5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

Диагностические критерии МКБ-10 не в полном объеме учитывают потребности реальной клинической практики. Кроме гиперактивного расстройства с умственной отсталостью и стереотипными формами поведения (РСА с симптомами РДВГ – F84.4) вполне обоснованно выделение РДВГ с симптомами аутизма. Если когнитивная недостаточность у таких детей отсутствует или по тяжести не превышает уровень легкой умственной отсталости, диагностика F84.4 в рамках МКБ-10 невозможна. Такие дети могут проявлять высокую аффинность к терапии метилфенидатом и практически не нуждаются в специальных формах поведенческой терапии. После начала медикаментозного лечения диагностические критерии РСА у многих детей перестают определяться, что вызывает обоснованные сомнения в правильности диагностики синдрома Каннера (F84.0). В рамках диагностической системы МКБ-10 такое расстройство должно быть переквалифицировано в гиперкинетическое, например, в F90.8.

Следует также отметить, что РСА и РДВГ имеют разные траектории клинической динамики, прогностические показатели и аффинность к терапии психостимуляторами. С 70-х годов прошлого века считается доказанным тот факт, что терапия метилфенидатом при РСА с симптомами РДВГ менее эффективна, чем при РДВГ [23]. Чрезмерные ожидания от терапии метилфенидатом у детей с РСА могут препятствовать своевременному и адекватному использованию поведенческих интервенций в программах раннего вмешательства.

Реальная клиническая практика нуждается в разработке новых диагностических критериев для разграничения и квалификации степени перекрытия клинических проявлений РДВГ и РСА.

У 25-30% больных РДВГ с наиболее тяжелыми нарушениями адаптивного поведения наблюдаются легкие проявления РСА [24-29]. При популяционных исследованиях установлено накопление отдельных симптомов РСА и РДВГ у лиц с ограниченными возможностями социальной адаптации [30]. По меньшей мере, у половины детей с РСА выявляют умеренно выраженные или выраженные симптомы РДВГ. Согласно опубликованным в 2006 г. результатам исследования Люка Лекавалье (Университет Квебека, Монреаль, Канада), более половины детей и подростков с РСА имели умеренные и тяжелые симптомы невнимательности, гиперактивность и импульсивность [31]. Крупномасштабное исследование в Великобритании подтвердило, что у детей с РСА гиперактивность и импульсивность были более тяжелыми и встречались значительно чаще, чем в общей популяции [32].

Исследования последних лет детей-близнецов позволили получить ответ о степени перекрытия клинических проявлений РСА и РДВГ. Анжелика Рональд и соавт. из Центра социальной генетики и психиатрии развития Лондонского института психиатрии (Великобритания) оценивали распространенность симптомов обоих расстройств в популяциях Англии и Уэльса и степень перекрытия симптомов РСА при РДВГ и РДВГ при РСА [33]. Была рандомизирована 6771 семья с близнецами в возрасте 8 лет

иполучены данные об общих генетических влияниях на симптомы РДВГ и РСА. Аналогичные данные представили Анжела Рейерсен и соавт. (кафедра психиатрии

Университета Вашингтона, Сент-Луис, США) [34]. Исследователям удалось подтвердить связь между симптомами РСА и РДВГ и дать оценку влиянию генотипических и средовых факторов на эту ассоциацию. В исследовании участвовали 674 пары австралийских близнецов молодого возраста. В двухмерной модели коэффициент генетических корреляций R (G) между клиническим фенотипом РСА и РДВГ составил 0,72, фенотипических – менее 0,5.

191

НЕЙРОNEWS©

Еще одна теоретическая проблема заключается в необходимости разграничения расстройств развития речи, двигательных функций, навыков опрятности, связанных с органическим дизонтогенезом, и нарушений нейроразвития. В первом случае можно трактовать эти расстройства как коморбидные с РДВГ, во втором – как проявления единого патологического процесса (нарушения развития мозга).

Неоднократно предпринимались попытки описать и разграничить симптомы нарушения развития, характерные для детей с РСА и РДВГ в раннем детском возрасте.

Изучение анамнестических данных детей с РСА и РДВГ позволило отнести к числу предикторов РСА: нарушения социальной реципрокности, слабое взаимодействие со сверстниками, отсутствие символической игры, моторные тики, поведенческие и тре- вожно-фобические нарушения. В качестве предикторов РДВГ выделяли громкий плач в первые месяцы жизни, двигательную расторможенность в возрасте 7-12 месяцев, безрассудное поведение [35].

