5 курс / Хирургия детская / Katko_izbrannye_lektsii_po_detskoy_khirurgii

Рис. 1.7. Дивертикул Меккеля (а) и этапы клиновидной резекции кишки (б) при удалении дивертикула.

подвздошной кишки и на расстоянии 50-70 см от илеоцекального угла находят измененный дивертикул. Производят резекцию кишки или при отсутствии воспалительных изменений ее стенки просто удаляют дивертикул (Рис.1.7б).

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Инвагинация является самым частым видом непроходимости у детей грудного возраста (1,5-4% на тысячу новорожденных). Особенно часто заболевание встречается в азиатских странах, Австралии, Африке. Первую гидростатическую дезинвагинацию произвел Гирсшпрунг в 1905 г. 2/3 инвагинаций бывает на 1 году жизни (между 5-8 месяцами).

В большинстве случаев причины неизвестны. Считают, что предрасполагающими факторами могут быть высокая подвижность слепой кишки, мезаденит, полипы и другие доброкачественные опухоли стенки кишки, геморрагическая пурпура, кишечные инфекции и др.

Формы инвагинации бывают различные. Различают 3: тонкотолстокишечную или илеоцекальную, тонко-тонкокишечную и толсто-толстокишечную (Рис.1.8 а-г). Илеоцекальная форма встречается чаще всего, поэтому о ней и будет идти речь.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья с громкого крика ребенка. Лицо бледное, взгляд выражает страх. Занимает коленно-локтевое положение, сучит ножками, подтягивает их к животу. Приступ длиться 3-7 минут, сопровождается рвотой, затем так же внезапно прекращается, как и начался. «Светлый» промежуток длится от 5 до 20 минут, затем болевой приступ повторяется с прежней силой. Постепенно ребенок становится вялым, адинамичным, приступы боли теряют свою остроту, ухудшается общее состояние, через 3-6 часов от начала заболевания появляется примесь крови в стуле. Пальпаторно в правой половине живота верхнем квадрате определяется опухоль – инвагинат, эластичная, подвижная. Правая подвздошная ямка пуста (симптом Дансе). В поздних стадиях заболевания инвагинат может определяться в эпигастрии и левой половине живота. При ректальном исследовании определяется слабость сфинктеров прямой кишки (симптом Гирсшпрун-

11

га) и может быть кровь на перчатке. С развитием некроза развивается перитонит, состояние коматозное с нарушениями гомеостаза.

Рис. 1.8. Инвагинация кишечника: илеоцекальная слепоободочная (а) и подвздошноободочная (б), тонко-тонкокишечная (в), толсто-толстокишечная (г).

Самым распространенным методом диагностики является гидростатическая ирригоскопия с давлением 80-120 см водного столба. Одновременно метод используется и для дезинвагинации (80-95% случаев). Если толстая кишка атонична, дезинвагинацию прекращают и предпринимают оперативное лечение. В последние годы широко используют сонографию для диагностики и дезинвагинации.

КИСТЫ ХОЛЕДОХА

Кисты холедоха встречаются 1:10000-15000 человек. Первое описание принадлежит Фатру (1723 г.). У девочек в 3 раза чаще встречаются, чем у мальчиков. Причины дискутируются. Считают, что в раннем эмбриональном периоде наблюдается нарушение реканализации или слабость стенки наступает от ге-

12

теротопии тканей. Некоторые авторы придают значение рефлюксу панкреатического сока в холедох, склерозу Фатерова сосочка, язвенному холангиту, который ведет к облитерации желчных путей и затруднению тока желчи. Различают 5 форм, среди которых «взрослый тип» (холедох не дифференцируется изза опухоли) имеет место в 87% случаев.

Клиническая картина характеризуется триадой симптомов: приступообразная или постоянная боль, желтуха, опухоль в правой половине живота. У новорожденных и грудных детей, наряду с этими признаками, бывает ахоличный стул, гепатомегалия. Диагноз уточняют на сонографии.

