5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

– Существуют ли в Украине социальные службы, которые помогали бы детям с особыми потребностями?

–Честно говоря, с социальными службами в Украине достаточно плохо. Существуют социальные службы, которые занимаются инвалидами, но они крайне неохотно берутся за детей с особыми потребностями. Не говоря уже о службах, которые занимались бы профилактикой психической заболеваемости или адаптацией детей с психическими и поведенческими расстройствами. Безусловно, в этой сфере предстоит достаточно много сделать, потому что это очень важная составляющая помощи.

Хотя, опять же, положительные изменения происходят. В стране существует огромное количество различных реабилитационных программ, созданных организациями родителей. Это позитивный процесс, но у него есть и оборотная сторона. Не все реабилитационные центры работают качественно. И, к сожалению, наряду с искренним желанием помочь и самоотверженными родителями, которые организовывают эти проекты, мы видим и другое – желание заработать. Детская психиатрия на фоне такого высокого спроса и неготовности государственной системы предоставить услуги превратилась в достаточно серьезный бизнес. Предлагаются различные сомнительные оздоровительные проекты, методики, схемы реабилитации. В работе такого рода учреждений необходимо навести порядок. Эту деятельность ни в коем случае нельзя запрещать, но ее нужно строго контролировать в плане лицензирования, контроля над качеством предоставляемых услуг, соответствия их данным доказательной медицины.

–Сколько, на ваш взгляд, может понадобиться времени на проведение необходимой реформы?

–Мне трудно сказать. Реформа образования в Великобритании заняла 25 лет. И я сомневаюсь, что в Украине это получится быстрее. Но мы не должны вздыхать по поводу того, что придется долго ждать конечного результата, мы должны действовать немедленно и стараться достичь результатов как можно быстрее.

Подготовила Мария Добрянская

61

НЕЙРОNEWS©

ВАНДА ФРИМОНТ: «Детская психиатрия – одна из самых востребованных специальностей в США»

Интервью с Вандой Фримонт (Wanda Fremont) – руководителем клиники детской психиатрии и директором программы специализированного последипломного образования по детской психиатрии медицинского университета штата Нью-Йорк (Сиракузы, США).

–Доктор Фримонт, почему вы выбрали своей специальностью детскую психиатрию?

–Прежде чем поступить в психиатрическую резидентуру, в течение 7 лет я работала врачом общей практики. Меня поражало то, какое влияние имела психотравмирующая ситуация на психическое и физическое состояние моих пациентов, как быстро, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, ухудшалось их здоровье. Я занималась клинической диагностикой, используя новейшие методы исследований, пытаясь обнаружить органическую причину соматического страдания, но оказывалось, что у значительного количества моих пациентов ухудшение здоровья

ифизические симптомы возникали вторично, в результате переживания тяжелых стрессовых ситуаций. Мне нравилось проводить с ними время и подолгу разговаривать. Я любила помогать детям и взрослым, используя биопсихосоциальный подход. Стремление лечить пациентов комплексно, воздействовать как на соматические, так и на психологические звенья расстройства привело меня в детскую психиатрию. В то же время я продолжала сотрудничество с докторами первичной помощи, старалась способствовать расширению их знаний в области детской психиатрии.

–Является ли профессия детского психиатра престижной в США?

–Если говорить о медицинских специальностях, психиатрия не относится к числу самых популярных, однако достаточно уважаема, ведь значительное количество пациентов (по последним данным, около 60%) обращаются за помощью к врачам общей практики, предъявляя жалобы, непосредственно относящиеся к сфере психического здоровья и нередко обусловленные действием острого или хронического стресса. Детская психиатрия – одна из самых востребованных специальностей в США. В настоящее время в Америке работает 6700 детских психиатров и существует 30 тыс. незаполненных рабочих мест для них. На это есть несколько причин. Во-первых, чтобы стать детским психиатром необходимо пройти обучение в течение шести лет, затем – четыре года резидентуры по взрослой психиатрии и два года дополнительной специализации по детской. Во-вторых, стигма в психиатрии не способствует притоку молодых специалистов. И наконец, зарплаты относительно

НЕЙРОNEWS©

низкие, несмотря на длительность и сложность обучения. В будущем, к сожалению, мы также не ожидаем роста числа детских психиатров в нашей стране. Очень жаль, что такая перспективная для профессионального самовыражения и важная для общества профессия не очень популярна. Ведь область детской психиатрии открывает перед специалистом разнообразные возможности. Детские психиатры оказывают помощь пациентам и их семьям, консультируют школы, докторов общей практики, специалистов, занятых в программах социальной поддержки, сотрудничают с академическими центрами. В моей практике нет двух похожих друг на друга дней, – мне нравится разнообразие моей работы, разнообразие проблем с которыми я сталкиваюсь ежедневно.