Наибольшие сложности вызывает квалификация признаков парциального нарушения развития, которые обычно квалифицируются в рамках представлений об органическом дизонтогенезе, и минимальной мозговой дисфункции. В одном из популяционных исследований сравнивали представленность в популяции задержек развития (ползания, ходьбы, речи) и нарушений формирования навыков опрятности (энуреза, энкопреза) [36]. У детей с РДВГ все проблемы, связанные с развитием (кроме задержки развития ходьбы), отмечали более чем в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Задержки развития речи наблюдали у 8,8%, энкопрез – у 10%, энурез – у 7,4% детей с РДВГ при уровне распространенности этих проблем в популяции менее 4%.

В канадском эпидемиологическом исследовании (Онтарио, 1989) установлено, что расстройства развития двигательных функций, экспрессивной речи и речевой артикуляции встречаются у детей с РДВГ в 3-5 раз чаще, чем у обычных [37]. По данным Эрика Тэйлора (1991), в Великобритании при эпидемиологических исследованиях расстройства речи наблюдали не более чем у 2% детей [38]. В выборках пациентов с РДВГ задержки речевого развития диагностировали у 8-9% детей, с РДВГ-К – у 30%. Те или иные перинатальные нарушения устанавливали у 20% детей общей популяции, у 30% – с РДВГ, у 50% – с РДВГ-К. Из результатов факторного анализа следует, что вероятность расстройства речи у ребенка в большей степени коррелирует с позитивной диагностикой РДВГ и тяжестью этого расстройства, чем с наличием перинатальной патологии в анамнезе. Тяжесть РДВГ (вероятность диагностики РДВГ-К, а не РДВГ-Н и/или РДВГ-Г/И), напротив, обнаруживает высокую корреляционную взаимосвязь с наличием в анамнезе перинатальной патологии.

РДВГ и тревожные расстройства

Можно предположить, что тревожные расстройства (ТР) и РДВГ характеризуются настолько несхожими клиническими проявлениями, что их дифференциальная диагностика не должна вызывать существенных проблем. Если отличительным признаком подростка с РДВГ является то, что он действует, не думая, то подросток с тревожным расстройством думает слишком много. Казалось бы, наличие одного из этих заболеваний «защищает» ребенка от другого. То есть, вполне убедителен тезис о низком уровне коморбидности между РДВГ и ТР. К сожалению, это не так. Исследования последних лет продемонстрировали, что до 25% детей с РДВГ страдают ТР, у 25% детей с ТР

НЕЙРОNEWS©

выявляют диагностические критерии РДВГ [39, 40]. При РДВГ у взрослых коморбидное ТР встречается в 15% случаев [41].

Опубликованная Американской психиатрической ассоциацией классификация DSM-IV выделяет 12 расстройств, образующих спектр ТР:

•тревожное расстройство, связанное с сепарацией (СТР);

•паническое расстройство (с агорафобией и без);

•агорафобия без панического расстройства;

•социальная фобия (СФ);

•специфические (предметные) фобии;

•посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);

•реакция на острый стресс;

•генерализованное тревожное расстройство (ГТР);

•тревожное расстройство, связанное с общемедицинским заболеванием;

•тревожное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ;

•обсессивно-компульсивное расстройство;

•тревожное расстройство без специфических указаний.

Наиболее высоким уровнем коморбидности с РДВГ характеризуются ГТР, СТР, СФ и ПТСР [42]. ГТР при РДВГ встречается значительно чаще, чем в общей популяции: 25 и 2,9-4,6% соответственно. В течение жизни ГТР предположительно болеют более 52% взрослых с РДВГ, для общей популяции этот показатель не превышает 5%. Примерно в 10 раз чаще, чем в популяции, у детей с РДВГ диагностируют СТР; в общей популяции СТР, соответствующее в МКБ-10 категории тревожного расстройства в связи с боязнью разлуки в детском возрасте, обнаруживают у 2,4% детей. РДВГ, по-видимому, декомпенсирует проблемы, связанные с сепарацией, физиологичные для определенной фазы развития ребенка.