Лечение оперативное – цистоэнтероанастомоз по Ру.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит может иметь место в любой возрастной группе, чаще у маленьких детей. Причина – гематогенная и лимфогенная инфекция. У старших детей камни в 90%. Возбудители – кишечная палочка и стрептококк (79%) и др.

Больше чем 70% холециститов протекает в хронической форме со следующими признаками: чувство переполнения в эпигастрии, метеоризм, отсутствие аппетита, тошнота, запор, непереносимость жирной пищи, боли в животе с иррадиацией в правое плечо. При остром течении наблюдается лихорадка, анорексия, рвота, боль в правом верхнем квадрате, напряжение мышц, предшествующие заболевания. Осложнениями холецистита могут быть холангит, эмпиема или гангрена, перфорация пузыря. Точку ставит в диагностике сонография. Лечение консервативное, осложненных форм — холецистоэктомия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Различают:

1)нтерстициальный (эдематозный) панкреатит;

2)геморрагическо-некротический панкреатит;

3)клеточноостровковый некроз при микроангиопатии. Интерстициальный панкреатит у детей встречается часто, а некротиче-

ский наоборот, довольно редко.

Причины возникновения разнообразны: травматические повреждения, стриктура протока и билиарный рефлюкс, инфекция, венозный и лимфатический стаз, медикаментозная интоксикация и эндокринно-метаболические нарушения.

Клиническая картина острого интерстициального панкреатита. Развивается на фоне какого-либо заболевания, т.е. бывает вторичным. Возможен переход в некротическую форму. Возникают непостоянные боли в эпигастрии, тупые, сверлящие без клиники острого живота и шока. При глубокой пальпации отмечается болезненность в левом гипогастрии. Часто боль бывает в положении сидя.

Острый геморрагическо-некротический панкреатит протекает с явлениями шока и высокой летальностью. Заболевание начинается внезапно, часто в

13

конце еды. Главный симптом – боль в эпигастрии справа и слева с иррадиацией в спину, левое плечо. Вскоре появляется тошнота, рвота (многократная), лихорадка. Затем следует картина шока, появляется желтуха, вздутие живота в эпигастрии. Больше чем ¼ детей нарушается дыхание из-за выпота в плевральную полость, базальных ателектазов и пневмонии. Околопупочная область цианотичная (симптом Кулена), петехии на боковых поверхностях туловища (симптом Греи-Турнера). Может определяться выпот в брюшной полости, изменяется психика. К осложнениям можно отнести некроз кишки, перфорацию желудка, тромбозы селезенки, брыжейки кишечника, гематомы, абсцессы и др.

Из лабораторных исследований: повышена амилаза в моче, крови и перитонеальном выпоте. Особенно ценные данные получают при сонографии, которую проводят в динамике до 3 раз в сутки. Выявляют изменения в динамике от отека до некроза поджелудочной железы. Так же применяют лапароскопию и лаваж брюшной полости.

Лечение панкреатита консервативное, панкреанекроза – дренирование сальниковой сумки.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПИЕЛОНЕФРИТ. Начало заболевания сопровождается ознобом, высокой температуротой до 39-40о. Боли в животе носят разлитой характер, поясничная область при пальпации и поколачивании болезненна. Боли иррадиируют в половые органы. Диагноз уточняют при микроскопическом исследовании мочи – белок, лейкоциты, цилиндры.

Врожденные аномалии правой почки, правого мочеточника, мочекаменная болезнь сопровождаются частичной или полной блокадой мочеточника, в результате чего повышается давление в лоханке. Боли беспокоят по всему животу, однако в поясничной области они более выражены. Помогает в диагностике сонографическое исследование.

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА. Ребенок жалуется на боли в животе, может быть рвота. Диагноз ставят на основании осмотра. Перекрученное яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала, уплотнено, отечно и резко болезненно.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА. Спонтанный перекрут нормального яичника встречается редко. Чаще при кистах и опухолях, выпадении яичника в грыжевой мешок. Справа чаще в соотношении 2:1. Причина спонтанного заворота не ясна. Предрасполагающими факторами могут быть длинная труба, травма, инфекция, острый венозный стаз. Симптоматика зависит от возраста. В пренатальном периоде наблюдается фетальная тахикардия, в постнатальном — острая симптоматика отсутствует. Наблюдается легкая болезненность внизу живота при пальпации.

