В месте травмы болезненность и нарушение функции не прогрессируют, а уменьшаются в процессе наблюдения. Помогает уточнить диагноз рентгенограмма.

Туберкулез длинных трубчатых костей у детей грудного возраста может протекать с повышенной температурой и локальной болезненностью. Анамнез заболевания длительный. Функция конечности сохранена, но наблюдается атрофия мягких тканей и увеличение в объеме сустава. При прорыве теберкулезного очага в сустав клинически очень трудно отличить заболевание от эпифизарного остеомиелита. В этом случае помогает уточнить диагноз бактериологическое исследование пунктата.

Врожденный сифилис проявляется утолщением суставных концов костей, болезненностью и ограничением движений в конечностях. Рентгенологически определяется периостит, эпифизеолиз. Общее состояние ребенка не страдает. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана.

Полиомиелит при атипичном течении может протекать с повышенной температурой, отсутствием движений в конечностях, болезненностью при пальпации. Болезненность связана с гиперстезией кожи. В крови лейкопения.

43

У детей старшего возраста ОГО необходимо дифференцировать с ревматизмом, нагноившейся гематомой, лимфаденитом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом, костным туберкулезом.

Ревматизм характеризуется периодом «предвестников», боли локализуются в суставах и носят «летучий характер». Отмечается повышенная потливость ладоней и стоп. Отек локализуется в области сустава и очень редко за его пределами. При пальпации гиперстезия кожи, область метафиза безболезненна. Прогрессируют изменения со стороны сердца: тоны приглушены, нечеткий первый тон. Диагноз уточняется путем специальных лабораторных исследований.

Нагноившаяся гематома проявляется высокой температурой, интоксикацией, болью в конечности, отеком. Однако боль локализуется в области диафиза, пассивные и активные движения сохранены в суставах. Окончательно диагноз ставится при пункции – гной с темными сгустками.

Лимфадениты подмышечные и паховые сопровождаются резкой болью, ограничением функции, отеком, повышением температуры. При внимательном осмотре очень часто можно обнаружить причину – инфицированную рану, мозоль, картину лимфангоита, увеличенные лимфоузлы.

Костные опухоли (саркомы и др.) проявляются постоянной и сильной болью в конечности, отечностью, венозным рисунком, а иногда и повышенной температурой, интоксикацией. Однако при остеогенной саркоме на рентгенограмме наблюдаются игольчатые разрастания в области надкостницы метафиза, дефект костной ткани, отсутствие секвестрации. При саркоме Юинга утолщается и диафиз, опухоль располагается как бы поднадкостнично, редки метастазы, при пункции отсутствует гной. С большой достоверностью диагноз подтверждает биопсия.

Кортикальный гиперостоз характеризуется повышением температуры, болью в конечности. Однако, в отличие от остеомиелита, поражение бывает множественным. Болезненность определяется по всей конечности, а припухлость – чаще всего в области диафиза. На рентгенограмме обнаруживают гиперостоз и остеосклероз костей с деформациями и сужением костномозгового канала.

Цитологическое исследование костного мозга как метод ранней диа-

гностики нами разработано в клинике и применяется с 1974. У больного с подозрением на ОГО производят пункцию метафиза, плоской кости иглой (типа иглы Кассирского) с мандреном. После извлечения мандрена (Рис.4.9) каплю пунктата помещают на предметное стекло и делают тонкий мазок. Через 5 минут сухой мазок фиксируют метиловым спиртом и заливают краской Романов- ского-Гимза на 20-40 минут. После этого мазок исследуют под микроскопом с иммерсией при увеличении в 630 раз. При ОГО уже через сутки от начала заболевания наблюдается скопление клеток, фагоцитоз, дегенерация ядр и цитоплазмы (Рис.4.10а). В более поздние сроки увеличивается степень дегенерации, наблюдается скопление микрофлоры вне клеток (Рис.4.10б).

44

Цитологическую картину костного мозга можно получить через один час с момента исследования. Полученная картина с большой достоверностью подтверждает или исключает диагноз. Бактериологический диагноз и бактерио-

сроках поступления (1-3 сутки от начала заболевания), а также отсутствии вы-

Рис. 4.10. Цитологическая картина в ранний (а) и более поздний (б) периоды заболевания.