Около 13% населения испытывают социальную тревогу на каком-то этапе своей жизни. После депрессивного расстройства и токсикомании социальное тревожное расстройство (социальная фобия) является третьим наиболее распространенным психическим расстройством в США. Риск заболеть СФ в течение жизни имеют не менее 18% лиц с РДВГ [42].

Вопросы коморбидности РДВГ и ПТСР изучены хуже. Тем не менее, доказано, что РДВГ может повышать уязвимость к стрессу [43].

Удетей с РДВГ уровень тревожности выше, чем в общей популяции. Детей с РДВГ

иТР часто направляют на лечение в более позднем возрасте, чем при наличии РДВГ без коморбидных расстройств. Некоторые исследователи предполагают, что это связано с тем, что симптомы тревоги могут ингибировать импульсивность и гиперактивность, ассоциированные с поведенческими нарушениями, – триггером для направления ребенка к детскому психиатру. Диагностика у ребенка с РДВГ ГТР или СФ считается фактором, снижающим риск развития оппозиционно-демонстративного или кондуктивного расстройств поведения. Дети с РДВГ и коморбидным ТР демонстрировали более тяжелые нарушения адаптивного поведения, но не обнаруживали значимых различий в академической успеваемости [44, 45].

В 2009 г. в журнале «Европейская детская и подростковая психиатрия» опубликованы результаты специального Гарвардского исследовательского проекта, продемонстрировавшего ингибирующее влияние РДВГ на течение ТР у детей [46]. В исследовании были рандомизированы: с ТР без коморбидного РДВГ – 253 ребенка, с РДВГ

193

НЕЙРОNEWS©

без ТР − 511 детей, соответствовавших диагностическим критериям, таким как РДВГ и ТР – 704. Клиническое состояние детей оценивали при помощи полуструктурированного интервью K-SADS-E и специальных инструментов для оценки тревожной и гиперкинетической симптоматики. Установлено, что тяжесть ТР, клинический вариант расстройства, возраст их манифестации не коррелировали с наличием РДВГ. В то же время при ТР наблюдались более грубые нарушения школьной адаптации, чем при ТР с коморбидным РДВГ.

Наличие у детей с РДВГ коморбидного тревожного расстройства может влиять на их чувствительность к медикаментозному лечению. Делались предположения, что при коморбидной тревоге дети с РДВГ плохо реагируют на терапию метилфенидатом, а также по поводу возможного усиления при таком лечении тревоги, тикозной и депрессивной симптоматики.

ВУкраине метилфенидат применяли у 2 детей в возрасте от 11 до 13 лет, имевших РДВГ с коморбидным ГТР. Дети находились под наблюдением в процессе титрации дозы метилфенидата, назначенной немецким доктором. В обоих случаях имели место усиление плаксивости, кратковременные эпизоды раздражительности, ажитированное поведение через 2-4 часа после приема психостимулятора. После достижения эффективной дозы и перевода пациента на прием пролонгированной формы метилфенидата (концерты) описанная выше симптоматика редуцировалась.

Результаты нескольких контролируемых исследований подтвердили, что коморбидное ТР не является основанием для отказа от лечения РДВГ психостимуляторами.

Водном испытании установлено отсутствие различий в ответе на метилфенидат у детей с РДВГ и коморбидной тревогой и с РДВГ без тревоги [47]. В другом исследовании доказано, что терапия метилфенидатом РДВГ с коморбидным ТР приводит к редукции импульсивности, гиперактивности, невнимательности и тревожно-фобической симптоматики [48]. Добавление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) к такой терапии признано эффективным.

Согласно требованиям к программно-целевому обслуживанию детей с гиперкинетическим расстройством, терапию РДВГ с коморбидным ТР рекомендуется начинать

скогнитивно-поведенческой терапии [19]. При недостаточной эффективности психотерапии назначают СИОЗС. При невозможности проведения когнитивно-поведенче- ской терапии лечение также рекомендовано начинать с данных препаратов. При сохранении нарушений адаптивного поведения после стабилизации дозы СИОЗС независимо от степени редукции тревожно-фобической симптоматики к терапии рекомендовано добавлять метилфенидат.

Литература

1.Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей

//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – С-Пб: 1993. – № 3. – С. 74-90.

2.Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю. Синдром дефицита внимания/гиперактивности. Часть 1 // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – № 3. – С. 39-42.