Клиническая картина у новорожденных и детей старшего возраста протекает с острым животом. Очень часто появляются внезапные боли внизу живота справа или слева, тошнота, рвота, болезненное и учащенное мочеиспуска-

14

ние, частый стул. Иногда наблюдается кровотечение из некротического яичника и явления местного перитонита. Диагноз ставят при перинатальной и постнатальной сонографии, при лапароскопии или диагностической лапаротомии.

Лечение только оперативное.

ГЕМАТОКОЛЬПОС. Встречается у девочек в возрасте 11-13 лет. Причиной является врожденное заращение входа во влагалище.

Клиническая картина типична. Девочки жалуются на сильные, периодически наступающие боли внизу живота и спине, чувство постоянного давления. Боли иррадиируют в паховые области, сопровождаются тошнотой и рвотой. Одновременно определяется болезненная опухоль внизу живота, выпячивающаяся наружу девственная плева.

Лечение – рассечение девственной плевы, при обнаружении крови в брюшной полости лапароскопическая санация.

ОСТРЫЙ САЛЬПИНГИТ. Вызывает бактериальная инфекция, проникающая через трубы, реже при аппендиците или перитоните. У ¾ девочек первые симптомы появляются в течение 7 дней после начала месячных. Боли внизу живота, высокая температура, головная боль, рвота. Кроме этих признаков могут быть нарушения менструации, дизурия, выделения из влагалища. Только у 1/3 девочек бывает триада симптомов: боль внизу живота с дефансом, боль в области матки и увеличение яичника. В 90% случаев диагноз ставят лапароскопи чески. При этом могут быть обнаружены схожие по клинической картине заворот Морганиевых гитатид, кист Гартнера-Ганга.

ЗАБОЛЕВАНИЯ APPENDICES EPIPLOICAE

Заворот, инфаркт и гангрена сальниковых отростков встречается редко. Линн в 1956 г. описал 156 сообщений. Самая частая локализация – сигма (58%) и слепая кишка (24%). Причина – лимфатический и венозный стаз. Заболевание протекает в острой и хронической клинических формах. Заворот начинается часто с коликообразных болей в животе, общего недомогания. Тошнота и рвота часто отсутствуют. Симптоматика со стороны живота бывает от нескольких дней (70%) до недели (10%). В 60% случаев спонтанная боль локализуется слева, у 1/3 больных — около пупка. При пальпации защитное напряжение мышц внизу живота, иногда болезненность в области Дугласова пространства и опухолевидная припухлость.

Сальниковые отростки иногда подвергаются фиброзу, гиалинизации и могут отшнуроваться от кишки в виде свободного инородного тела. Тогда наблюдается хроническое течение с участием сальника. Диагностика сонографией сомнительная, более точная при лапароскопии.

В заключение следует отметить, что точная диагностика каждого заболевания, входящего в группу «Острый живот» не всегда возможна. В таких случаях врачам скорой помощи, педиатрам и др. нужно направлять ребенка к детскому хирургу, представляя возможность ему, путем обследования и наблюдения, поставить последнюю точку в диагнозе.

15

Л Е К Ц И Я 2

ПЕРИТОНИТЫ У ДЕТЕЙ

ПЕРИТОНИТ — это воспаление брюшины. Брюшина не является источником первичной гнойной инфекции. Она имеет непосредственное отношение ко всем органам брюшной полости и поражается вторично, т.е. через эти органы. Поэтому перитониты многообразны по причине возникновения (первичные, вторичные, посттравматические, послеоперационные и др.) Перитонит – одно из тяжелых гнойных заболеваний у детей, сопровождается еще летальностью и множеством осложнений.

