5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

кінезо-, фізіота рефлексотерапію тощо. За наявності показань та у визначених МОЗ України лікувальних закладах проводиться нейроортопедична та нейрохірургічна корекція наслідків патології нервової системи у дітей. Соціально-педагогічна робота з дітьми та батьками є рівноцінною складовою моделі «Тандем», вона включає напрямки психологічної, логопедичної та педагогічної корекції із застосуванням методик психотерапії, кондуктивної педагогіки А. Пете, методики М. Монтессорі.

Практичне застосування моделі «Тандем-партнерство», передусім у роботі з новонародженими та з дітьми раннього віку, дійсно вплинуло на показник захворюваності на ДЦП в Україні – за останні роки захворюваність знизилась більш ніж на 30%. Згідно з даними анонімного анкетування батьків, більш ніж у 90% дітей відмічався помітний ефект від проведення реабілітації.

Слід нагадати читачам, що деякі розробки українських фахівців з нейрореабілітації стали світовим надбанням. Авторству українського вченого-практика, професора В.І. Козявкіна належить система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (СІНФР), що базується на біомеханічній полісегментарній корекції хребта і великих суглобів з використанням рефлексотерапії, мобілізуючої гімнастики, спеціальної системи масажу, механотерапії та інших лікувальних підходів. Результативність методу В.І. Козявкіна, що була продемонстрована на тисячах хворих, сприяла його визнанню не тільки в Україні, але й далеко за її межами. Нині нова технологія реабілітації активно розвивається на базі Реабілітаційного центру «Еліта» (м. Львів) та у спеціально створеній Міжнародній клініці відновного лікування (м. Трускавець), де отримують допомогу діти з усіх регіонів України, а також пацієнти з Німеччини, Австрії, Швейцарії, Франції, США та багатьох інших країн світу.

–Розкажіть про плани на майбутнє. Які завдання на шляху реалізації концепції соціальної педіатрії в Україні вважаєте пріоритетними?

–Надалі маємо надію, і впевнено йдемо у цьому напрямку, створити перший в Україні Центр соціальної педіатрії на базі дитячої лікарні м. Києва № 1 та Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України. Якщо ж братися за реалізацію концепції соціальної педіатрії в масштабах держави, то потрібно буде організувати 80-100 таких центрів, рівномірно розміщених в усіх регіонах, оскільки транспортна доступність має вирішальне значення для хронічно хворих та інвалідів. В територіальних центрах комплексної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров’я передбачається тісна співпраця між фахівцями медичного та психолого-педагогічного напрямків реабілітаційного процесу. В ідеалі має бути реалізовано індивідуальний підхід до реабілітації з урахуванням етапу дозрівання та стану розвитку функціональних систем конкретної дитини. Це дозволить більш ефективно використовувати реабілітаційні моделі, наприклад робити акцент на нейророзвиткову терапію у дітей з переважно руховими обмеженнями або на соціально-розви- ваючі підходи у дітей з переважанням когнітивних порушень. Розробка та виконання індивідуальних програм реабілітації повинні супроводжуватися динамічною оцінкою їх ефективності щодо задоволення потреб пацієнта.

Звичайно, практична реалізація засад соціальної педіатрії вимагає відповідного реформування існуючої системи роботи з дітьми-інвалідами, різні ланки якої підпорядковані різним міністерствам і відомствам. Певні кроки на шляху вирішення цієї

91

НЕЙРОNEWS©

проблеми в Україні вже зроблені. Розроблено проект Державної програми медикосоціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров`я та особливими потребами на період до 2012 р. Мета програми – удосконалення системи реабілітації дітей з вадами здоров`я, систематизація і координація зусиль міністерств, відомств (МОЗ України, Міністерства освіти і науки, Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства у справах молоді та спорту), підпорядкованих їм установ та закладів, а також громадських організацій у формуванні навколо дитини єдиного реабілітаційного простору.