3.Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 7 (211). – С. 20-22.

4.Даценко И.Б. Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции // Международный медицинский журнал. – 2007. – Т. 13, № 1. – С. 28-35.

НЕЙРОNEWS©

5.Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. – М.: 1995. – С. 8-11.

6.Loe I.M., Feldman H.M. Academic and educational outcomes of children with ADHD // Ambulatory Pediatrics. – 2007. – V. 7. – № 1. – P. 82-90.

7.Smucker W.D., Hedayat M. Evaluation and treatment of ADHD // American Family Physician. – 2001. – V. 64. – № 5. – P. 817-829.

8.Patterson G.R., DeGarmo D.S., Knutson N. Hyperactive and antisocial behaviors: Comorbid or two points in the same process // Development and Psychopathology. – 2000. – № 12. – P. 91-106.

9.Loeber R., Green S.M., Lahey B.B. et al. Developmental sequences in the age of onset of disruptive child behaviors // Child and Family Stydies. – 1992. – № 1. – P. 21-41.

10.Hinshaw S.P., Lahey B.B., Hart E.L. Issues of taxonomy and comorbidity in the development of conduct disorder // Development and Psychopathology. – 1993. – № 5. – P. 31-49.

11.Gadow K.D., Sprafkin J. Child Symptom Inventory 4: Screening and Norms Manual. – Stony Brook, NY: Checkmate Plus, 2002.

12.Achenbach T.M. The child behaviour profile: I. Boys aged 6-11 // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1978. – V. 46. – P. 478-488.

13.Carter A.S., Grigorenko E.L., Pauls D.L. A Russian adaptation of the Child Behavior Checklist: psychometric properties and associations with child and maternal affective symptomatology and family function // J Abnorm Child Psychol. – 1995. – V. 23. – № 6. – P. 661-684.

14.Wolraich M.L. Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale (VADPRS) / Cambridge MA, American Academy of Pediatrics and The National Initiative for Children’s Healthcare Quality, 2003.

15.Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. National Clinical Practice Guideline Number 72. National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. – The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2009. – 662p.

16.Taylor E., Dоpfner M., Sergeant J. et al. European clinic guidelines for hyperkinetic disorder – first upgrade // European Child and Adolescent Psychiatry. – 2004. – V. 13. – Suppl. 1. – P. 7-30.

17.Pliszka S., Bernet W., Bukstein O. et al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2007. – V. 46. – № 7. – P. 892-921.

18.Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/ hyperactivity disorder. American Academy of Pediatrics // Pediatrics. – 2000. – V. 105. – № 5. – P. 1158-1170.

19.Марценковський І.А., Підкоритов В.С., Казакова С.Е. та ін. Програмно-цільове обслуговування дітей та підлітків із гіперкінетичним розладом / Методичні рекомендації. – Київ, 2009.

20.Biederman J., Newcorn J., & Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders // American Journal of Psychiatry. – 1991. – V. 148. – № 5. – P. 564-577.

21.Rommelse N.N., Altink M.E., Fliers E.A. et al. Oosterlaan Journal of Comorbid problems in ADHD: degree of association, shared endophenotypes, and formation of distinct subtypes. Implications for a future DSM // J Abnorm Child Psychol. – 2009. – V. 37 – № 6. – P. 793-804.

22.Kanner L. Child Psychiatry. – Springfield, IL: C.C. Thomas Publishing Co., 1935. – 527 p.

23.Campbell M., Cohen I. Treatment of infantile autism // Comprehensive Therapy. – 1978. – V. 4. – P. 33-37.

24.Diagnosis of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Technical Review 3 / Green M., Wong M., Atkins D. et al. – Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1999.

25.Luteijn E.F., Serra M., Jackson S. et al. How unspecified are disorders of children with a pervasive developmental disorder not otherwise specified? A study of social problems in children with PDD-NOS and ADHD // Eur Child Adolesc Psychiatry. – 2000. – V. 9, № 3. – P. 168-179.

26.Goldstein S., Schwebach A.J. The comorbidity of Pervasive Developmental Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: results of a retrospective chart review // J Autism Dev Disord. – 2004. – V. 34, № 3. – P. 329-339.

195

НЕЙРОNEWS©

27.Marco R., Miranda A., Mulligan A. et al. Delay and reward choice in ADHD: an experimental test of the role of delay aversion // Neuropsychology. – 2009. – V. 23, № 3. – P. 367-380.