Анатомия и физиология. Все органы брюшной полости покрыты брюшиной: одни частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь и др.); другие – полностью. При этом образуются дупликатуры, складки, карманы различных размеров. Различают висцеральный и париетальный (пристеночный) листки брюшины. Анатомически речь идет не о полости как токовой, а об узком пространстве между органами, создающем условия капиллярности. Поперечная ободочная кишка и брыжейка делят брюшную полость на 2 этажа. В верхнем этаже расположены желудок, печень, селезенка; в нижнем – кишечник и тазовые органы. Этажи сообщаются боковыми каналами, по которым экссудат может распространяться в обоих направлениях. Большой сальник, который состоит из четырех листков брюшины, имеет исключительное значение в отграничении гнойного процесса. Брюшина имеет богатую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, по которым осуществляется отток в нижнюю и верхнюю полые вены. Этим объясняется возможность перехода инфекции с брюшины на плевру и наоборот. Париетальный листок брюшины иннервируется крестцовым сплетением, люмбальными межреберными нервами и диафрагмальными нервами. Висцеральный листок – вегетативной нервной системой. Париетальный листок реагирует болью на любой раздражитель, висцеральный – к боли почти не чувствителен. Большое значение для клиницистов имеет рефлекторное взаимодействие между чувствительными нервами париетальной брюшины и мышцами передней брюшной стенки.

Брюшине свойственна высокая способность к экссудации и резорбции. Экссудация представляет собой реакцию брюшины на любой раздражитель. Выделяющийся в ответ на микробный раздражитель экссудат по бактерицидной активности стоит выше, чем кровь. Требуется массивная инвазия бактерий, чтобы мог развиться перитонит. Резорбция осуществляется осмотическим и диффузным путем непосредственно в ток крови (вода и водорастворимые вещества) или путем резорбции со стороны мезотелия в межлимфатические пространства (коллоиды, бактерии и др.). На ранних стадиях воспаления брюшины наблюдается усиленная резорбция; венозный стаз, паралич кишечника резко препятствуют ей. Кроме выработки экссудата, к защитной функции брюшины относится пластическая способность брюшины. Благодаря ей наступает отграничение воспалительного очага (выпадает фибрин, образуются спайки, сращения).

16

Морфология. В месте контакта с инфекцией вначале наблюдают гиперемию брюшины, потом появляется серозный экссудат, затем он мутнеет из-за поступления лейкоцитов и фибрина, становится гнойным. Изменения начинаются в висцеральном листке брюшины. Гладкая, блестящая поверхность брюшины становится матовой, шероховатой, мелкозернистой. Затем появляются фибринозные налеты, которые бывают обширны в местах скопления гноя. В воспалительном экссудате содержатся бактерии, клеточные элементы, лейкоциты, фибрин, много белка, содержимое кишечника. По характеру гноя можно предположить вид возбудителя. Если анаэробная инфекция вызывает воспаление, то гной приобретает зловонный запах разлагающихся тканей, кишечная палочка даст гной с коричневым оттенком и запахом кала, кокковая флора – жидкий экссудат с фибрином. В экссудате может быть примесь воздуха, крови, ферментов поджелудочной железы и др. Стенка кишечника отечна, истончена от содержимого. По характеру морфологических изменений можно судить о

нарушениями жизненно важных функций. Особенно тяжело заболевание протекает у детей грудного и раннего возраста.

Интоксикация, расстройство циркуляции, дегидратация. Поверхность брюшины у детей младшей возрастной группы равна поверхности кожи. Поэтому происходит всасывание в кровь и лимфу через огромную поверхность микробных токсинов и продуктов распада клеток. Наступает мобилизация вазоактивных веществ: адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов, гистамина, кининов. Они вызывают расширение капилляров и увеличивают проницаемость их стенок. Усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Происходит также потеря жидкости в кишечник, с рвотой, перспирацией. Расширение сосудов на периферии и потеря жидкости кровеносным руслом приводят к гиповолемии. Вслед за ней развивается гемоконцентрация и нарушение

17

микроциркуляции. Количество крови во внутренних органах увеличивается (централизация крови). Резорбция нарушена и это еще более усугубляет гиповолемию.