На завершення слід констатувати, що завдяки ініціативі вітчизняних фахівців та багаторічній плідній співпраці з німецькими колегами соціальна педіатрія як міждисциплінарна концепція медико-соціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров`я вже зарекомендувала себе в Україні. Доказом цього є успішна робота центрів (відділень) реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України, що впродовж 15 років успішно реалізують основну ідею соціальної педіатрії щодо даного контингенту хворих. Професійний рівень провідних українських педіатрів, неврологів, психологів та інших фахівців може стати відправним пунктом для поширення соціал-педіатричного забезпечення по всій Україні. Складаються передумови створення єдиної моделі реабілітації дітей з тривалими порушеннями здоров’я та інвалідністю, починаючи з періоду новонародженості до досягнення дорослого віку, яка базується на міждисциплінарних засадах та об’єднанні зусиль фахівців різного відомчого підпорядкування.

Підготувала Ірина Сидоренко

НЕЙРОNEWS©

Оказание психиатрической помощи семейными врачами в Украине – миф или реальность?

Интервью с президентом Ассоциации психиатров Украины, исполнительным директором Украинско-американского бюро защиты прав человека Семеном Глузманом и главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «детская психиатрия», руководителем отдела медико-социальных проблем терапии Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии

и наркологии МЗ Украины Игорем Марценковским.

– Уважаемые Игорь Анатолиевич и Семен Фишелевич, от ваших коллег я узнала, что вы были в Лондоне с рабочим визитом, цель которого – получение информации

оработе семейных врачей в Великобритании. Если это так, скажите: зачем вам, психиатрам, такая информация?

С.Ф. Глузман: Да, именно такой была цель нашего визита. И странного в этом ничего нет. Украина вступила в период реформы своей системы здравоохранения. Сейчас речь идет о реформировании системы первичной медицинской помощи. Семейный врач – это не переименованный участковый терапевт и участковый педиатр. Зона его диагностической и лечебной компетенции шире, глубже. Он обязан знать и уметь лечить пациентов с психиатрической патологией в числе многого другого, чем никогда не занимались наши участковый терапевт и участковый педиатр. Английские коллеги дали нам возможность познакомиться с реалиями (я подчеркиваю – с реалиями) работы английского семейного врача в сфере оказания психиатрической помощи.

– И что же вы увидели? Что нового для себя почерпнули?

И.А. Марценковский: Важным является опыт Великобритании по организации психиатрической помощи на этапе первичной медицинской помощи. В Украине продолжается дискуссия о том, в какой степени семейный врач должен быть причастен к оказанию психиатрической помощи. Многие мои коллеги считают, что сферой компетенции врача первичной медицинской помощи является исключительно ранняя диагностика психических расстройств, в крайнем случае – лечение нетяжелых депрессий и тревожных расстройств. Семейный врач в Англии – главная фигура, оказывающая психиатрическую помощь большинству граждан. От 20 до 30% его рабочего времени уходит на оказание психиатрической помощи лицам с психическими расстройствами, в том числе детям с дефицитом внимания и гиперактивностью, расстройствами из спектра аутизма. Врач первичной медицинской помощи, вернее институт семейного врача, поскольку в его амбулатории работают и другие специалисты (медицинские сестры, психологи, социальные работники и даже врачи-специалисты), занимается диагностикой и лечением

93

НЕЙРОNEWS©

депрессий, шизофрении, биполярного и тревожных расстройств. Он не диспетчер, он – основное звено медицинской помощи. Так, 80% пациентов с депрессиями, тревожными расстройствами, детей с гиперкинетическим расстройством даже не попадают в поле зрения психиатров. Все необходимые медицинские услуги – диагностику, психотерапевтическую, психофармакологическую помощь – пациенты получают на этапе первичной медицинской помощи. Только лица с наиболее сложными для диагностики случаями коморбидных психических расстройств, острых психозов попадают в специализированные психиатрические отделения, многие из которых находятся в структуре многопрофильных больниц.