–Насколько динамично развивается детская психиатрия? Что нового произошло за последние годы?

–В течение последних десяти лет детская психиатрия быстро развивалась. Принятие биопсихосоциальной модели является главным достижением за последнее время. С развитием генетики пришло понимание того, как биологические и средовые факторы взаимодействуют между собой и определяют клиническую картину расстройства. Так, например, хорошо известно, что стресс приводит к биологическим изменениям в мозге ребенка и, наоборот, позитивная доброжелательная среда воспитания может оказывать защитное влияние на психику, повышая ее устойчивость к психической травме. В последнее время мы уделяли много внимания сфере психиатрической профилактики. Например, было установлено, что для профилактики важными являются определение сильных сторон семей и пациентов, а также работа над их укреплением. И теперь тщательно разрабатываются индивидуальные планы лечения, которые, наряду с рассмотрением психопатологических аспектов, обязательно включают в себя мероприятия по улучшению психосоциальных факторов. Также много внимания уделяется работе не только с семьями, но и со школами и общественными организациями с целью оказания адекватной и всесторонней помощи и обеспечения поддержки детям. Большое значение придается мультидисциплинарному, командному подходу к лечению по месту жительства. Помощь детям и их семьям непосредственно в общине является центральным фокусом развития сферы детской психиатрии в настоящее время.

Не менее значительные успехи достигнуты в области биологии психических расстройств. Эти достижения касаются как открытий в области детской психопатологии, так и психофармакологии. Однако я считаю, что успехи психофармакологии – палка о двух концах. Опасность заключается в том, что из-за недостатка детских психиатров в США специалисты и врачи общего профиля испытывают соблазн выписывать все больше и больше препаратов с целью обслуживания большего количества больных за меньший промежуток времени. Это приводит к тому, что в настоящее время медикаментозные средства используются слишком широко. Мы все чаще сталкиваемся с побочными эффектами и осложнениями непродуманной лекарственной терапии. Врачи иногда поспешно назначают психотропные препараты без дополнительного исследования психосоциальных стрессовых факторов. Таким образом, одна из наиболее важных задач детского психиатра – обеспечение сбалансированного подхода к лечению разными специалистами, наблюдение и

63

НЕЙРОNEWS©

контроль над проведением психосоциальных вмешательств и медикаментозной терапии, что позволит уменьшить опасность злоупотребления фармакологическими средствами.

–Означает ли это, что вы не приветствуете интеграцию детской психиатрии в первичную медицинскую помощь?

–Вовсе нет. Эта интеграция, безусловно, необходима и неизбежна. Но она не может быть проведена на должном уровне без повышения образованности врачейинтернистов в вопросах психиатрии детского возраста. Я всегда была очень заинтересована и активно участвовала в проведении образовательных мероприятий по детской психиатрии для специалистов общей практики, подчеркивая важность психиатрического обследования для правильной диагностики и последующего лечения детей. Мой опыт свидетельствует, что врачи общего профиля обычно достаточно открыты к получению новых знаний в области детской психиатрии. Это помогает им проводить более компетентную диагностику и лечение наиболее часто встречающихся у детей и подростков заболеваний, таких как расстройство с дефицитом внимания

игиперактивностью (РДВГ), тревожные и депрессивные нарушения. Важна также способность врачей-интернистов диагностировать серьезные психические расстройства, что позволит направить такого пациента к специалисту узкого профиля – детскому психиатру, а после стабилизации его состояния – принять обратно и продолжить квалифицированное наблюдение.

Специально для врачей общего профиля Американская академия детской и подростковой психиатрии разработала трехгодичную программу по специализации в психиатрии детского возраста. В настоящее время при академических центрах США по данной программе работают семь центров. Врачи общего профиля получили возможность приобретения узкой специализации по детской психиатрии, минуя обучение во «взрослой» психиатрической резидентуре.