раженного воспаления в кости на цитограмме. Оно сводится к пункции кости и максимальному отсасыванию костного мозга с целью декомпрессии и паренте-

45

ральному введению антибиотиков, лазеротерапии для улучшения микроциркуляции в очаге поражения.

Хирургическое лечение показано в случае позднего поступления больного, когда имеется внутрикостный абсцесс, флегмона костного мозга, поднадкостничная флегмона. Наиболее эффективна нами разработанная операция — дренирование пораженного сегмента перфорированным дренажом с использованием в послеоперационном периоде постоянного промывания со свободным током промывной жидкости (Рис.4.11).

Методика. На уровне метафиза пораженной кости через небольшой раз-

Рис. 4.11. Схема закрытого промывного дренажа длинной трубчатой кости (а), тазобедренного сустава (б), плоской (в), трубчатой (г) костей.

рез мягких тканей накладывают под углом 45о фрезевое отверстие (диаметр 4 мм). Второй разрез и фрезевое отверстие проделывают или в области диафиза или противоположного метафиза в зависимости от распространения инфекции по костномозговому каналу. Через фрезевые отверстия удаляют измененный костный мозг, сгустки фибрина, гной путем промывания. В одно из фрезевых отверстий вводят гибкий зонд с оливой, выводят через другое. К оливе фиксируют шелковую нить и зонд извлекают. По нити проводят трубку с боковыми

46

отверстиями на уровне внутренней поверхности кости. Концы трубки выводят на кожу отдельными проколами, а раны над фрезевыми отверстиями ушивают наглухо. Диаметр трубки промывного дренажа должен соответствовать диаметру фрезевых отверстий. К трубке подключают раствор Рингера и проводят беспрерывное промывание от 6 до 12 суток со скоростью 60 капель в минуту или 3 литра в сутки. После стойкой нормализации температуры, исчезновения отека конечности, отсутствии осадка в промывной жидкости закрытый лаваж прекращают. Такой же дренаж ставят при выявлении субприостальной флегмоны, а рану ушивают наглухо. При остром гематогенном остеомиелите шейки бедра или плоской кости снимают кортикальную пластинку (Рис.4.11б, в), чем достигают декомпрессию кости, укладывают перфорированный дренаж, рану ушивают. На короткой кости производят продольную трепанацию, помещают дренаж и рану ушивают (Рис.4.11 г).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА разрушения кости появляется через 2-3 недели. Однако начальные и небольшие рентгенологические изменения в мягких тканях могут проявиться в течение 3 дней бактериального заражения кости. Опухоль мягких тканей в области метафиза может быть первым и наиболее важным рентгенологическим признаком. Сосудистые нарушения и отек приводят к смазанности костных структур в этой области. Несколько дней спустя можно заметить опухолевидное увеличение мышц и сглаженность контуров мягких тканей. Глубокие мышцы и мягкие ткани поражаются первыми, затем следует поражение более поверхностных мышц и подкожной клетчатки. Через 2 недели на рентгенограмме видны очаги деструкции, однако, они менее выражены, чем при патологоанатомическом исследовании. Очертания метафиза сглаживаются, появляется периостальная реакция. Разрушения прогрессируют как по длине, так и по ширине кости, достигая компактного слоя и надкостницы. У новорожденных эпифиз не окостенел или частично окостенел, поэтому рентгенологическое распознавание разрушения его может быть чрезмерно затруднено. Вспомогательным средством является артрография и пункция сустава. Корреляция патологических изменений в кости и рентгенологической картиной представлена в таблице.

47

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Первично-хронические остеомиелит. Различают 4 вида заболевания:

внутрикостный абсцесс, склерозирующий остеомиелит, антибиотический остеомиелит, альбуминозный остеомиелит.