Еще один важный компонент психиатрической помощи на этапе первичной медицинской помощи – неотложная медицинская помощь. В данном случае речь идет о скорой медицинской помощи, которая обслуживает и психиатрические вызовы. Пациент с острым психическим расстройством может быть госпитализирован на срок от суток до нескольких суток. В мире существуют и специальные центры неотложной медицинской психиатрической помощи. С работой одного из таких центров я имел возможность ознакомиться в США (штат Нью-Йорк, Сиракузы). Этот центр работает в структуре первичной медицинской помощи. В нем оказывается неотложная амбулаторная кризовая психологическая и психиатрическая помощь. При необходимости проводится кратковременная добровольная или недобровольная госпитализация. Сотрудники центра решают все юридические и социальные вопросы, связанные с оказанием психиатрической помощи своим клиентам, находят для социально дезадаптированных клиентов, утративших связь с семьей, не имеющих жилья и медицинской страховки, семейного врача или место в психиатрическом отделении, куда они могут быть госпитализированы, связываются с социальными службами, находят для них место жительства или форму опеки.

Третьей важнейшей составляющей охраны психического здоровья на этапе первичной медицинской помощи является профилактика. Психообразование на микросоциальном уровне (семьи, пациенты должны знать, как протекает их расстройство, как повысить качество жизни, предотвратить обострения, зачем необходимо принимать лекарства) и макросоциальном уровне (пропаганда здорового образа жизни, создание для этого условий на уровне общин). В качестве успешного примера в Великобритании приводят факт существенного снижения расходов на менеджмент основных заболеваний в семейных амбулаториях после запрета курения в общественных местах.

– Игорь Анатолиевич, вы действительно уверены в том, что такое возможно в Украине?

И.А. Марценковский: В любом случае врачи общей практики, психиатры должны иметь четкую картину того здания, которое хочет построить власть, начавшая медицинскую реформу. Я понимаю, что сложно ожидать от семейных врачей в Украине квалифицированной психиатрической помощи, соответствующей мировому уровню доказательной медицины. Они могут допускать ошибки при диагностике, они не владеют навыками психотерапевтических вмешательств, плохо знают современные психотропные препараты. Потребуется время для внесения изменений в программы их подготовки, в том числе последипломного образования. На мой взгляд, существуют и юридические проблемы. Нынешней редакцией Закона Украины «Про психиатрическую помощь» врачам общей практики фактически запрещено ставить психиатрические диагнозы и назначать

НЕЙРОNEWS©

пациентам психотропные препараты. Это – абсурдные ограничения, не соответствующие современным принципам организации психиатрической помощи населению в цивилизованных странах мира. Трудно сказать, сколько может потребоваться времени для внесения изменений в действующую нормативно-правовую базу. Я верю, что это будет сделано быстро. Главное – иметь политическую волю к проведению реформ и поддержку этих реформ врачами.

С.Ф. Глузман: Хочу немного дополнить: никто не говорит о немедленных, революционных изменениях. Для изменений нужны годы. Легко и быстро строятся только потемкинские деревни. Необходимо начинать. Если мы, психиатры, не выработаем свои предложения, свои аргументы, кто-то другой, некомпетентный безымянный чиновник в безымянном кабинете заполнит этот пробел в проекте реформы своими некомпетентными соображениями. Бороться с глупостью всегда труднее, нежели ее предотвратить. И речь не только о семейном враче… Есть, к примеру, такой вид скорой помощи – скорая психиатрическая помощь. Просто отменить ее невозможно, эти бригады в автомобилях выполняют свои конкретные функции. А в проекте реорганизации системы о ней забыли. И это надо продумать. Необходимы дискуссия специалистов, экономические расчеты, наконец.

– Вернемся к семейным врачам. Можете ли вы рассказать об их психиатрической компетенции подробнее, действительно ли в Великобритании семейный врач регулярно, а не эпизодически занимается решением психиатрических проблем?

И.А. Марценковский: Компетенция тех семейных врачей в области психиатрии, с которыми я имел возможность общаться, очень высока. На мой взгляд, она существенно выше, чем у некоторых отечественных психиатров. Они проводят диагностику с использованием современных диагностических критериев, назначают препараты в соответствии с современными клиническими протоколами.