28.Nijmeijer J.S., Minderaa R.B., Buitelaar J.K. et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and social dysfunctioning // Clin Psychol Rev. – 2008. – V. 28, № 4. – P. 692-708.

29.Santosh P.J., Mijovic A. Social impairment in Hyperkinetic Disorder - relationship to psychopathology and environmental stressors // Eur Child Adolesc Psychiatry. – 2004. – V. 13. –

№3 – P. 141-150.

30.Reiersen A., Constantino J., Volk H. et al. Autistic traits in a population-based ADHD twin sample // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2007. – V. 48, № 5. – P. 464-472.

31.Lecavalier L. Behavioural and emotional problems in young people with pervasive developmental disorders // Journal of Autism and Developmental Disorders. – 2006. – V. 36. – P. 1101-1114.

32.Fombonne E., Simmons H., Ford T. et al. Prevalence of pervasive developmental disorders in the British nationwide survey of child mental health // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2001. – V. 40. – P. 820-827.

33.Ronald A., Simonoff E., Kuntsi J. et al. Evidence for overlapping genetic influences on Autistic and ADHD behaviours in a community twin sample // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2008. – V. 49. – P. 535-542.

34.Reiersen A.M., Constantino J.N., Grimmer M. et al. Evidence for shared genetic influences on self-reported ADHD and autistic symptoms in young adult Australian twins // Twin Res Hum Genet. – 2008. – V. 11. – № 6. – P. 579-585.

35.Roeyers H., Keymeulen H., Buysse A. Differentiating ADHD from pervasive developmental disorder not otherwise specified // Journal of Learning Disabilities. – 1998. – V. 31. – P. 565-571.

36.Hartsough C.S., Lambert N.M. Medical factors in hyperactive and normal children: prenatal, developmental, and health history findings // Am J Orthopsychiatry. – 1985. – V. 55, № 2. – P. 190-201.

37.Szatmari P., Offord D.R., Boyle M.H. Ontario Child Health Study: prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity // J Child Psychol Psychiatry. – 1989. – V. 30, № 2. – P. 219-230.

38.Taylor E., Sandberg S., Thorley G. et al. The Epidemiology of Childhood Hyperactivity. – Oxford: Oxford University Press, 1991.

39.ADHD comorbidities: handbook for ADHD complications in children and adults / edited by Thomas E. Brown. – Washington: American Psychiatric Publishing, 2009. – 456 p.

40.Gillberg C., Gillberg I.C., Rasmussin P. et al. Co-existing disorders in ADHD—implications for diagnosis and intervention // Eur Child Adolesc Psychiatry. – 2004. – V. 13. – P. 80-92.

41.Jacob C.P., Romanos J., Dempfle A. et al. Comorbidity of adult attention-deficit/hyperactivity disorder with focus on personality traits and related disorders in a tertiary referral center // Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscience – 2007. – V. 257. – P. 309-317.

42.Brown T.E. ADHD Comorbidities: Handbook for ADHD Complications in Children and Adults. – Washington, DC: American Psychiatric Press, 2009.

43.Adler L.A., Kunz M., Chua H.C. et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients with posttraumatic stress disorder (PTSD): is ADHD a vulnerability factor? // Journal of Attention Disorder. – 2004. – V. 8, № 1. – P. 11-16.

44.Pliszka S.R. Comorbidity of attention-deficit hyperactivity disorder and overanxious disorder // Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry. – 1992. – V. 31. – P. 197-203.

45.Pliszka S.R. Effect of anxiety on cognition, behavior, and stimulant response in ADHD / Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry. – 1989. – V. 28. – P. 882–887.

46.Hammerness P., Geller D., Petty C., Lamb A., Bristol E., Biederman J. Does ADHD moderate the manifestation of anxiety disorders in children? // European Child & Adolescent Psychiatry. – Steinkopff, Published online: 19 June 2009.

47.Diamond I.R., Tannock R., Schachar R.J. Response to methylphenidate in children with ADHD and comorbid anxiety // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1999. – V. 38. – P. 402-409.

48.MTA Cooperative Group. Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit hyperactivity disorder // Arch Gen Psych. – 1999. – V. 56. – P. 1088-1096.