Кроме того, в сельских районах, где нет адекватного детского психиатрического сервиса, врачи-интернисты вынуждены оказывать помощь детям с довольно сложными психическими расстройствами. На сегодняшний день эта проблема не решена. Чтобы помочь специалистам общей практики, работающим в отдаленных районах США, мы проводим дистанционные психиатрические консультации, используем возможности телемедицины для обучающих программ.

Основным опасением относительно оказания психиатрической помощи детскому населению врачами-интернистами является фактор недостатка времени, которое они могут уделить ребенку в остром состоянии, в результате чего не учитываются мультифакторная этиология нарушений поведения и эмоциональных проблем у детей и необоснованно частое применение лекарственных средств, что приводит к развитию побочных эффектов.

–Какие психотропные препараты и по каким показаниям наиболее часто применяются у детей в США?

–За последние годы достижения в области психофармакологии во многом способствовали эффективному лечению наиболее значимых психических расстройств детского возраста. Так, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

НЕЙРОNEWS©

(СИОЗС) при правильно поставленном диагнозе очень эффективны для лечения тревожных и депрессивных нарушений. К сожалению, такое побочное действие при приеме этих препаратов, как возникновение суицидальных мыслей, привело к значительному снижению частоты их назначения (более чем на 10%). В тоже время исследования показали, что количество завершенных суицидов среди подростков увеличилось именно в течение того времени, когда действовало это предупреждение, и число выписываемых СИОЗС значительно уменьшилось. Прямая причинноследственная связь не была доказана, однако мы считаем, что СИОЗС – эффективные средства для лечения суицидальных мыслей и профилактики суицидального поведения у подростков.

Важным моментом является все более частое использование атипичных антипсихотиков у детей дошкольного возраста. В определенных случаях, например, при нарушении поведения с тяжелыми агрессивными проявлениями у детей с расстройствами из спектра аутизма, эти препараты оказываются эффективными, однако они применяются гораздо чаще для лечения поведенческих нарушений, при которых их эффективность не установлена. Возникает вопрос о необходимости их назначения в таком юном возрасте. Имеются также сведения, что чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают побочные реакции и осложнения при применении атипичных антипсихотиков. К сожалению, данные доказательной медицины по этому вопросу на сегодняшний день очень скудны. Таким образом, еще одна область для беспокойства, связанная с применением антипсихотиков в детской практике, – отсутствие доказательств безопасности их долговременного использования.

Вместе с тем, следует заметить, что атипичные антипсихотики эффективны для лечения психотических расстройств у детей. Эти препараты были также разрешены Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для лечения нарушений поведения у детей с расстройствами из спектра аутизма. Однако очень часто их применяют необоснованно, например, для лечения оппозиционного расстройства или реакций протеста. Мы встречаемся с серьезными побочными явлениями этих препаратов, такими как значительное повышение веса и метаболический синдром. Во многих случаях неясно, перевешивает ли достигнутый терапевтический эффект его побочное действие на организм и осложнения.

–Насколько широко используются психостимуляторы в терапии психических расстройств у детей в США?

–Психостимуляторы, безусловно, являются эффективными средствами для лечения РДВГ у детей. Из всех медикаментов, которые мы используем в настояшее время, психостимуляторы имеют наибольшую доказательную базу, подтверждающую их эффективность. Польза, которую они приносят, значительно перевешивает риск побочных воздействий на организм ребенка. Однако существует беспокойство относительно возможной необоснованности назначения этих препаратов детям врачами общей практики без тщательного осмотра и понимания происхождения симптомов невнимательности и гиперактивности, а также отсутствия необходимого наблюдения за детьми, принимающими психостимуляторы. Известно, что в стенах учебных заведений, как школ, так и университетов, амфетамины, особенно аддерал (аdderall), некоторые учащиеся применяют без рекомендации врачей, без рецептов.

65

НЕЙРОNEWS©

Отдельной проблемой в применении психостимуляторов при РДВГ является то, что это расстройство достаточно часто осложняется наличием коморбидных состояний. Недостаток понимания природы коморбидных нарушений и недооценка их важности при лечении пациентов могут приводить к неправильному использованию психостимуляторов. Например, если ребенок страдает тревогой и РДВГ, и тревога не квалифицирована как первопричина, предопределяющая проявление симптомов невнимательности и гиперактивности, терапия такого пациента только психостимуляторами будет неэффективна. В последнее десятилетие осознание важности правильной диагностики РДВГ и коморбидных расстройств привело к более осторожному и обоснованному использованию метилфенидата и амфетаминов. Разработан строгий клинический протокол диагностики и лечения РДВГ с коморбидными нарушениями для врачей первичной медицинской помощи.