– Неужели в Великобритании обыкновенный семейный врач владеет знаниями в психофармакологии, психотерапии и т. д.?

И.А. Марценковский: Подготовка семейных врачей в области нейропсихофармакологии действительно очень хорошая. Психотерапевтическая помощь на первичном уровне медицинской помощи тоже оказывается. О ее организации следует рассказать отдельно. В Великобритании действует система государственного страхования. По существу, это бюджетная система здравоохранения в капиталистической стране. Для включения той или иной формы помощи в клинический протокол необходимо, чтобы была доказана ее клиническая и экономическая эффективность. Было доказано, что поведенческая терапия чрезвычайно эффективна при многих психических расстройствах, что привело к выделению значительных материальных ресурсов для ее включения в перечень услуг, доступных в амбулаториях семейных врачей. Семейные врачи не занимаются психотерапией, впрочем, как и психиатры, относительно редко непосредственно проводят психотерапевтические сессии. В амбулатории семейного врача психотерапевтические вмешательства обычно проводят психологи и социальные работники. Уровень подготовки этого персонала в области психотерапии различный. Семейный врач делает все необходимое, чтобы он стал выше. С этой целью он может непосредственно проводить супервизии во время психотерапевтических сессий.

95

НЕЙРОNEWS©

– Извините, но я вернусь к первому своему вопросу. Вы – психиатры, и не являетесь специалистами в сфере общественного здравоохранения. Почему в Лондон поехали именно вы?

С.Ф. Глузман: Совершенно правильный вопрос. С нами должны были лететь Валерия Никитична Лехан, идеолог нашей реформы, и юрист, работающий в группе реформы при Минздраве, Наталья Васильевна Коваль. К сожалению, в силу технических причин они остались в Украине, хотя им оплатили авиабилеты и гостиничные номера. Очень жаль, что так все сложилось. Но их по-прежнему ждут в Лондоне, Имперском медицинском колледже, и в системе, где работают семейные врачи. Надеюсь, этот очень важный для нас всех рабочий визит вскоре состоится.

– Игорь Анатолиевич, расскажите, пожалуйста, об особенностях работы английского семейного врача в сфере детской психиатрии. Кстати, не боитесь ли вы, что ваши коллеги – украинские детские психиатры, лишатся куска хлеба, если в их зону компетенции вступят семейные врачи?

И.А. Марценковский: Я не думаю, что детские психиатры останутся без работы. Правильнее предположить, что они смогут сосредоточить свои силы на оказании высокоспециализированной психиатрической помощи детям. Детские психиатры также должны взять на себя заботу по профессиональной подготовке и организации эффективной деятельности огромного количества семейных врачей, психологов, специальных педагогов, социальных работников в области охраны психического здоровья детей. Детская психиатрия — элитная медицинская специальность. Для подготовки грамотного детского психиатра требуется много времени и ресурсов. Правда, заработная плата у работника элитной специальности далеко не элитная. Непозволительно использовать специалистов такого уровня для оказания медицинской помощи, которая может быть оказана на этапе первичной медицинской помощи, непозволительно платить им нищенскую заработную плату.

Врезультате лучшие специалисты уходят из профессии, покидают страну.

–Но ведь наши украинские реалии плохо подготовлены к таким изменениям. Специалистов – добротных специалистов – необходимо добротно готовить. Увы, у нас серьезная проблема с хорошими квалифицированными преподавателями. Да и с хорошими учебниками. Таких семейных врачей необходимо готовить здесь, а не в Лондоне. Что же делать?

С.Ф. Глузман: Очень важный вопрос. Это – кричащая проблема. И не только в подготовке врачей. Относительно недавно я подал президенту Украины свою рабочую записку о состоянии медицинского образования, буду писать и кричать еще и еще. Да, кричать. В Украине вполне достаточно умных, квалифицированных специалистов, они должны сменить тех, кто по своим знаниям не вправе учить молодежь. Это компетенция Министерства здравоохранения. А требовать эффективную работу Министерства – в компетенции президента.