НЕЙРОNEWS©

Контрольные вопросы к разделу «Расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью» (вопросы с множественным выбором)

1. Какие утверждения относительно диагностики РДВГ с использованием диагностических критериев DSM-IV являются верными?

A.Выставляется клинический диагноз по оси I, после чего устанавливается наличие социальной дезадаптации по оси V;

B.Определяются сферы, в которых страдает адаптация ребенка, после чего оценивается соответствие расстройства диагностическим критериям по оси I;

C.Устанавливается наличие симптомов РДВГ в возрасте до 7 лет и социальной дезадаптации, связанной с этими симптомами, в различных социальных ситуациях: дома, в дошкольном учреждении, при проведении досуга;

D.Устанавливается одновременное наличие симптомов невнимательности, импульсивности и гиперактивности, в большей степени влияющих на просоциальное поведение, чем на поведение дома.

2. У Катерины, которая хорошо училась в младших классах, в 5 классе снизилась академическая успеваемость. Родители девочки жалуются на ее неорганизованность, необязательность, плохую память. В семейном анамнезе – гиперактивность, задержка речевого развития у отца девочки. В личном анамнезе девочки наличие нарушений активности и внимания родители отрицают. Наличие какого психического расстройства наиболее вероятно предположить у ребенка?

A.Биполярного расстройства;

B.Легкой умственной отсталости;

C.Легкого когнитивного расстройства;

D.Рекуррентной депрессии;

E.Расстройства с дефицитом внимания/гиперактивностью;

F.Расстройства школьных навыков;

G.Деменции;

H.Начальных проявлений дезинтегративного расстройства детского возраста.

3. Какая терапия является первоочередной при легких и среднетяжелых формах РДВГ у детей дошкольного возраста? Что может быть рекомендовано при неэффективности первой линии терапии?

A.Обучение родителей повышению эффективности управления поведением детей;

B.Терапия психостимуляторами;

C.Игровая терапия;

D.Тренинг социальных навыков;

E.Когнитивно-поведенческая терапия;

F.Когнитивный тренинг (тренинг исполнительных функций);

G.Назначение маленьких доз атипичных антипсихотиков (рисперидона, арипипразола);

197

НЕЙРОNEWS©

H.Альфа-агонисты;

I.Комбинация психостимуляторов и α-агонистов.

4.Какая терапия является первоочередной при легких и среднетяжелых формах РДВГ у детей младшего и среднего школьного возраста? Что может быть рекомендовано при неэффективности первой линии терапии?

A.Обучение родителей эффективным психосоциальным вмешательствам;

B.Обучение учителей эффективным психосоциальным вмешательствам;

C.Терапия психостимуляторами;

D.Игровая терапия;

E.Тренинг социальных навыков;

F.Когнитивно-поведенческая терапия;

G.Когнитивный тренинг (тренинг исполнительных функций);

H.Назначение маленьких доз атипичных антипсихотиков (рисперидона, арипипразола);

I.Альфа-агонисты;

J.Сочетание психостимуляторов с психосоциальной терапией;

K.Сочетание психостимуляторов с α-агонистами;

L.Сочетание психостимуляторов с маленькими дозами атипичных антипсихотиков;

M.Сочетание психостимуляторов с α-агонистами или маленькими дозами атипичных нейролептиков и психосоциальной терапией.

5.Какая терапия является первоочередной при легких и среднетяжелых формах РДВГ у подростков? Что может быть рекомендовано при неэффективности первой линии терапии?

A.Обучение родителей эффективным психосоциальным вмешательствам;

B.Обучение учителей эффективным психосоциальным вмешательствам;

C.Терапия психостимуляторами;

D.Игровая терапия;

E.Тренинг социальных навыков;

F.Когнитивно-поведенческая терапия;

G.Когнитивный тренинг (тренинг исполнительных функций);

H.Назначение маленьких доз атипичных антипсихотиков (рисперидона, арипипразола);

I.Альфа-агонисты;

J.Дофаминергические антидепрессанты (велбутрин);

K.Антидепрессанты с двойным (дофамин- и норадренергическим) механизмом действия;

L.Сочетание терапии психостимуляторами с обучением учителей;

M.Сочетание терапии антидепрессантами с обучением учителей;

N.Сочетание терапии психостимуляторами с обучением учителей и тренингом социальных навыков;

O.Сочетание психостимуляторов с α-агонистами или маленькими дозами атипичных антипсихотиков с обучением учителей и тренингом социальных навыков;

НЕЙРОNEWS©

P.Сочетание терапии дофаминергическими антидепрессантами или антидепрессантами с двойным (дофамин- и норадренергическим) механизмом действия с обучением учителей и тренингом социальных навыков.