Внутрикостный абсцесс Броди. Описал эту форму в 1832 г. Броди, об-

наруживший полость в большеберцовой кости голени, ампутированной по требованию больного вследствие нестерпимых болей. Предполагают, что абсцесс кости образуется вследствие снижения вирулентности микроорганизма или когда организм демонстрирует повышенную устойчивость к инфекции. Абсцесс появляется в метафизе, особенно часто в большеберцовой кости. Реже он возникает в плоских и других костях, включая позвонки. Редко он пересекает зону роста, хотя такое распространение не приводит к нарушению роста кости. Абсцессы могут быть размером от 1 до 4 см в диаметре и больше. Стенка его выслана грануляционной тканью и окружена склерозированной костной тканью. Содержимым полости может быть гнойная или слизистая жидкость, в которой не всегда высевается микрофлора. На рентгенограмме в метафизе полость с прилегающим склерозом, соединяющаяся извилистым каналом с зоной роста. Этот признак очень важен и говорит о наличии остеомиелита. Такие каналы обычно указывают на наличие пиогенного процесса и не имеют места при туберкулезе. Клинически заболевание протекает длительно, с ремиссиями. Диагноз ставят на основании рентгенограммы. Лечение только оперативное.

Склерозирующий остеомиелит Гарре. Назван в честь автора, который детально описал эту форму в 1893 году. К склерозирующему остеомиелиту относят случаи, при которых имеется утолщение кости без нагноения и образования свищей. Заболевание начинается подостро с перемежающимися болями в конечности. На рентгенограмме выявляют склероз кости, утолщение коркового слоя, бесструктурный вид кости. Костномозговой канал суживается, местами облитерируется. Кость очень тверда, белого цвета. Микроскопически сосудистые каналы сужены, количество их уменьшено. Заболевание трудно дифференцировать с сифилисом и опухолью кости. В сомнительных случаях требуется трепанобиопсия. Лечение консервативное.

Местный диффузный остеомиелит описан Зеленковым в 1874 г. В со-

временной литературе известен под названием антибиотического по Попкирову. Встречается при поражении коротких и плоских костей, реже – длинных трубчатых. Характеризуется поражением всей кости без образования тотального секвестра. На рентгенограмме вся кость изъедена, как ткань молью, без реакции со стороны надкостницы. В дальнейшем диффузный остеомиелит может

48

перейти в склероз с превращением кости в компактную массу с небольшими полостями.

Альбуминозный остеомиелит описал Олье в 1864 г. Форма редкая. Содержимым костной полости является жидкость с большим содержанием муцина или альбумина. Экссудат похож на глицерин или яичный белок. Диагноз можно поставить только на операции.

Вторично-хронический остеомиелит – это неблагоприятный исход ле-

чения ОГО. Эта самая частая форма хронического остеомиелита. Наблюдается она в случаях позднего поступления и неэффективного лечения острой формы заболевания. Сосудистая обструкция и отслоение гноем надкостницы вызывают омертвение отдельных сегментов кости. Происходит отторжение или самоизоляция гнойного очага от макроорганизма. В этот период антибактериальная терапия неэффективна, так как антибиотик не достигает очага. Деструктивный процесс достигает своей кульминационной точки при секвестрации – отторжении мертвых участков от жизнеспособной кости. Секвестром принято называть мертвый, инфицированный участок кости. Он — основной источник инфекции, хотя и не единственный. Секвестры бывают самых разнообразных разновидностей: сегментарный кортикальный, сегментарный центральный, сегментарный проникающий внутрь и тотальный. Далее после образования секвестра воспалительный процесс развивается параллельно в двух направлениях: деструктивный и восстановительный. Образуется вокруг секвестра молодая костная ткань

– «гроб». Пространство вокруг секвестра называют «клоака», а дефект кости из клоаки, ведущий на кожу, — свищевым каналом или свищем. Гистологическое строение гнойного очага выглядит так: в центре секвестр, к периферии – грануляционная ткань в виде валика, рубцовая ткань, остеосклероз.

Клиническое течение определяют 2 фактора: наличие свища с гнойным отделяемым и периодически появляющаяся флегмона мягких тканей. Общее состояние страдает незначительно. Наиболее ценные данные получают на рентгенограмме:

костные полости, содержащие один или несколько секвестров;

избыточное образование костной ткани, вызывающее ее утолщение;

склероз костной ткани;

патологический перелом.

Косложнениям относят эпифизеолиз, патологический вывих, перелом, псевдортроз, неоартроз, анкилоз, нарушение роста и др. Основной метод лечения — радикальная операция. После этой операции остается в кости остаточная полость – «мертвое пространство», которое является хирургической проблемой. Среди многочисленных методов лечения полости в настоящее время по эффективности лидирующее место занимает закрытый промывной дренаж.

49