– Позвольте задать такой острый вопрос: вы узнали много полезного. Полезного для страны в первую очередь. По-видимому, вы будете готовить рабочую записку. Кому вы передадите свой текст? Вообще, нужны ли кому-либо, кроме вас, эти новые знания?

НЕЙРОNEWS©

С.Ф. Глузман: Да, нужны. Всем нам, украинским гражданам, украинским налогоплательщикам. Можете не сомневаться, что эту будущую Рабочую записку я положу на стол Виктору Федоровичу Януковичу. Я ведь член его гуманитарного общественного совета. Также передам эту записку Ирине Михайловне Акимовой, отвечающей за проведение реформ в стране. Подчеркиваю: не пошлю почтой, а передам. И, разумеется, министру здравоохранения, а также украинским масс-медиа, потому что я очень хорошо знаю реалии моей страны и традиции обращения чиновников с поступившими на их стол бумагами. Все это слишком серьезно, важно. Наш президент – не эксперт в вопросах общественного здравоохранения, но он проявил политическую волю, начав реформу медицинской системы в стране, за это ему честь и слава. Не он должен заниматься непосредственной подготовкой реформы. Для этого в самой системе существуют ответственные специалисты. А президент и широкая общественность будут осуществлять контроль за динамикой реформы. Для этого и президенту, и обществу необходима информация. Честная и точная.

Но я понимаю и принимаю горечь вашего вопроса. По-видимому, вы хотели спросить, верю ли я в то, что реформа действительно состоится и будет успешной.

Я знаю, что многие врачи к реформированию отрасли относятся негативно. Очень многие. Причин несколько: непонимание сути реформ, страх оказаться не у дел (то есть без работы), грубая ложь начальства, сообщающего ложь о сути реформ, и т. п. Знаете, когда двадцать лет назад группа психиатров во главе с доктором Юрием Юдиным готовила Закон о психиатрической помощи, там были революционные для Украины изменения. Я опасался, что и врачи, и пациенты, и суды (закон вводил судебный контроль в нашу работу) категорически откажутся работать по-новому. Да, были отдельные элементы сопротивления, но достаточно быстро люди привыкли к нововведениям. Так могло бы быть и сейчас с внедрением новых моделей в медицине в целом… Но, боюсь, так не будет. По многим причинам.

– Семен Фишелевич, и какие же это причины?

С.Ф. Глузман: Не скажу. Сейчас и здесь – не скажу.

Подготовила Наталья Мягкова

97

НЕЙРОNEWS©

Контрольные вопросы к разделу «Вопросы организации охраны психического здоровья и реформирования системы психиатрической помощи детям (вопросы с множественным выбором)

1. Укажите цели реформирования психиатрической помощи детям в контексте программы реформирования системы здравоохранения в Украине.

A.Деинститутуализация психиатрической помощи детям;

B.Дестигматизация психиатрической помощи детям;

C.Перенос акцента с биологически ориентированной на психосоциально ориентированную психиатрическую помощь;

D.Обеспечение детей с расстройствами психики и поведения высококачественной первичной медико-санитарной помощью;

E.Изменение порядка оказания психиатрической помощи детям с выделением неотложной, первичной (медико-санитарной), вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) помощи;

F.Все перечисленное выше.

2. Укажите направления реформирования психиатрической помощи детям в странах Европы, соответствующие Хельсинской декларации (Хельсинки, Финляндия, 12-15 января 2005 г.) и Европейскому плану действий.