6. Насколько обоснованным является применение семейной и когнитивно-поведен- ческой терапии у детей с РДВГ? Выберите корректные утверждения.

A.Семейная терапия применяется преимущественно у подростков, когнитивно-пове- денческая терапия – у детей дошкольного и младшего школьного возраста (родительский поведенческий менеджмент);

B.Когнитивно-поведенческая терапия показана детям с РДВГ старше 11 лет без когнитивной недостаточности как дополнительный метод лечения наряду с терапией психостимуляторами и обучением учителей принципам поведенческого менеджмента;

C.Семейная терапия может быть полезной в дополнение к медикаментозной и когни- тивно-поведенческой терапии, поскольку в семьях детей с РДВГ нередки конфликты и разногласия между родителями;

D.Сочетанное применение семейной и когнитивно-поведенческой терапии нецелесообразно.

7. Перечислите коморбидные психические расстройства, часто встречающиеся у детей с РДВГ?

A.Расстройство экспрессивной речи;

B.Расстройство рецептивной речи;

C.Расстройство школьных навыков;

D.Тревожные расстройства;

E.Биполярное расстройство;

F.Тикозное расстройство;

G.Расстройства поведения (оппозиционное и антисоциальное);

H.Расстройства из спектра аутизма;

I.Эпилепсии;

J.Расстройства пищевого поведения;

Ответы на вопросы

1.A, B.

2.E.

3.РДВГ (легкая тяжесть): первая линия – A, вторая линия – B; РДВГ (среднетяжелые формы): первая линия – B, вторая линия – H, I.

4.РДВГ (легкая тяжесть): первая линия – A, B, G, вторая линия – J; РДВГ (среднетяжелые формы): первая линия – J, вторая линия –M.

5.РДВГ (легкая тяжесть): первая линия – L, вторая линия – M; РДВГ (среднетяжелые формы): первая линия – N, вторая линия – O, P.

6.B, C.

7.A, D, F, G, H.

199

НЕЙРОNEWS©

Раздел IV. РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Расстройства пищевого поведения как проблема детской психиатрии

Саша Арбой, Психиатрический центр в Сиракузах, Нью-Йорк, США

Одной из сфер моих профессиональных интересов являются расстройства пищевого поведения у детей разного возраста. Именно этой теме я хочу посвятить данную публикацию, обращенную к специалистам в области

педиатрии и детской психиатрии.

Нарушения пищевого поведения:

взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов

Не всякие нарушения питания являются психическими расстройствами. Нарушения пищевого поведения у подростков, которые не включают в себя расстройства восприятия, в частности своего тела, не рассматриваются в качестве психических заболеваний. Такие нарушения чаще всего трактуются как культуральнодетерминированные. Однако если при нарушении паттерна питания имеются нарушения восприятия внешнего вида собственного тела, мы говорим о психическом заболевании из спектра расстройств пищевого поведения.

Структура расстройств, связанных с приемом пищи, в DSM-IV включает три основных нарушения: анорексию, булимию и расстройство питания NOS (другие расстройства приема пищи). Выделяют также расстройство, связанное с поеданием несъедобного у маленьких детей (синдром Пика), которое может быть симптомом других заболеваний.

Исторически принято считать, что булимия – это расстройство, в основе которого лежит переедание, а анорексия – расстройство недостаточного питания, но в последнее время существующие представления несколько изменились. Оба нарушения, и булимия, и анорексия, могут включать в себя поведение, связанное как с перееданием, так и с насильственным избеганием приема пищи, а определяющим диагностическим критерием является потеря массы тела более чем на 15% от возрастных норм.

Расстройства поведения, включающие одновременно ограничение приема/насильственное элиминирование и переедание в DSM-IV, относятся к категории NOS. Такое пищевое нарушение в DSM-V, скорее всего, будет иметь отдельную категорию. К категории NOS в DSM-IV относятся также расстройства, которые не в полной мере соответствуют диагностическим критериям как анорексии, так и булимии.