–Какие методы немедикаментозного лечения наиболее часто используются для психиатрической помощи детям?

–Слеудет ометить что роль немедикаментозных методов лечения, таких как психотерапия, – самое важное звено при работе с детьми и их семьями. Нельзя выделить ни одну психотерапевтическую модель, которая была бы эффективной для всех случаев. Для некоторых детей наиболее клинически эффективно лечение всей семьи в процессе семейной терапии, для других же, к примеру, страдающих обсессивно-компуль- сивными нарушениями, – мануализированная когнитивно-поведенческая методика, особенно если случай не отягощен образовательными проблемами или семейными стрессорами. Что касается психоанализа, то на сегодняшний день его не применяют для лечения детей в США, однако многие из его компонентов, такие как работа с защитными механизмами, игровая терапия, являются эффективной частью мультидисциплинарного похода в составлении лечебного плана для детей и их семей. Проводя психотерапевтическое лечение, необходимо быть гибким, использовать творческий подход и избегать применения одной психотерапевтической модальности для всех случаев.

Подготовила Марина Нестеренко

НЕЙРОNEWS©

ВАНДА ФРИМОНТ: «Альтернативы обучению врачей общей практики основам детской психиатрии не существует»

Интервью с Вандой Фримонт (Wanda Fremont) – руководителем клиники детской психиатрии и директором программы специализированного последипломного образования по детской психиатрии медицинского университета штата Нью-Йорк (Сиракузы, США).

–Доктор Фримонт, как разграничить у ребенка плохое настроение и депрессию? Всегда ли плохое настроение следует трактовать как психическое расстройство?

–Диагностика должна проводиться в соответствии с критериями DSM-IV. Для постановки диагноза депрессивного расстройства необходимо длительное присутствие депрессивного настроения у ребенка. Следует убедиться, что снижение настроения не является кратковременной реакцией на стресс или неблагоприятную социальную ситуацию.

При депрессии плохое настроение наблюдается у ребенка в течение нескольких недель или месяцев. Все это время ничто не приносит ему радость, даже ранее любимые развлечения не могут его развеселить.

При целенаправленном опросе дети обычно отрицают, что им грустно, что у них подавленное настроение. Чаще они жалуются на людей из группы своей первичной поддержки, называя их плохими, обвиняя их в нелюбви, что чаще расценивается как свидетельство наличия у них раздражительности.

Диагностические критерии DSM-IV позволяют при диагностике депрессии у детей рассматривать раздражительность и агрессивность в качестве эквивалентов подавленного настроения. Очень важно правильно оценить интенсивность и продолжительность таких симптомов. Не всякие вспышки гнева и злости у детей свидетельствуют о наличии депрессии, тем не менее, при тяжелом депрессивном расстройстве раздражительность и агрессивность встречаются у них не реже, чем подавленное настроение.

Депрессия характеризуется отсутствием реактивности настроения на позитивные и радостные события. Дети, жалующиеся на плохое настроение, очень быстро переключаются на что-то, что они любят делать, например с удовольствием идут в кино, играть во дворе, рисовать и т. д., в то время как депрессивный ребенок, вероятнее всего, откажется от прогулки, а поход в кино не принесет ему ожидаемой радости.

При постановке диагноза депрессии у детей важную роль играет также учет таких клинических проявлений, как нарушения настроения, как правило, дважды в год, в одно и то же время года, нарушения ритма сна, признаки идеаторной и моторной ретардации – повышенная физическая и психическая утомляемость, слабость, когнитивные

67

НЕЙРОNEWS©

нарушения, недостаточность концентрационной функции внимания, нарушения аппетита и веса – как чрезмерный набор, так и его потеря.

Обычно дети с депрессивным расстройством подвержены грусти, апатии, наблюдается раздражительность, они могут жаловаться на скуку. У них нередко наблюдается ангедония – отсутствие или снижение интереса к деятельности, которая прежде всегда была приятной для данного лица, или утрата способности получать от нее удовольствие, снижение энергичности.