A.Оказание психиатрической помощи детям в максимально, насколько это возможно, дестигматизированных условиях;

B.Оказание психиатрической помощи детям на уровне общин;

C.Интеграция психиатрической помощи детям с первичной медицинской помощью;

D.Отделение психиатрической помощи детям от психиатрической помощи взрослым, открытие психиатрических отделений в многопрофильных детских больницах;

E.Интеграция психиатрической помощи детям с системой специального образования, развитие системы специальных учебных заведений для детей с психическими расстройствами;

F.Создание служб охраны психического здоровья, адаптированных к потребностям детей и молодежи, работающих в тесном сотрудничестве с семьями, школами, центрами дневного ухода;

G.Исключение дискриминации при оказании детям с психическими расстройствами общемедицинской помощи, образовательных и социальных услуг, улучшение доступа этим детям к обычным лечебным, учебным учреждениям и социальным программам по месту жительства;

H.Все перечисленное выше.

3. Что в настоящее время принято подразумевать под деинституализацией психиатрической помощи?

НЕЙРОNEWS©

A.Закрытие психиатрических больниц, замена их общежитиями для лиц с психическими расстройствами, в которых не работают специалисты в области психического здоровья и оказывается только социальная поддержка;

B.Закрытие психиатрических больниц, отказ от недобровольного оказания психиатрической помощи и биологической терапии, создание альтернативных психосоциальных реабилитационных программ с участием специалистов в области охраны психического здоровья;

C.Оказание психиатрической помощи в максимально дестигматизированных условиях, минимизация сроков госпитализации, развитие альтернативных амбулаторных форм организации помощи с переносом акцента с биологической терапии на психосоциальные формы помощи, социальную реинтеграцию и социальную инклюзию;

D.Закрытие психиатрических больниц, отказ от недобровольного оказания психиатрической помощи;

4. Каковы границы компетенции семейного врача в Великобритании и США при оказании психиатрической помощи детям?

A.Семейный врач не имеет права заниматься диагностикой и лечением психических расстройств у детей. Заподозрив у ребенка психическое расстройство, он должен направить его на консультацию (обследование) к психиатру;

B.К сфере компетенции семейного врача относится оказание неотложной психиатрической помощи, психиатрической помощи при амбулаторных психических расстройствах у детей (депрессиях, тревожных, тикозных расстройствах, нарушениях активности и внимания);

C.Диагностика и лечение психических расстройств у детей относятся к сфере компетенции не семейного врача, а педиатра, детского невролога и детского психиатра;

D.Семейный врач оказывает первичную психиатрическую помощь детям с психическими расстройствами. При необходимости к работе в амбулатории семейного врача могут привлекаться специалисты в области психического здоровья. Семейный врач определяет потребность в специализированной и высокоспециализированной психиатрической помощи у ребенка.

5. Выберите определения, наиболее точно характеризующие следующие понятия: первичная профилактика в сфере охраны психического здоровья; вторичная профилактика в сфере охраны психического здоровья; универсальные профилактические программы для детей; селективные профилактические программы для детей; профилактические программы в сфере охраны психического здоровья, проводимые по показаниям.

A.Направлена на предотвращение развития осложнений и рецидивов расстройств психики и поведения у детей, улучшение их психосоциального функционирования и социальной адаптации;

B.Направлена на поддержание психического благополучия, сохранение психического здоровья, предотвращение появления расстройств психики и поведения;

99

НЕЙРОNEWS©

C.Охватывают часть популяции с повышенным риском возникновения определенного расстройства, обеспечивают рациональное использование ресурсов, что позволяет избежать ненужных расходов в тех случаях, когда такая профилактика нецелесообразна;

D.Адресованы ко всей популяции, обеспечивают потенциальную возможность сделать вмешательства общепринятыми, добиться инклюзии пользователей программ

встереотипы общественного поведения и за счет этого избежать стигматизации;

E.Адресованы тем детям, у которых наблюдаются начальные проявления того или иного расстройства психики или поведения, предлагают целенаправленную помощь

втех случаях, когда это необходимо, но требуют много времени на проведение предварительных скрининговых процедур.

Ответы на вопросы

1.D, E.

2.A, B, C, F, G.

3.C.

4.D.

5.Первичная профилактика в сфере охраны психического здоровья – B; вторичная профилактика в сфере охраны психического здоровья – А; универсальные профилактические программы для детей – D; селективные профилактические программы для детей – C; целенаправленные профилактические программы – F.