Гипертермия и нарушения метаболизма. Гнойный перитонит сопро-

вождается повышением температуры тела до 39-40о из-за нарушения равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, расстройства внутритканевого обмена. Повышение температуры на 1о вызывает увеличение основного обмена на 13%. Особенно страдают дети младшей возрастной группы. У них наступает истощение энергетических запасов, страдает мозг, надпочечники и другие органы. Используется в основном гликоген печени, в последующем белки и жиры, распад которых в условиях гипоксии приводит к накоплению молочной и пировиноградной кислот, кетокислот. Возникает метаболический ацидоз. На первых порах ацидоз компенсируется за счет дыхания и почками, затем наступает парез кишечника, боль в животе ограничивает дыхательные экскурсии и ацидоз переходит в стадию декомпенсации.

Нарушение минерального обмена. Параллельно с потерями жидкости, наблюдается также потеря электролитов (калий, натрий, хлор). Наблюдается уменьшение калия в клетке и увеличение натрия (трансминерализация). Обеднение клетки калием приводит к снижению тонуса мышц, параличу гладкой мускулатуры, прогрессирующему парезу желудочно-кишечного тракта.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

Таким образом, в основе патогенеза перитонита лежат интоксикация, гиповолемия, боль в животе, гипертермия, нарушение электролитного баланса, дегидратация, парез кишечника и другие нарушения, которые следует учитывать при проведении предоперационной подготовки и последующем лечении.

Клиническая картина.

Главные симптомы перитонита:

1)боль в животе;

2)защитное напряжение мышц живота;

18

3)симптом Щеткина-Блюмберга;

4)паралитическая непроходимость кишечника.

Постоянная боль в животе — самый ранний признак перитонита. Ее начальная локализация соответствует источнику инфекции. С появлением выпота боль распространяется и охватывает весь живот. Важным симптомом считается мышечная защита, которая зависит от характера выпота и имеет место постоянно, так же как и симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника угасает медленно с развитием перитонита. Дефанс мышц сменяется вздутием живота с наступлением общего перитонита.

Второстепенными симптомами являются рвота, гипертермия, тахикардия, иногда коллапс. Цвет кожи бледный, выражение лица страдальческое, язык сухой, обложен.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный газ под диафрагмой – признак прободения полого органа, а также уровни газа и жидкости в кишечнике (чаши Клойбера). Сонографическое исследование позволяет выявить инфильтрат, наличие жидкости в свободной брюшной полости. После постановки диагноза больного ребенка следует подготовить к оперативному вмешательству, так как без подготовки у него может появиться множество самых разнообразных осложнений.

Предоперационная подготовка. Мероприятия по подготовке к операции зависят от сроков заболевания, распространенности воспалительного процесса и стабильности витальных функций больного. В связи с этим выделяют три программы предоперационной подготовки: для детей с давностью заболевания до 24 часов, свыше суток и для детей с нестабильными витальными функциями.

ПРОГРАММА 1.

Мониторинг: ЧСС, ЧД, АД, t тела, часовой диурез, К, Na, Ht, SpO2, КОС и газы крови, глюкоза, общий белок и мочевина крови, общий анализ крови и мочи, удельный вес мочи. Больные относительно стабильны по гемодинамике и дыханию, с умеренной степенью дегидратации и эндотоксикоза. Элементы лечебной программы:

для снятия болевого синдрома вводят анальгетик – фентанил 2-3 мг/кг внутривенно;

при температуре выше 38о вводят парацетамол 10 мг на кг;

постановка назогастрального зонда с промыванием желудка теплым физиологическим раствором;

фовлеровское положение в постели;

подача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску;

пункция периферической вены и инфузионная терапия: раствор Рингера и 5% глюкозы (1:1) в объеме не менее 20 мл/кг в течение 1,5-2 часов;

внутривенно ампициллин, гентамицин и клиндамицин в разовой возрастной дозировке за 30 мин до начала операции;

опорожнение мочевого пузыря перед транспортировкой в операционную. Критерии эффективности предоперационной подготовки: температура те-

ла менее 38о, диурез более 1 мл/кг час (30-40 мл/час), плотность мочи менее

19