При депрессивных расстройствах у детей могут наблюдаться нарушения самовосприятия, они могут страдать от заниженной самооценки, чувства никчемности, необоснованного чувства вины, беспомощности.

Для диагностики депрессивного расстройства ребенок должен продемонстрировать эти симптомы в совокупности, на протяжении длительного времени, как минимум, в течение двух недель.

–Насколько часто в США диагностируются детские депрессии?

–В соответствии с результатами эпидемиологических исследований, в США депрессивными расстройствами страдают 1% дошкольников, 2% школьников и 5,8% подростков. Считается, что 15-20% людей в течение своей жизни переносят депрессивный эпизод. В подростковом возрасте девочки болеют депрессиями в два раза чаще, чем мальчики, в дошкольном возрасте гендерные различия отсутствуют. Приведенные эпидемиологические данные характерны не только для США, но и для многих других стран.

–В Украине дискуссию вызывает вопрос о праве врачей общей практики проводить окончательную диагностику депрессий у детей. Какие полномочия имеют семейный врач, педиатр, психиатр, детский психиатр, психолог, медицинская сестра при диагностике детских депрессий в США?

–Не все дети с депрессивными расстройствами оказываются в поле зрения детского психиатра, чаще они попадают на прием к педиатру или врачу общей практики, иногда к неврологу. Это создает некоторые проблемы.

К сожалению, врачи общей практики ориентированы преимущественно на выявление и лечение соматических заболеваний, они не проверяют детей на наличие депрессии, а иногда даже не знают, каким симптомам необходимо уделять внимание. Дети с депрессивными расстройствами чаще предъявляют соматические жалобы и отрицают наличие у себя плохого настроения. Вследствие этого депрессии у детей часто остаются не диагностированными, лечение таким больным своевременно не назначается.

В настоящее время в Америке существует несколько проектов и интенсивных курсов для докторов первичной практики с целью обучения их основам детской психиатрии. Доктора могут посещать конференции, получать дистанционное образование с широким использованием интернета, видео- и аудиоматериалов. После такого обучения многие интернисты чувствуют себя достаточно комфортно при психиатрическом обследовании ребенка и постановке ему психиатрического диагноза.

Обычно мы рекомендуем врачам общей практики направлять ребенка к психиатру при серьезных функциональных нарушениях, наличии у него тяжелой депрессии или

НЕЙРОNEWS©

психотических симптомов, в случаях резистентности расстройства к терапии, а также при коморбидных психических расстройствах.

В сельских районах врачи первичной практики, как правило, не имеют поддержки детского психиатра, они пытаются получать консультации по телефону или, все чаще, с использованием систем телекоммуникации. Редко врачам из сельских районов удается направить ребенка на консультацию к психиатру.

Так как 80% детей с расстройствами психики получают первичную психиатрическую помощь у врачей общей практики, альтернативы обучению их основам детской психиатрии не существует.

Что касается вовлечения медицинской сестры и психолога в скрининг на наличие депрессивных симптомов, в США особое внимание уделяется психообразованию школьного персонала. Именно в школе медсестра или психолог впервые могут обратить внимание на симптомы депрессии, расспросить ребенка и его родителей о наличии у них суицидальных мыслей, зафиксировать признаки насилия и жестокого обращения с ребенком в семье.

Школьный психолог обычно проводит психотерапевтическую работу с ребенком как в условиях кризиса, так и в процессе ежедневных или периодических контактов, если это необходимо. Школьные психологи в США владеют разными методами терапии и психологических вмешательств, позволяющими ребенку справится с фрустрацией.

Если говорить о специальном тестировании, мы обычно не просим школьных психологов тестировать учащихся на наличие у них симптомов депрессии, чаще просим их помочь

воценке когнитивных или академических проблем и связанных с усвоением школьных навыков, скрининге симптомов психотических расстройств и расстройств личности.

При диагностике депрессии чаще всего мы используем диагноз расстройства настроения неспецифического происхождения. Это объясняется тем, что наряду с чувством грусти и вины, суицидальных мыслей дети и подростки часто проявляют признаки раздражения, возбуждения, оппозиционного поведения и импульсивной агрессии. Однако при дальнейшем обследовании такой диагноз часто меняется на таковой рекуррентного депрессивного расстройства разной степени тяжести.

–Расскажите о симптомах депрессий у детей разного возраста.

–Проявления депрессий у детей и взрослых различные. Стадии развития ребенка и симптомы детских депрессий очень разнообразны и зависят от возраста.

У детей грудного и ясельного возраста, соответствующих орально-сенсорной и мышечноанальной фазам развития, психосоциальные проблемы возникают вокруг категорий «доверия – недоверия» и «независимости – неуверенности», соответственно симптомы депрессии

вясельном возрасте отражают навыки и выражают конфликты этих стадий развития.

Такие дети обычно страдают от проблем, связанных с нарушениями пищевого поведения – плохого аппетита, частых срыгиваний, рвот, аллергий, диспепсий, запоров, кишечных колик. У них могут наблюдаться задержки роста и развития неорганической природы (failure to thrive).

Дети ясельного возраста, страдающие депрессиями, не проявляют живого интереса к игре и игрушкам, их эмоциональные реакции на раздражители обычно неяркие, торпидные, хотя, конечно, бывают случаи с яркими, но дисфункциональными формами эмоционального реагирования. Такие дети могут реагировать на внешние раздражители длительным плачем, нытьем или истериками. Они еще не могут выражать свои

69

НЕЙРОNEWS©

эмоции вербально, поэтому при диагностике важно различать здоровые реакции протеста в ситуации фрустрации, в большей степени связанные с темпераментом ребенка,

иочевидно дисфункциональное поведение.

Удетей ясельного возраста могут наблюдаться апатия, эмоциональная обособленность от лиц, обеспечивающих уход и заботу, или, наоборот, такие дети могут демонстрировать повышенную привязанность, постоянно ныть, проситься на руки, требовать постоянного внимания взрослых. Они нередко выглядят беззащитными и беспомощными, боятся оставаться одни, всюду следуют за родителями или воспитателями, нередко страдают от нарушений сна и аппетита. Длительно текущая депрессия в этом возрасте может привести к задержке формирования психических навыков или даже к их регрессу, дошкольники и даже некоторые дети в ясельном возрасте могут выражать суицидальные мысли.

Дети школьного возраста находятся на стадии развития, для которой основными конфликтами являются темы «инициативы – вины» и «умения – чувства неполноценности» по Эриксону, соответственно дети с депрессиями будут страдать от низкой самооценки, чувства вины, будут демонстрировать агрессивное поведение и реакции протеста.

В этом возрасте часто становятся заметными коморбидные симптомы тревоги. Одним из частых проявлений коморбидной тревоги при депрессиях является тревога, связанная с сепарацией – дети не хотят идти в школу, даже на короткое время расставаться с родителями или испытывают очевидный дистресс, покидая привычную домашнюю обстановку.

Важными симптомами депрессии в подростковом возрасте являются ангедония, чрезмерное переживание чувства вины и самоуничижения, дети могут высказывать при опросе суицидальные мысли, предъявлять жалобы на труднообъяснимые соматические симптомы, такие как головные боли, головокружения, боли в животе, мышечная усталость, повышенная утомляемость, затрудненное дыхание, бессонница, тошнота, потеря аппетита. Подростковые депрессии характеризуются большой частотой суицидальных мыслей, а также количеством завершенных суицидов как среди мальчиков, так и среди девочек.

Проявления депрессии в подростковом возрасте и у взрослых схожи и соответствуют диагностическим критериям DSM-IV.

Подростки находятся на стадии развития с центральным конфликтом между «идентичностью» и «диффузией ролей», соответственно депрессивные проявления отражают трудности в отношениях со сверстниками и родителями, проблемы, связанные с контролем, дисфункциональностью в семье и школе, подчиняемостью. Дети предъявляют жалобы на чувство безнадежности и беспомощности, одиночество, непонимание, отверженность референтной группой, некоторые из них страдают от мучительного чувства неполноценности, переживают свое отличие от сверстников.

В подростковом возрасте часто наблюдаются реакции протеста, оппозиционное или даже делинквентное поведение, вспышки гнева и повышенная чувствительность к критике. Эти формы поведения нельзя рассматривать как симптомы подростковой депрессии, но их высокая ассоциация с тяжелым депрессивным расстройством доказана.

Иногда тревожные и депрессивные подростки начинают экспериментировать с наркотическими веществами, причем в их использовании они чаще всего ищут расслабление, возможность забыть конфликты и страдания, приобрести чувство принадлежности к коллективу, идентификации с группой ровесников, а не достижения эйфорического эффекта.